外科感染要點(diǎn)

1、外科感染要點(diǎn) 感染：是由病原體入侵、滯留與繁殖引起的炎癥反應(yīng)。病原體包括：病毒、細(xì)菌、真菌與寄生蟲等。 外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。（一）按病菌種類和病變性質(zhì)歸類 1、非特異性感染：亦稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染力大多數(shù)?？捎蓡我徊【鷮?dǎo)致感染，也可由幾種病菌共同致病形成混合感染。病變通常先有急生炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿。 2、特異性感染：特異性感染在致病菌、病程演變及治療處置等方面與一般感染不同，常由某一病菌引起較為獨(dú)特的病變。分 類（二）按病程區(qū)分 1、急性感染以急性感染為主，病程在3周以內(nèi) 2、慢性感染病程超過2個(gè)月或更久 3、亞急性感染介

2、于急、慢性之間 按病原體來源及入侵時(shí)間 1、原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染. 2、繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病菌感染。 3、外源性感染：病源體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。 4、內(nèi)源性感染：原存體內(nèi)的病原體經(jīng)空腔臟器造成的感染。(三)按發(fā)生的條件歸類1、條件性（機(jī)會(huì)性）感染2、二重感染（菌群交替癥）3、醫(yī)院內(nèi)感染按發(fā)生的條件歸類（一）局部情況 1、皮膚粘膜的病變或缺損 2、留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管不當(dāng)為病菌侵入開放了通道。 3、管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。 4、異物與壞死組織的存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能。 5、局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不

3、能到達(dá)病原體入侵部位，組織缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能，還有助于細(xì)菌的生長。人體易感因素（二）全身抗感染能力的降低 1、嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或休克。 2、糖尿病、尿毒癥、肝硬化等慢性疾病，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，貧血、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等。 3、使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素，放、化療使免疫功能顯著下降。 4、高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群。 5、先天性或獲得性免疫缺陷（艾滋?。?（三）條件性感染 在人體局部或（和）全身抗感染能力降低的條件下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染為條件性或機(jī)會(huì)性感染。 在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被

4、抑制，但耐藥菌株金葡菌、難辨梭菌或白念珠菌大量繁殖致使病情加重，稱二重感染或菌群交替癥。 非特異性感染的病理變化是致病菌入侵在局部引起急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥的特征性表現(xiàn)。部分炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和病菌毒素等還可進(jìn)入血流，引起全身反應(yīng)。病變的演變與結(jié)局取決于病原菌的毒性、機(jī)體的抵抗力、感染的部位以及治療措施是否得當(dāng)。 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥炎癥的轉(zhuǎn)歸 1、結(jié)核病的局部病變：由于致病因素是磷脂、糖脂、結(jié)核菌等不激發(fā)急性炎癥而形成比較獨(dú)特的侵潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死等。結(jié)核菌素可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)。部分病變液化后形成無局部疼痛、發(fā)熱表現(xiàn)的冷膿腫；當(dāng)有化

5、膿性感染病菌混合感染時(shí)，則可呈一般性膿腫的表現(xiàn)。 2、破傷風(fēng)和氣性壞疽都呈急性過程，但兩者病變完全不同。破傷風(fēng)桿菌的致病因素主要是痙攣毒素，引起肌強(qiáng)直痙攣。此病菌不造成明顯的局部炎癥，甚至不影響傷口愈合。氣性壞疽的產(chǎn)氣莢膜桿菌則釋放多種毒素，可使血細(xì)胞、肌細(xì)胞等迅速崩解，組織水腫、并有氣泡，病變迅速擴(kuò)展，全身中毒嚴(yán)重。特異性感染：此類感染的病菌各有特別的致病作用 3、外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時(shí)，常為二重感染，真菌侵及粘膜和深部組織。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍或空洞。嚴(yán)重時(shí)病變分布較廣，并有全身性反應(yīng)。臨 床 常 見 疾 病一、淺部化膿性感染疾病定義病原菌臨床表現(xiàn)治療措施轉(zhuǎn)診

