2023年醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

1、 PAGE 2023年元月-2月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問題：血庫輸血者閆四那么，男，骨科，0021845，2023年2月6日申請輸“B型紅懸 2U，血袋條形碼0060814006619，交叉配血已做，取血護士武瑞芳，但無具體出庫時間。申請單無科主任審批簽字；臨床醫(yī)師，護士對臨床用血平安標準及相關制度不詳，血庫人員質(zhì)控意識淡?。宦樽砜坡樽砜漆t(yī)護人員對麻醉高風險意識淡薄，相關制度的學習和認識缺乏，質(zhì)量與平安管理改進不及時；麻醉科相關記錄本未建立。產(chǎn)房產(chǎn)房內(nèi)消毒不徹底；醫(yī)療垃圾和生活垃圾未分類；產(chǎn)房急救藥品未及時補充。內(nèi)、外、急診科三級醫(yī)師查房制度未落實；局部病

2、歷首頁填寫不全，無危重病例討論記錄；歸檔病歷陳金虎、王有良缺次日病程記錄；留觀病歷記錄簡單，特別是體格檢查內(nèi)容；二、整改意見：血庫必須追蹤調(diào)查輸血不良反響，建立血袋回收記錄，7天后銷毀記錄。臨床醫(yī)護人員及血庫管理人員必須按輸血操作流程進行操作。嚴格落實三級醫(yī)師查房制度等核心制度。醫(yī)療垃圾和生活垃圾必須分類存放，標識清楚，及時轉(zhuǎn)運。急救藥品使用后及時補充。以上其他存在的問題各科室質(zhì)量控制小組近期內(nèi)進行整改，并將整改后的意見上報醫(yī)務科。2023年3月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問題急診科3月13日中午2：18-35值班醫(yī)師斷檔遭投訴；交接班記錄不完善；急救演練時對突

3、發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程不熟悉；對心肺復初級生命支持的操作根本技能水平還低；急救箱內(nèi)藥品未及時補充。血庫1、三月份共輸血20人次，其中婦產(chǎn)科4人次，內(nèi)科1人次；骨科2人次；心內(nèi)科12人次；急診科1人次。均未記錄取血時間，2、婦產(chǎn)科2份申請單無科主任簽字，3月21日受血者郝改大血袋條形碼0060814014454，無取血人簽名。內(nèi)、外科核心制度落實不到位；上級醫(yī)師查房無病情分析、無補充治療意見；病程記錄過于簡單，呈流水帳，無詳實內(nèi)容；未能客觀反響患者病情變化；病人臨時外出無請假條或勸告知情同意書面材料。抗生素使用不合理，無正當理由使用新農(nóng)合、醫(yī)保目錄外藥品和昂貴藥。藥劑科藥品不良反響跟蹤調(diào)查無記錄

4、，不及時，工作不主動；抗菌藥物合理應用把關不嚴；無新藥、藥訊的發(fā)布記錄。二、整改意見：臨床科室對核心制度加強落實，科主任負責加強這一方面的工作。加強輸血質(zhì)量控制。3、臨床各科要標準合理使用抗生素，醫(yī)務科、藥劑科加強監(jiān)管、考核。4、藥劑科加大藥品不良反響跟蹤調(diào)查，積極主開工作。及時發(fā)布新藥目錄、藥訊。5、制定病人臨時外出管理制度并落實。6、以上存在的其他的問題各科室及時自行整改。2023年4月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問題血庫1、輸血申請“四單空項較多，填寫不完善。2、無輸血反響登記本，跟蹤調(diào)查表。產(chǎn)房各種登記本內(nèi)容缺失，運行不良，產(chǎn)房交接班混亂，無記錄，導致各

5、種資料收集不全，甚至喪失等嚴重違章現(xiàn)象；無產(chǎn)前記錄和產(chǎn)后訪視記錄；無嚴格指針亂用催產(chǎn)素；待產(chǎn)、產(chǎn)時、產(chǎn)后未按操作流程進行操作。新生兒病房新生兒暖箱經(jīng)常出現(xiàn)故障，無專人管理及維護，無新生兒暖箱運行記錄；新生兒護理質(zhì)量較差；未嚴格執(zhí)行新生兒呼氧指征。內(nèi)、外科抗生素臨床應用無審批表指三代頭胞類藥物等；心衰患者未嚴格執(zhí)行限制液體量的規(guī)定；治療中存在著用藥不合理的規(guī)定；病歷中存在著的共性問題：首次病程中鑒別診斷錯誤；現(xiàn)病史書寫質(zhì)量較差；病程記錄簡單，未能真實反映患者病情變化過程。麻醉科圍手術期管理不標準；各種記錄本運行不良；知情告知落實不得力。二、整改意見：1、臨床診療嚴格按各專業(yè)臨床技術操作標準和臨床

