慢性心力衰竭教學(xué)查房

1、慢性心力衰竭教學(xué)查房慢性心力衰竭教學(xué)查房第1頁教學(xué)目標經(jīng)過此次教學(xué)查房，掌握西醫(yī)“慢性心力衰竭” 診療、治療；掌握中醫(yī)“心衰病”病因病機、診療、治療。慢性心力衰竭教學(xué)查房第2頁西醫(yī)慢性心力衰竭定義：指因為任何心臟結(jié)構(gòu)或功效異常造成心室充盈或射血功效受損所致一組復(fù)雜臨床綜合征。慢性心力衰竭教學(xué)查房第3頁診療1、臨床評定詳細病史采集及體格檢驗可提供心衰原發(fā)病病因線索。心衰接診時要評定患者運動耐量，液體潴留容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體重，估測頸靜脈壓，了解有沒有水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，以及端坐呼吸等。慢性心力衰竭教學(xué)查房第4頁診療2、臨床檢驗2.1、超聲：測定病人左室EF分數(shù)，心臟結(jié)構(gòu)運動情況。2.

2、2、心電圖：提供既往心梗、心律失常、左室肥厚、心肌受損等表現(xiàn)。2.3、試驗室檢驗：心肌酶、BNP改變情況2.4、胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫等情況。2.5、6分鐘步行試驗：用于評定患者運動耐受情況。150m重度心衰，150-450中度心衰，450輕度心衰。慢性心力衰竭教學(xué)查房第5頁診療3、液體潴留及嚴重程度評定對于應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分主要。短時間內(nèi)體重增加是液體儲留可靠指標。其它征象包含頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及浮腫，以下肢和骼部水腫、胸腔積液和腹水。慢性心力衰竭教學(xué)查房第6頁嚴重程度：紐約心臟協(xié)會NYHA分級表示：級為日?；顒訜o心衰癥狀

3、，級為日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），級為低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀，級為在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 慢性心力衰竭教學(xué)查房第7頁治療1、內(nèi)科藥品1.1、ACEI：被證實降低心衰患者病死率第一類藥品，作為心衰治療首要藥品。適應(yīng)證:全部LVEF值下降心衰患者，都必須且終生使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。階段A,即心衰高發(fā)危險人群應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI預(yù)防心衰。 禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)，如喉頭水腫、無尿性腎功效衰竭或妊娠女性，應(yīng)禁忌使用。有以下情況者須慎用:雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌配 265. 2 ,mol/L(3 mg/dL)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓90 mmHg，

4、左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病)等。慢性心力衰竭教學(xué)查房第8頁治療1.2、受體阻斷劑：長久使用改進心功效、提升左心射血分數(shù)、延遲或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF值下降無癥狀心衰患者，不論有沒有MI，均應(yīng)用p受體阻滯劑，有利于預(yù)防發(fā)生心衰。心動過緩解房室阻滯如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)II度房室阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。1.3、ARA：醛固酮藥品慢性心力衰竭教學(xué)查房第9頁治療1.4、利尿劑：1.5、地高辛：經(jīng)過抑制衰竭心肌細胞膜Na十一K十一ATP酶，提升細胞內(nèi)Ca 2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用，適用上述方法無效伴快速心室率房顫病人。監(jiān)測血

5、藥濃度、已使用后不宜輕易停頓。用量：0.125-0.25mg/d。1.6、血管擴張劑：硝酸酯類藥品慢性心力衰竭教學(xué)查房第10頁最近更新1、心臟再同時化治療/心臟再同時化治療并植入心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)適應(yīng)證范圍不停擴充.版NICE指南更新認為，（1）對于射血分數(shù)保留心力衰竭患者通常應(yīng)服用低至中劑量袢利尿劑（如80 mg/d呋塞米）。假如心力衰竭患者對這種治療沒有效果，則需要深入教授提議。（2）對于射血分數(shù)降低心力衰竭患者，應(yīng)防止使用維拉帕米、地爾硫 和短效二氫吡啶類藥品。（3）對于胺碘酮使用需要與?？漆t(yī)生協(xié)商后再決定，而且使用6個月后需要復(fù)查肝功效和甲狀腺功效，了解其不良反應(yīng)，方便決定是

6、否繼續(xù)使用胺碘酮。（4）對于心力衰竭伴心房顫動患者，需采取抗凝治療，并注意腎功效和肝功效受損反抗凝治療影響。（4）對于竇性心律失?；颊?，應(yīng)考慮對有血栓栓塞、左心室室壁瘤或心內(nèi)血栓病史者進行抗凝治療。慢性心力衰竭教學(xué)查房第11頁中醫(yī)心衰病病因病機:本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛。標實以血瘀為主，常兼痰、飲等，每因外感、勞累等加重 。本虛是心衰基礎(chǔ)要素，決定了心衰發(fā)展趨勢; 標實是心衰變動原因，影響著心衰病情改變，本虛和標實消長決定了心衰發(fā)展演變。慢性心力衰竭教學(xué)查房第12頁分期依據(jù)疾病發(fā)展，疾病輕重緩急分類。1、階段A：以治療原發(fā)病為主，預(yù)防心衰，屬于未病先防。2、階段B：

7、原發(fā)疾病遷延不愈，心臟結(jié)構(gòu)或功效受損，出現(xiàn)以心氣虛為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、氣短等。3、階段C、D：心臟深入受損，由氣虛-陽虛-氣陰兩虛。慢性心力衰竭教學(xué)查房第13頁C階段-辯證分型一、氣虛血瘀二、氣陰兩虛血瘀三、陽氣虧虛血瘀慢性心力衰竭教學(xué)查房第14頁氣虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)次癥:倦怠懶言，活動易勞累;自汗;語聲低微;面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質(zhì)紫暗 (或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉細或虛無力)慢性心力衰竭教學(xué)查房第15頁治療中醫(yī)治法: 益氣活血，或兼以化痰利水)代表方劑: 保元湯合血府逐瘀湯加減或桂枝甘草湯氣虛甚者，黃芪加量或加黨參、白術(shù)等; 血瘀甚者加丹參、三七、地龍等; 兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等; 兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉、車前子 (草)、大腹皮、五加皮等)慢性心力衰竭教學(xué)查房第16頁氣陰兩虛血瘀主癥: 氣短、喘息、乏力、心悸)次癥:口渴/咽干;自汗/盜汗;手足心熱;面色/口唇紫暗)舌脈: 舌質(zhì)暗紅或紫暗 (或有瘀斑/瘀點或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體瘦，少苔，或無苔，或剝苔，或有裂紋，脈細數(shù)無力或結(jié)代慢性心力衰竭教學(xué)查房第17頁治療中醫(yī)治法: 益氣養(yǎng)陰活血，或兼以化痰利水)代表方劑: 生脈散合血府逐瘀湯加減慢性心力衰竭教學(xué)查房第18