6、指征癤單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，俗稱“疔瘡”。膿栓形成是其感染的一個(gè)特征好發(fā)生頸項(xiàng)、頭面、背部與皮脂腺豐富處金葡菌初期局部以毛囊孔為中心，皮膚有紅、腫、痛小硬結(jié)，數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化，腫痛范圍擴(kuò)大、觸之有波動(dòng)，中心部出現(xiàn)黃白色膿栓；繼而膿栓脫落，膿液流出，炎癥漸消退、愈合早期促進(jìn)炎癥消退，碘伏涂擦，酒精濕敷、熱敷或敷用魚石脂軟膏化膿期早期排膿，出現(xiàn)膿點(diǎn)時(shí)可取出膿栓，癰鄰近的多個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成俗稱“疽”多發(fā)于皮膚較厚的項(xiàng)部（對(duì)口疔）和肩部（搭背）金葡菌初期小片皮膚硬腫、色暗紅，其中可有數(shù)個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn),開始疼痛較輕,但有畏寒、發(fā)熱、食欲不

7、振和全身不適。隨后皮膚硬結(jié)范圍增大、水腫、引流區(qū)淋巴結(jié)腫大、中心可破潰出膿，壞死脫落、瘡口呈蜂窩狀。很難自行愈合。延誤治療病變繼續(xù)擴(kuò)大加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)感染初期碘伏、酒精消毒、濕敷（50%MgSO4）或魚石脂軟膏、金黃散等敷貼。同時(shí)應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)，表現(xiàn)紫褐色或破潰流膿時(shí)，及時(shí)切開引流。在靜脈麻醉下作“+”或字切口，超出病變緣皮膚，清除化膿壞死組織，油紗填塞，定期換藥診斷明確應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院二、軟組織急性感染急性蜂窩織炎 1、定義：指疏松結(jié)締組織的急性感染。可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌肉間隙或是深部蜂窩組織。 2、病原菌：主要為乙型溶血性鏈球菌，金黃色葡萄菌和大腸桿菌。 3、診斷： 全身

8、癥狀：全身不適、惡寒高熱，嚴(yán)重時(shí)體溫增高明顯或過低，甚至有意識(shí)改變。 局部表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅，彌漫性侵潤腫脹、疼痛，相鄰淋巴結(jié)腫大。 金黃色葡萄球菌引起：病情發(fā)展緩慢，全身癥狀較輕，局部癥狀較局限，易形成膿腫。厭氧菌感染：病情重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯，局部很快出現(xiàn)皮下、肌肉、筋膜組織廣泛壞死，同時(shí)產(chǎn)生皮下積氣出現(xiàn)捻發(fā)感，分泌物有惡臭味。 4、治療措施 全身應(yīng)用抗生素，一般先用青霉素、苯唑西林（新青），疑有厭氧菌感，加用甲硝唑，根據(jù)臨床治療效果或菌培養(yǎng)與藥敏報(bào)告調(diào)整用藥。 局部處理：早期消毒、酒精濕敷、膿腫形成應(yīng)早期切開引流。對(duì)口底及頜下急性蜂窩織炎，應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管。對(duì)產(chǎn)

9、氣皮下蜂窩織炎、傷口應(yīng)以3%過氧化氫溶液沖洗、濕敷過程，并采取隔離治療措施。 5、轉(zhuǎn)診指征：局部癥狀加重，全身出現(xiàn)感染中毒癥狀時(shí)。三、淋巴系統(tǒng)急性感染疾病病原菌定義診斷治療措施轉(zhuǎn)診指征丹毒乙型鏈球菌皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的急性感染好發(fā)于小腿和面部常見有皮膚或粘膜的某種病損。 病變蔓延快，全身反應(yīng)劇，少有化膿，易復(fù)發(fā)全身不適、惡寒、高熱、頭痛、相鄰淋巴結(jié)腫大、壓痛。皮膚癥狀紅疹、微隆起，色鮮紅、中間稍淡，邊界較清楚。局部燒灼樣疼痛，病變擴(kuò)展時(shí)，中央變棕黃。有的表皮出現(xiàn)水泡全身應(yīng)用抗生素、青霉素局部50%MgSO4濕熱敷臥床休息、抬高患肢局部、全身癥狀消失后，繼續(xù)用藥35天，以防復(fù)發(fā)治療原發(fā)病灶診斷確定應(yīng)