6、診療指南進行。2、嚴格落實醫(yī)療平安十六項核心制度。3、對以上存在的問題各科室制定詳細的整改措施進行整改，并將整改結(jié)果上報醫(yī)務科。2023年5月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問題血庫本月臨床輸血19人次，運行良好；無臨床用血培訓授課記錄；各種記錄較上月明顯改進。急診科急診存在急診不急的現(xiàn)象；急診無培訓及授課記錄；交接班記錄不詳。藥劑科藥品擺放不合理；新農(nóng)全、醫(yī)保用藥目錄中的藥品品種不全，無法保證常用藥品齊全；藥品不良反響追蹤信息不靈敏；抗生素合理應用指導意見無麻醉科患者及家屬麻醉前知情同意，包托風險，優(yōu)點及其他可能的選擇等談話內(nèi)容不詳；未建立術后、慢性疼痛、癌痛患者

7、的鎮(zhèn)痛治療管理標準與程序；個別病例無麻前病情評估與麻醉后訪視記錄，在病歷中未表達出來內(nèi)、外科外科圍手術期管理不標準；病歷中現(xiàn)病史過于精簡；病程記錄不客觀。新生兒病房無新生兒誤吸應急預案及處理流程；新生兒病房護士對靜脈穿刺不熟練；二、整改意見：1、各科室將本月查出的問題制定整改措施，進行整改。2、加強學習醫(yī)療核心制度、“三基三嚴學習。2023年6月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問題產(chǎn)房產(chǎn)房使用后消毒不嚴格；產(chǎn)房管理制度不健全，有陪侍人出入；醫(yī)護人員產(chǎn)房產(chǎn)婦待產(chǎn)至產(chǎn)后的操作流程不標準。外科0022640病歷病程記錄中無科主任查房記錄，0022705病歷特殊檢查同意書無

8、醫(yī)生簽名，無患者與代表方的簽字；異常輔助檢查無分析處理意見；現(xiàn)病史描述不清，語句不通。十五項核心制度落實不夠；各類登記、記錄本記錄不完善內(nèi)科出院病歷排放順序不正確有2份病例體溫單喪失，化驗單未粘貼4份病歷無科內(nèi)質(zhì)控，無質(zhì)控護士填名藥劑科無藥品不良反響追蹤抽查記錄；特殊藥品管理不完善；庫房精麻藥品未置保險柜存放。.新生兒科新生兒病房護理質(zhì)不到位；消毒記錄不完善；未進行母乳喂養(yǎng)和科學育兒方面知識的宣教。二、整改意見：加強精麻藥品的管理，雙人雙柜，標識鮮明。各臨床科室標準病歷書寫，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。嚴格把好三級質(zhì)控關，努力做到不合格病歷不出科。2023年7月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的

9、工作檢查的反響一、存在問題內(nèi)、外科病歷號0025588患者“關風濕性關節(jié)炎、肺心病診斷依據(jù)缺乏；醫(yī)囑無醫(yī)師簽名；病歷號0026127現(xiàn)病史描述過于簡單；GLU3mml/L無復查結(jié)果及處理意見，臨時醫(yī)囑未簽字。病歷號0025350異常輔助檢查結(jié)果在相應的病程記錄中無記錄，醫(yī)患談話中無相應的內(nèi)容。4、病歷號0025084病程記錄中無上級醫(yī)師簽名藥劑科1、查對制度執(zhí)行不徹底2、無合理應用抗菌藥物記錄，培訓記錄，每季度無藥訊價紹新藥、藥物不良反響等3、無藥品不良反響追蹤抽查記錄；特殊藥品管理不完善；局部處方無調(diào)劑，復核人員簽字。急診ICU交接班混亂；未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應急處理措施；對監(jiān)護

