icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座

1、icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第1頁體溫監(jiān)護(hù)心電圖監(jiān)護(hù)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸功效監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測腎功效監(jiān)護(hù)肝功效監(jiān)護(hù)凝血功效監(jiān)測ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第2頁體溫監(jiān)護(hù)意義 高熱輕易損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生譫妄或昏迷；低溫造成循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。所以，體溫時急危重癥患者主要生命體征之一。體溫監(jiān)護(hù)icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第3頁測溫部位 （1）直腸溫度 （2）食管溫度 （3）鼻咽溫度 （4）耳膜溫度 （5）口腔與腋下溫度 （6）皮膚溫度與中心溫度差意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注改變。正常溫差：皮膚溫度與中心溫度之差小于2。連續(xù)監(jiān)測

2、皮膚溫度與中心溫度，是了解外周循環(huán)灌注是否改進(jìn)有價值指標(biāo)。溫度差值逐步進(jìn)行性擴(kuò)充，是病情惡化指標(biāo)之一體溫監(jiān)護(hù)icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第4頁異常體溫監(jiān)測1、體溫過高稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱高熱護(hù)理常規(guī)降溫病情觀察維持水、電解質(zhì)平衡補充營養(yǎng)和水分發(fā)燒板寒戰(zhàn)、四肢發(fā)冷患者，給予保暖，以改進(jìn)周圍循環(huán)?；A(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理2、體溫過低 體溫過低時一個危險信號，常提醒疾病嚴(yán)重程度和不良預(yù)后，應(yīng)盡快給予復(fù)溫。低溫護(hù)理常規(guī)環(huán)境溫度：室溫2224保暖辦法：蓋被、加溫輸液加強監(jiān)護(hù)病因治療體溫監(jiān)護(hù)icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第5頁一、臨床意義及時發(fā)覺和識別心律失常，判斷藥品治療效果。心肌缺血或心肌梗死，連續(xù)心電

3、監(jiān)測可及時發(fā)覺心肌缺血。監(jiān)測電解質(zhì)改變，最常見是低鉀血癥和低鈣血癥，連續(xù)心電監(jiān)測對早期發(fā)覺有主要意義。觀察起搏器功效。二、心電監(jiān)測儀種類心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動態(tài)心電圖監(jiān)測儀遙控心電圖監(jiān)測儀三、心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇1、三導(dǎo)聯(lián)法 RA（白色）右鎖骨中線下 LA（黑色）左鎖骨中線下 LL（紅色）左側(cè)肋弓處2、五導(dǎo)聯(lián)法 RA（白色）右鎖骨中線下 LA（黑色）左鎖骨中線下 LL（紅色）左側(cè)肋弓處 RL（綠色）右側(cè)肋弓處 V（棕色）心前區(qū)v1-v6任何位置心電圖監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第6頁四、心電圖正常值心電圖監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第7頁心電圖監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第8頁icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題

4、知識講座第9頁一、脈搏監(jiān)護(hù)正常值 平靜狀態(tài)下60-100次/分體溫每升高1，成人心率增加10次/分，兒童增加15 次/分護(hù)理常規(guī)：判斷脈搏有沒有異常。動態(tài)監(jiān)測脈搏改變，間接了解心臟情況。盡可能降低對異常脈搏患者刺激，防止過多搬動。保持環(huán)境平靜，煩躁者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，降低心肌耗氧量。加強觀察：脈率、節(jié)律、強弱等，觀察并統(tǒng)計藥品治療效果和不良反應(yīng)，有起搏器者應(yīng)做好對應(yīng)護(hù)理。準(zhǔn)備搶救物品和搶救儀器。做好心理護(hù)理。血流動力學(xué)監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第10頁二、血壓監(jiān)護(hù)正常值 90-140/60-90mmHg下肢比上肢高20-30mmHg有創(chuàng)較無創(chuàng)收縮壓高5-20mmHg有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥：循環(huán)功效