10、轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院疾病病原菌定義診斷治療措施轉(zhuǎn)診指征急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎乙型鏈球菌金葡萄病菌從皮膚粘膜破損處或其它感染病灶侵入淋巴流，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的炎癥。淺筋膜上下分為淺、深兩層淋巴管。淺部淋巴結(jié)炎好發(fā)于頸部、腋窩、腹股溝皮下淺層急性淋巴管炎在表皮下可見紅色線條，中醫(yī)稱紅絲疔。病變部位有觸痛，擴(kuò)展時(shí)紅線向近心端延伸。深層不出現(xiàn)紅線，但有條形觸痛區(qū)。全身反應(yīng)：發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲減退、全身不適。淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大，有疼痛和觸痛，加重時(shí)出現(xiàn)腫塊，明顯紅腫、痛，可發(fā)展為膿腫，全身發(fā)熱乏力，不適感急性淋巴管炎著重治療原發(fā)感染。發(fā)現(xiàn)有紅線條時(shí)，可用呋喃西林等濕溫敷；若紅線延伸較快，可在皮膚消毒后

11、用較粗的針頭號(hào)，在紅線的幾個(gè)點(diǎn)垂直刺入皮下，再以抗菌藥液濕敷。急性淋巴結(jié)炎早期積極治療原發(fā)感染。膿腫形成時(shí)在抗感染同時(shí)切開引流。四、手部急性化膿法感染疾病病原菌定義診斷處理急性甲溝炎金葡萄甲溝及周圍組織的感染。常因微小創(chuàng)傷引起常先發(fā)生在一側(cè)甲溝皮下，出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)展則疼痛加劇紅腫區(qū)內(nèi)有波動(dòng)感，出現(xiàn)白色膿點(diǎn)，但不破潰出膿。炎癥可蔓延至甲根或擴(kuò)展到另一例。感染向深層蔓延可形成膿性指頭炎早期酒精浸浴，金黃散糊濕敷膿腫形成、切開引流甲下積膿、拔甲引流膿性指頭炎金葡萄手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染甲溝炎加重或指頭、手指末節(jié)皮膚受傷后均可引起初始輕度腫脹、針刺樣痛，繼而腫脹加重，出現(xiàn)劇烈跳痛并有畏寒發(fā)熱

12、，全身不適。更加重時(shí)，神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，指頭疼痛反而減輕，皮色由紅變白，組織趨壞死，可引起末節(jié)指骨骨髓炎早期酒精浸浴，金黃散糊濕敷化膿后切開引流引口在側(cè)方，必要時(shí)做對(duì)口引流不可做魚口形引流，以免瘢痕形成影響感覺疾病病原菌定義診斷處理化膿性腱鞘炎金葡萄手指內(nèi)的屈指肌腱由于致病菌的侵入而發(fā)生急性化膿性感染手指的中、近節(jié)疼痛、腫脹，皮膚張力明顯增大，指關(guān)節(jié)輕度彎曲，不能伸直，肌腱壓痛明顯，全身不適，腋下淋巴結(jié)腫大全身應(yīng)用抗生素，首選青霉素初期金黃散外敷，口服銀翹散和黃連解毒湯膿腫形成、切開引流化膿性滑囊炎金葡萄手掌尺側(cè)或橈側(cè)滑囊受致病菌的侵入發(fā)生的化膿性感染橈側(cè)以拇指腫脹、半屈曲位，不

13、能伸直、外展，拇指中節(jié)和大魚際有觸痛，尺側(cè)則以小指腫脹，小指、無名指半屈曲位，小指、手小魚際有觸痛，炎癥加重時(shí)出現(xiàn)腕部腫脹和壓痛。全身不適惡寒發(fā)熱，腋窩淋巴結(jié)腫大同化膿性腱鞘炎相關(guān)知識(shí)：手的五個(gè)屈指肌腱，各被同名的腱鞘所包繞，拇指與小指的腱鞘分別與橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊溝通，因此拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊，兩滑液囊在腕部有時(shí)經(jīng)一小孔相溝通，感染可能相互傳播。示、中、無名指的腱鞘不與滑液囊相通，感染常在各自的腱鞘內(nèi)，但可擴(kuò)散到手掌深部間隙。疾病病原菌定義診斷處理掌中間隙感染金葡萄由腱鞘炎感染蔓延或直接刺傷而引發(fā)。掌腱膜與第三掌骨相連的纖維結(jié)構(gòu)將此間隙分隔成橈側(cè)的魚際間隙與尺側(cè)的掌中間隙