10、過程中的異常參數(shù)無分析及處理記錄。輸血科：本月輸血35人次，運行良好。二、整改意見：1、臨床科室要加強對?山西省病歷書寫標準?的學習，提高病歷書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控員、科主任加強對出科病歷的質(zhì)量控制。2、醫(yī)務科、藥劑科按照處方書寫制度與標準加大培訓力度。3、急診科對醫(yī)護人員進行急救培訓的同時要加強對各種急救設備操作的培訓。2023年8-9月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響2023年9月18日下午3:15醫(yī)務科、質(zhì)控辦對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查后對于存在的問題提出以下改進措施：1、各科室需加強科室質(zhì)量管理，完善相關工作制度、方案、實施方案、總結(jié)等，并嚴格執(zhí)行，掌握崗位職

11、責等相關制度，落實各項核心制度，切實做好科室質(zhì)量管理。2、加強臨床路徑管理工作，做好每月工作統(tǒng)計、小結(jié)，及時上報，無住院臨床路徑者，須制定住院臨床路徑。 3、加強對各科室病歷書寫標準的學習，細化科室管理及醫(yī)院管理。對于新入職住院醫(yī)師進行培訓及考核。按要求優(yōu)化科室優(yōu)勢病種診療方案，加強掌握。4、各臨床及檢查科室必須嚴格執(zhí)行?臨床“危急值報告管理制度?，及時、標準登記，并做好相關診治記錄。 5、科室應及時開展疑難危、重病例討論，討論內(nèi)容應結(jié)合患者病情深入展開，且必須有中醫(yī)內(nèi)容，以提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 6、科室開展死亡病例討論，應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行

12、詳盡分析，并借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。 7、科室業(yè)務學習應緊密結(jié)合臨床實際，有重點、難點分析，有中醫(yī)內(nèi)容，以利于提高中醫(yī)藥診治能力。 醫(yī)務科 質(zhì)控辦 2023年9月18日2023年10月份醫(yī)療質(zhì)量重點部門檢查反響2023年10月28日下午3:15醫(yī)務科、質(zhì)控辦對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)檢查，對于存在的問題予以反響，并提出改進措施：一、存在問題：麻醉科麻醉平安管理記錄不完善；處方麻醉藥品數(shù)量與麻醉管理記錄反映的數(shù)量不符；術前麻醉知情談話過于簡單，有的無醫(yī)師簽名。血庫交叉配血血樣標本抽取時間未填寫；輸血知情談話記錄內(nèi)容不詳；輸血科無血袋回收銷毀記錄；輸血不良反響記錄單未保存。急診科1、11

13、月3日中午救護車未能及時出車；2、120急救 登記本信息記錄不詳細；急救箱內(nèi)急救藥品未按時補充；急救技能操作不標準，理論知識不扎實，操作流程不熟悉。藥劑科執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)少，還不能有效指導臨床開展工作；11月15日處方無復核、發(fā)藥人員簽字。藥品不良反響信息采集不靈敏；抗生素合理應用執(zhí)行不力，尤其對臨床大夫合理應用抗生素指導不夠；無藥學方面知識的培訓記錄。產(chǎn)房產(chǎn)房工作制度不健全；產(chǎn)房急救藥品無專人管理；待產(chǎn)室、產(chǎn)房、母嬰同室消毒不完善；產(chǎn)前檢查執(zhí)行不標準；無孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)兒死亡，出生缺陷報告制度；高危產(chǎn)婦分組管理和轉(zhuǎn)診制度不健全。新生兒病房護士對新生兒靜脈穿刺不熟練；新生兒暖箱運行不正常；早產(chǎn)兒，尤其

14、是低體重兒用氧時，未向患者家屬告知其危害特點；未嚴格掌握氧療指征；新生兒佩戴雙腕帶標示不清。二、改進措施：1、各科室需加強科室質(zhì)量管理，完善相關工作制度、方案、實施方案、總結(jié)等，并嚴格執(zhí)行，掌握崗位職責等相關制度，落實各項核心制度，切實做好科室質(zhì)量管理。2、加強臨床路徑管理工作，做好每月工作統(tǒng)計、小結(jié)，及時上報，無住院臨床路徑者，須制定住院臨床路徑。3、各科室應嚴格執(zhí)行?醫(yī)療平安不良事件報道制度?，要求發(fā)生平安(不良)事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面?醫(yī)療平安(不良)事件報告表?，上報至醫(yī)務科。4、各科室應加強對抗生素應用的學習，加強臨床抗生素應用的培訓。5、科室投訴及糾紛