5、不穩(wěn)定者 各種急、危、重癥患者 需要重復(fù)抽血做動脈血氣分析時 選擇性造影、動脈插管化療時禁忌癥：穿刺部位或其附近存在感染 凝血功效障礙 患有血管疾病患者，如脈管炎等 手術(shù)操作包括同一部位 ALLEN試驗陽性者禁忌橈動脈穿刺測壓血流動力學(xué)監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第11頁有創(chuàng)動脈壓監(jiān)護(hù)常規(guī)當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針有打折或血栓堵塞。處理：打折進(jìn)行管道調(diào)整，栓塞應(yīng)先抽回血再沖洗。為預(yù)防動脈內(nèi)血栓形成，除以肝素鹽水連續(xù)沖洗測壓管道外，還應(yīng)做到以下幾點：加壓氣袋壓力300mmHg；每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，肝素鹽水快速沖洗管路；有血塊堵塞應(yīng)抽出，不可推入血管內(nèi)；病人循環(huán)穩(wěn)定后

6、盡快拔除，拔管時壓迫10分鐘，觀察無滲血，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎調(diào)試零點、測壓、取血標(biāo)本時預(yù)防空氣栓塞，每班檢驗管道連接是否緊密。預(yù)防感染 嚴(yán)格無菌操作，置管普通不超出7天預(yù)防出血、血腫遠(yuǎn)端肢體缺血監(jiān)護(hù) ALLEN試驗；動作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，防止重復(fù)穿刺；選擇適當(dāng)穿刺針；親密觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指顏色和溫度；固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。血流動力學(xué)監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第12頁中心靜脈壓測定正常值5-12cmH2O適應(yīng)癥：急性心力衰竭 大量輸液或心臟病患者輸液時 危重患者或體外循環(huán)手術(shù)時禁忌癥：穿刺或切開處局部有感染 凝血機制障礙血流動力學(xué)監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第13頁血流

7、動力學(xué)監(jiān)測CVP與補液關(guān)系CVP血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功效不全或血容量相對過多給予強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管正常低心功效不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）則提醒心功效不全。icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第14頁影響原因一、病理原因 張力性氣胸、心臟壓塞、右心及雙心衰竭、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗死、縱膈壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高

8、壓等均能使CVP偏高。 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使CVP偏低二、神經(jīng)體液原因 交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、血管升壓素、腎素、醛固酮分泌增多可使CVP偏高三、藥品原因 測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使CVP升高 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強心藥可使CVP下降 輸入高糖或脂肪乳后測壓可使CVP下降四、其它原因 零點位置不正確（高則CVP低，低則CVP高） 插管過深則偏低，過淺則偏高 IPPV和PEEP可使CVP升高2-5cmH2O 血流動力學(xué)監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第15頁呼吸：正常值：16-20次（1）頻率異常：超出24次/分為呼吸增快，低于10次為呼吸減慢（2）深淺度異常：深度呼吸（代酸）

9、，淺快呼吸（呼吸肌麻痹、肺或胸膜疾病、瀕死患 者）（3）節(jié)律異常：潮式呼吸，間斷呼吸（4）音響異常：蟬鳴樣呼吸、鼾式呼吸、呼吸困難SpO2：與氧分壓對應(yīng)關(guān)系呼吸功效監(jiān)測項目數(shù)值SpO2/%50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2/mmHg27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第16頁通氣功效監(jiān)測一、潮氣量（VT）：8-10ml/kg二、每分通氣量（V）：6-8L三、生理無效腔/潮氣量（VD/VT）：0.2-0.33四、最大呼氣流量/容積曲線（MEFV或F-V曲線）：主要

