呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防

1、呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第1頁主要內(nèi)容呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP)概念產(chǎn)生VAP原因及路徑VAP危害VAP預(yù)防辦法呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第2頁呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)概念ventilator associated pneumoniaVAP定義：患者使用呼吸機48h后出現(xiàn)一個院內(nèi)感染式肺炎。VAP診療：有爭議，沒有金標準。在臨床中通常認為：發(fā)燒、白細胞增高和氣道分泌物呈膿性3項中具備2項，另加在X線胸片顯示肺部浸潤病變即可診療VAP，但此標準敏感性高，特異性很低。 呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第3頁產(chǎn)生VAP原因和路徑細菌定植（colonization) ETT會令細菌定植更輕易發(fā)

2、生 ETT產(chǎn)生旁路，令細菌經(jīng)ETT繞過上呼吸到進入肺 分泌物由氣囊旁路經(jīng)氣管滑落到肺誤吸（aspiration)尤其是留置胃管時患者胃部括約肌不能有效關(guān)閉 腸道喂飼會令胃內(nèi)PH值增高，堿性環(huán)境令細菌繁殖加緊 過量喂飼使胃內(nèi)容量增加，增加VAP發(fā)生率呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第4頁造成VAP高風險原因宿主相關(guān)性原因工具相關(guān)性原因人為相關(guān)性原因呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第5頁VAP危害增加呼吸機使用和入住時間4.3天增加住院日4-9天增加費用每例$20，000到40，000預(yù)計美國每年支付12億美元VAP所致病死率可達27%-43%Heyland et al, Am J Respir Crit Care

3、Med 1999;159:1249Craven D. Chest ;117:186-187SRello et al, Chest ;122:2115呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第6頁怎樣預(yù)防VAP？ 臨床心得晚治不如早治，治療不如預(yù)防 預(yù)防干預(yù)應(yīng)于插管前開始，一直到拔管時為止呼吸機集束干預(yù)辦法其它提議呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第7頁怎樣預(yù)防VAP？How to prevent VAP?呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第8頁患者體位抬高患者床頭3045CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias Drakulovic et al,

4、Lancet 1999;354:1851呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第9頁鎮(zhèn)靜休假sedation vacation鎮(zhèn)靜休假：“天天喚醒”計劃，是指對心肺功效穩(wěn)定患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機和拔管。目標：盡早停頓使用呼吸機，降低發(fā)生VAP風險研究顯示：采取鎮(zhèn)靜休假辦法，患者使用呼吸機平均日數(shù)由7.3d降到4.9d注意事項：先要進行撤機篩選試驗、自主呼吸試驗，執(zhí)行時要親密觀察患者，以防意外。呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第10頁撤機篩選試驗機械通氣臨床應(yīng)用指南（）推薦等級：A級造成機械通氣病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標：Pao2/Fio2 150300mmHg ，PEEP58cmH2o, Fio20.4;

5、PH 7.25血流動力學穩(wěn)定有自主呼吸能力 意義過早撤機；增加再插管率，可接收再插管率5%15%，再插管率使患者VAP增加8倍，死亡風險增加612倍延遲撤機：增加VAP發(fā)生率其它部位感染及并發(fā)癥發(fā)生率呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第11頁自主呼吸試驗（SBT)機械通氣臨床應(yīng)用指南（）推薦等級：A級當前較準確3min SBT,包含3minT管試驗CPAP 5cmH2o/PSV試驗 淺快指數(shù)（RVR)（F/VT)105F35次/min心率140或改變 4ml/kgSao2 0.93min SBT后，繼續(xù)自主呼吸30120min，如可耐受則可考慮拔管。文件報道：觀察30min與120min拔管成功率無差異，

6、經(jīng)過SBT 30-120min患者最少77%能夠成功脫機。呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第12頁THANK YOUSUCCESS2022/9/413可編輯呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第13頁預(yù)防消化道潰瘍、深靜脈血栓即使沒有研究顯示預(yù)防消化道潰瘍和深靜脈血栓能直接降低VAP發(fā)生率但，教授指出：把消化道潰瘍以及深靜脈血栓預(yù)防辦法合并呼吸機集束辦法一起應(yīng)用時，患者VAP發(fā)生率顯著減低呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第14頁 呼吸機集束策略Ventilator Bundle研究顯示，實施集束干預(yù)策略能平均減低VAP發(fā)生率45% 醫(yī)改改進中心（Institute for healthcare improvement)提議包含

7、以上四項辦法，要求全方面執(zhí)行、全科努力。才能取得更加好效果。 呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第15頁其它干預(yù)辦法預(yù)防細菌定植辦法（1）口腔護理 （2）防止用生理鹽水沖洗氣管插管預(yù)防誤吸辦法（1）氣囊壓力 （2）聲門下連續(xù)吸引 （3）監(jiān)護胃部殘余容量其它（1）手衛(wèi)生 （2）更換氣管插管 （3）呼吸機管道更換 （4）吸痰系統(tǒng) （5）加濕系統(tǒng) （6）定時翻身呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第16頁預(yù)防細菌定植辦法口腔護理:傳統(tǒng)法和沖洗法劉衛(wèi)娟等關(guān)于經(jīng)口氣管插管患者口腔護理方法Meta分析顯示：沖洗法可降低VAP發(fā)生防止使用生理鹽水沖洗氣管插管呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第17頁預(yù)防誤吸氣管插管氣囊壓力：高容低壓套囊壓力25

8、30cmH2o，不需要間斷放氣，研究表明，每日3次經(jīng)檢測套囊壓可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄，另研究表明，如Ppeak過高，及時正確充盈套囊，仍可致氣道黏膜缺血性損傷（C級）檢測胃殘余容量：提議進行滴注泵進行小劑量連續(xù)喂飼，每4小時若超出200ml，應(yīng)把胃內(nèi)容物注回胃部，剩下丟棄。呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第18頁連續(xù)聲門下分泌物吸引機械通氣應(yīng)用指南（）推薦等級B級應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔氣管插管進行連續(xù)吸引呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第19頁其它辦法手衛(wèi)生氣管插管普通為10天到2周，或有呼吸系統(tǒng)感染癥狀才更換，一項用狗做用硝酸銀鍍制氣管插管能減低VAP發(fā)生率，當應(yīng)用于人研究未定論研究表明：頻繁更換呼吸機管道不會減低VAP發(fā)生，提議不少于7天更換研究表明：采取開放式或封閉式在VAP發(fā)生率上沒有顯著分別，但采取封閉式可降低飛沫傳輸風險加濕系統(tǒng)包含加熱加濕器及熱濕交換器研究表明：HME會令VAP發(fā)生率減低定時翻身可減低vap發(fā)生全部理論要在個體化基礎(chǔ)上進行循證護理并及時評價治療效果呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第20頁課后思索呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防第21頁課后思索紙上得來終覺淺， 絕知此事要躬行 呼吸機相關(guān)性肺炎