15、應有專人負責、有記錄，并于每月5日前上報醫(yī)務科。2023年11月份醫(yī)療質(zhì)量重點部門檢查反響2023年11月15日下午3:30醫(yī)務科、質(zhì)控辦對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)檢查，對于存在的問題予以反響，并提出改進措施：一、存在問題：血庫本月無輸血記錄；無設備保養(yǎng)與檢修記錄；無血液的收回，追蹤處理及報廢記錄；無輸血科工作人員培訓，技術考核及培訓內(nèi)容等。藥劑科按醫(yī)保、新型合作醫(yī)療用藥目錄，藥房品種不齊全，未按時上報藥品方案，導致常用藥品與急救藥品中斷。藥房交接班記錄不全。有的處方無審核，藥劑師簽名。藥品存放區(qū)無分類標識。麻醉科麻醉前病情評估與麻醉后訪視執(zhí)行的比較好。患者麻醉前知情同意，包括風險，優(yōu)點及其他可能的

16、選擇等告知不詳細。中醫(yī)科：中醫(yī)科病歷書寫不標準內(nèi)外科：1、出院小結(jié)中入院時情況、診療經(jīng)過過于簡單，未表達出疾病的發(fā)病情況及診斷情況。2、危重病人床頭交接班登記本建立但運行不良。3、單病種管理無登記本，臨床路徑入徑率低，完成情況及信息上報不及時。4、圍手術期管理不標準。5、三級醫(yī)師查房制度未落實，死亡病例未及時討論。檢驗科：1、未嚴格執(zhí)行?臨床“危急值報告管理制度?。2、手衛(wèi)生標準未落實。無培訓教育資料。二、原因分析：1、醫(yī)務人員不能嚴格執(zhí)行醫(yī)院修改規(guī)章制度，認識缺乏。2、職能科室缺乏監(jiān)管、考核，培訓。3、嚴格績效考核。三、整改意見：1、加強對于中醫(yī)病歷書寫標準的學習，加強對科室管理及醫(yī)院管理。

17、對于新入職住院醫(yī)師進行培訓及考核。按要求優(yōu)化科室優(yōu)勢病種診療方案，加強掌握。2、科室應嚴格執(zhí)行?臨床“危急值報告管理制度?，及時、標準登記，并做好相關診治記錄。3、科室應及時開展疑難危、重病例討論，討論內(nèi)容應結(jié)合患者病情深入展開，且必須有主持人指導性意見。4、科室開展死亡病例討論，應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，并借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。 5、科室業(yè)務學習應緊密結(jié)合臨床實際，有重點、難點分析。6、職能部門要加強培訓、督查、考核力度。靜樂縣人民醫(yī)院督導檢查反響改進措施牽頭部門醫(yī)務科時間2023-12-15配合部門質(zhì)控辦 護理部 院感辦被檢科室骨科

18、科主任李世懷護士長呂 暉督導內(nèi)容1、抗菌藥物臨床合理使用2、手衛(wèi)生管理與實施3、臨床路徑管理、執(zhí)行4、搶救藥品、器械5、臨床核心制度的執(zhí)行情況6、?？茟鳖A案檢查情況1、抗菌藥物臨床合理使用制度未能嚴格執(zhí)行。0027933病歷 診斷外傷后頭痛頭暈 多處軟組織損傷，住院3天 體溫不高 無感染病癥，聯(lián)合使用磷霉素3.0g+洛美沙星0.4 g靜點。2、手衛(wèi)生制定執(zhí)行情況較差，未能按照“二前三后標準操作。3、搶救藥品排放不標準，不便于搶救急用，心電圖機導聯(lián)線故障。4、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不夠，病程記錄不及時，未能客觀反映患者病情變化或好轉(zhuǎn)痊愈的連續(xù)性。5、臨床路徑入徑率較低，信息上報不及時。6、出院病歷7天歸檔率小于30%。7、未制定相應的專科應急預案。 科主任科主任護士長呂 輝反響意見1、抗菌藥物臨床使用不合理、不標準，存在濫用抗生素現(xiàn)象2、臨床路徑執(zhí)行情況較差，入徑率較低3、臨床核心制度落實不到位4、手衛(wèi)生根本未