10、判斷小氣道阻塞病變，80%為小氣道功效障礙換氣功效監(jiān)測一、肺泡通氣量和血流量比（VA/Q）：0.8 增大表示血流灌注不足；減小表示通氣不足二、肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）：無吸氧 10-15mmHg 判斷氧從肺泡進(jìn)入血液難易程度呼吸功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第17頁動脈血氣分析監(jiān)測一、PH值【正常參考值】7.35 7.45或 (3545mmol/L)pH是血液內(nèi)氫離子濃度H+負(fù)對數(shù)值，反應(yīng)血液酸堿度，是觀察代償或失代償酸堿中毒主要指標(biāo)?，F(xiàn)國際單位以H+濃度表示，因習(xí)慣仍用pH表示。 7.45為失代償堿中毒 7.35為失代償酸中毒二、PO2 【正常參考值】80100mmHg 是指

11、血液中溶解氧分子所產(chǎn)生壓力PO2降低，80mmHg為輕度缺氧；60mmHg為中度缺氧；40mmHg為重度缺氧。2OmmHg以下，腦細(xì)胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停頓，生命難以維持。呼吸功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第18頁三、PaCO2【正常參考值】3545mmHgPCO2是血液中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生壓力。PCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；降低為換氣過分，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。四、AG【正常參考值】124mmol/L陰離子間隙是指血清中所測定陽離子總和與陰離子總和之差?？梢罁?jù)血清中Cl-、Na+、K+、HCO3一等離子含量計算所得。其公式為：AG（

12、NaK）-（Cl-+HCO3-），因為血清中K濃度很低，且相當(dāng)恒定，故上式可簡化為：AGNa（Cl-+HCO3-）。六、HCO3-【正常參考值】243mmol/L 是評判代謝性酸堿失衡有效指標(biāo)呼吸功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第19頁icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第20頁項目PaCO235mmHgPaCO23545mmHgPaCO245mmHgHCO3-22mmol/L呼堿+代酸代酸呼酸+代酸HCO3-2228mmol/L呼堿正常呼酸HCO3-22mmol/L呼堿+代堿代堿呼酸+代堿呼吸功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第21頁意識障礙觀察（一）覺醒障礙（1）清醒（2）嗜睡（3）昏睡（4）淺昏

13、迷（5）深昏迷（二）意識內(nèi)容障礙（1）意識含糊（2）譫妄（三）特殊類型意識障礙（1）睜眼昏迷或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)（2）連續(xù)性植物狀態(tài)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第22頁瞳孔監(jiān)測正常：2-4mm顱腦損傷時瞳孔改變：一側(cè)瞳孔縮小 小腦幕切跡疝早期一側(cè)瞳孔縮小伴眼瞼下垂 Horner綜合征雙側(cè)瞳孔縮小 腦室、腦橋、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阿片類中毒雙側(cè)瞳孔時大時小、改變不定 腦干損傷一側(cè)瞳孔擴(kuò)充 中腦受壓一側(cè)瞳孔散大 動眼神經(jīng)損傷雙側(cè)瞳孔散大 臨終狀態(tài)眼球震顫 小腦或腦干損傷角膜反射淺昏迷 存在中度昏迷 減弱深昏迷 消失一側(cè)角膜反射消失 對側(cè)大腦半球病變或同側(cè)腦橋病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測icu

14、監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第23頁顱內(nèi)壓監(jiān)測正常值 成人 70-200mmH2O兒童 50-100mmH2O中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第24頁神經(jīng)系統(tǒng)常見病理反射巴彬斯基征:患者仰臥位:用一鈍尖刺激物刺劃病人足外側(cè)緣，由足跟向前至小趾根部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，引發(fā)拇趾背屈，其余四趾屈及扇形展開，稱“開扇征”，是經(jīng)典巴彬斯基征陽性表現(xiàn)。 查多克征:竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 奧本海姆征:醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 戈登征:檢驗時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 一側(cè)陽性：