14、示指腱鞘炎蔓延魚際間隙感染中指無名指腱鞘炎蔓延掌中間隙感染可見掌心隆起，正常凹陷消失，皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯，手背部水腫明顯，中指、無名指半屈曲位，被動(dòng)伸指劇烈疼痛掌心凹仍存在，大魚際和拇指指蹼處腫脹、壓痛、示指半屈，拇指外展略屈，活動(dòng)受限，不能對(duì)掌，均可有發(fā)熱、頭痛、脈快白細(xì)胞增高，肘內(nèi)及腋窩淋巴結(jié)腫大、觸痛。全身應(yīng)用抗生素，局部理療，中藥銀翹散，黃連解毒湯，膿腫形成，切開引流魚際間隙感染（一）概述 目前國際通用的感染用詞是膿毒癥和菌血癥。 膿毒癥：是指因感染引起的全身炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變者。 菌血癥：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者（伴明顯的感染癥狀）。五、全身感染

15、 全身感染不僅限于病原菌，還因其產(chǎn)物，如內(nèi)毒素、外毒素和它們的介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體的損害。在感染過程中，細(xì)菌繁殖和裂解游離、釋放毒素、毒素除其本身的毒性外，能刺激機(jī)體產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白介素1、6、8等，以及氧自由基、一氧化氮等等，這些炎癥介質(zhì)適量時(shí)可起防御作用，過量時(shí)就可造成組織損害。感染如得不到控制，可因炎癥介質(zhì)失控，并相互介導(dǎo)，發(fā)生級(jí)聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致因感染所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），臟器受損和功能障礙，嚴(yán)重者致感染休克，多器官功能不全綜合癥（MODS）。 導(dǎo)致全身外科感染的原因是致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。它常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染

16、，如大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等。但還有一些潛在的感染途徑值得注意。 1、靜脈導(dǎo)管感染：尤其是中心靜脈置管 2、腸源性感染：腸道是人體最大的“儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素”庫。健康狀況下，腸粘膜有嚴(yán)密的屏障功能。在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感染。 3、原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒癥，長期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗癌藥的病人患化膿感染易導(dǎo)致全身性感染。（二）診斷 膿毒癥的主要表現(xiàn)為： 1、驟起寒戰(zhàn)、繼以高熱，可達(dá)40410C或低溫，起病急、病情重，發(fā)展迅速； 2、頭痛、頭暈，惡

17、心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩燥、譫妄和昏迷； 3、心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難； 4、肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般可達(dá)（20-30）10g/L以上，或降低，核左移，幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒； 2、有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡，肝、腎受損征象； 3、寒戰(zhàn)發(fā)熱前抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，如病情發(fā)展感染未能控制，可出現(xiàn)膿毒性休克及急劇發(fā)展為器官功能不全乃至衰竭。 革蘭氏陽性球菌膿毒癥：主要致病菌為金黃色葡萄球菌。發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱，很少有寒戰(zhàn)，顏面潮紅，四肢干燥

18、溫暖，神志譫妄或昏迷，有時(shí)出現(xiàn)皮疹、腹瀉或嘔吐。感染經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫和心肌炎表現(xiàn)，血壓下降緩慢，出現(xiàn)感染性休克較遲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、中性增高、核左移。 革蘭氏陰性桿菌膿毒癥：主要致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、擬桿菌和綠膿桿菌等。發(fā)病急驟，突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出現(xiàn)間歇熱，病情發(fā)展出現(xiàn)體溫不升，四肢厥冷、指端末梢、口唇發(fā)紺等末梢循環(huán)障礙，出現(xiàn)少尿或無尿，血壓急劇下降，較早出現(xiàn)感染中毒性休克且持續(xù)時(shí)間較長，血白細(xì)胞數(shù)減少。即具有低血壓、低體溫和低白細(xì)胞計(jì)數(shù)的“三低”特征。 真菌性膿毒癥：主要致病菌有白念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌等。發(fā)病突然而急劇，寒戰(zhàn)、高熱，呈持續(xù)性高熱，全身情況迅速惡化，中毒癥狀明顯，神志淡漠、嗜睡及昏迷。早期出現(xiàn)感染中毒性休克，難以糾正。同時(shí)出現(xiàn)消化道出血及周身皮膚粘膜出血點(diǎn)。血白細(xì)胞呈類白血病樣反應(yīng)，可高達(dá)25109/L。真菌感染屬條件性感染： 1、持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素。 2、基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素等。 3、長期留置靜脈導(dǎo)管。 一般培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)，常繼發(fā)細(xì)菌感染之后或混合感染，臨床不易區(qū)別，容易漏診、誤診。（三）治療 應(yīng)