15、代表同側(cè)椎體束損傷或高位中樞損傷。 兩側(cè)陽性：代表下運動神經(jīng)元傳導(dǎo)通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。一側(cè)椎體束陽性時，還需做運動感覺等檢驗，以定性定位評定病變位置。 凱爾尼格征:患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135以上。假如小于135時就出現(xiàn)抵抗，而且伴有疼痛及屈肌痙攣時為陽性。布魯津斯基征:布氏頸征：病人仰臥，檢驗者使其頭向胸部屈曲，若同時出現(xiàn)雙膝和髖關(guān)節(jié)屈曲，即為布氏頸征陽性。 布氏腿征：病人仰臥，囑其一側(cè)下肢屈曲，另一側(cè)下肢伸直。檢驗者牽拉其屈曲側(cè)下肢，使其伸直，若此時見原來伸直側(cè)下肢出現(xiàn)屈曲，即為布氏腿征陽性。布氏對側(cè)腿征：

16、病人仰臥，兩下肢伸直，檢驗者提起其一側(cè)下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角，然后抬舉小腿，使膝關(guān)節(jié)伸直。若見另側(cè)伸直下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲，即為布氏對側(cè)腿征陽性?；驒z驗者將病人一側(cè)下肢盡可能屈髖屈膝，直至大腿貼近腹部。若此時病人對側(cè)下肢也隨同出現(xiàn)屈曲，此征陽性。布氏仰臥屈頸試驗：病人仰臥，兩下肢伸直，兩手置于胸前，在不用兩手輔助下，囑其屈頸并做仰臥起坐動作。若病人此時出現(xiàn)一側(cè)下肢后部和腰部疼痛，即為布氏仰臥屈頸試驗陽性。均屬腦膜刺激征中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第25頁一、尿量 正常值1000-ml尿量30ml/h 腎灌注不足尿量400/d 有一定腎功效損害尿量342 高度黃疸342

17、 完全性梗阻性黃疸icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第28頁肝功效監(jiān)測3、血清酶學(xué)檢測血清轉(zhuǎn)氨酶-谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶 ALT 0-40U/L血清堿性磷酸酶 0-50U/L堿性磷酸酶 ALP 30-1154、血氨測定谷氨酸脫氫酶 11-35mmol/L升高 生理性 進(jìn)食高蛋白飲食或運動后 病理性 嚴(yán)重肝損害、上消化道出血、尿毒癥等降低 低蛋白飲食 、貧血icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第29頁凝血功效監(jiān)測凝血酶原時間 PT 11-15s超出正常3s為異常延長：DIC、嚴(yán)重肝病、纖溶亢進(jìn)縮短：DIC早期、心梗、腦血栓形成、DVT活化個別凝血活酶時間 APTT 28-44s延長10s以上為異常嚴(yán)重肝損傷、應(yīng)用肝素

18、、纖溶亢進(jìn)、血液高凝狀態(tài)是監(jiān)測肝素首選指標(biāo)纖維蛋白原含量 FiB 2-4g/L增高見于急性心梗、急性感染、休克降低見于DIC、肝硬化、嚴(yán)重肝炎等血小板 PC 100-300*109個/Licu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第30頁疼痛與鎮(zhèn)靜評定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療-“適度” 基礎(chǔ)-疼痛程度和意識狀態(tài)評定疼痛評定: 病人自我描述 觀察行為(運動、面部表情和姿勢) 生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率) 定時評定:調(diào)整鎮(zhèn)靜藥品及其劑量以到達(dá)預(yù)期目標(biāo)icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第31頁疼痛與鎮(zhèn)靜評定疼痛評定語言評分法(Verbal rating scale, VRS)視覺模擬法(Visual analogue scale,

19、VAS)數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) (B級推薦)面部表情評分法( Faces Pain Scale , FPS )鎮(zhèn)靜評定 主觀評定 客觀評定 Ramsay評分 （臨床上使用最為廣泛、可靠）Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性icu監(jiān)護(hù)技術(shù)專題知識講座第32頁鎮(zhèn)靜評定- Ramsay評分分?jǐn)?shù)描述判斷1 焦慮、躁動不安，不能耐受通氣過淺2配合，有定向力、平靜，可耐受通氣深度適當(dāng)3對指令、疼痛有反應(yīng)，極少應(yīng)答深度適當(dāng)4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏深度適當(dāng)5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激