內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥

1、內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第1頁羅伯特沃德洛2.72(1918-1940)無可爭議最高人8歲-1.8810歲-1.9814歲-2.24快速長高原因是腦垂體瘤內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第2頁中國近代史上著名巨人傳言到達(dá)3.19米清代人詹世釵 (1841-1893)1880年攝于香港未經(jīng)過當(dāng)代醫(yī)學(xué)考證內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第3頁曾金蓮 2.48世界女子身高最高紀(jì)錄1964年生于湖南14歲時(shí)2.34米15歲查出垂體瘤1982年逝世，年僅18歲。垂體瘤出血。 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第4頁姚德芬 2.361972-安徽舒城 15歲身高2.051987年視力下降

2、，確診垂體瘤瑞金醫(yī)院 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第5頁孫明明 2.361983出生于黑龍江年確診垂體瘤 年接收了腦垂體腫瘤切除手術(shù)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第6頁法老小說埃及法老 阿克漢頓（公元前1372-1354年）歷史對他容貌記載： 突出顴骨，前伸下巴和嘴唇，很大鼻子，寬厚手掌。他是誰？內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第7頁生長激素持久過分分泌引發(fā)軟組織、骨骼及內(nèi)臟增生肥大，以及內(nèi)分泌代謝紊亂。發(fā)生于青春期前、骺部未融合者為巨人癥；發(fā)生于青春期后、骺部已融合者為肢端肥大癥；少數(shù)青春期起病，成年后繼續(xù)發(fā)展形成肢端肥大性巨人癥。 一、定義內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第8頁巨人癥Gigantis

3、mGigantism一詞源于希臘神話小說里巨靈之神（Gigantes），身材巨大青春期前因?yàn)轶w內(nèi)生長激素過分分泌，出現(xiàn)身高過分生長。表現(xiàn)為兒童期過分生長，身材高大，四肢生長尤速，食欲亢進(jìn)，臂力過人，晚期（衰退期）體力日漸衰弱。男性身高大于2.0m，女性身高大于1.85m 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第9頁肢端肥大癥Acromegaly垂體瘤中第二位。發(fā)病在青春期以后，骨骺已融合時(shí)長久過分分泌生長激素造成全身軟組織、骨和軟骨過分增生表現(xiàn)為面容改變、手足末端肥大、皮膚粗厚、內(nèi)臟增大、骨關(guān)節(jié)病變內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第10頁生長激素分泌過多垂體性：90%，包含GH細(xì)胞腺瘤或增生、GH和PRL混

4、合細(xì)胞瘤、促催乳生長激素細(xì)胞腺瘤、多激素分泌細(xì)胞腺瘤，偶可為多內(nèi)分泌腺瘤病型組成個(gè)別。垂體外性：罕見，包含異位GH分泌瘤(如胰腺癌、肺癌)，GHRH分泌瘤(下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、胰島細(xì)胞瘤、支氣管和腸道類癌等)。絕大多數(shù)由垂體瘤分泌過多GH所致。二、病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第11頁生長激素Growth Hormone (GH)191個(gè)氨基酸，相對分子質(zhì)量22124道爾頓。 受下丘腦激素調(diào)整還受性別、年紀(jì)和晝夜節(jié)律影響。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第12頁 GH 呈脈沖式釋放,晝夜波動(dòng)大，深 睡一 小時(shí)后進(jìn)入高峰，晚上10時(shí)至凌晨1時(shí)為分泌高峰期。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第13頁生

5、長激素促生長作用直接作用于細(xì)胞發(fā)揮生物效應(yīng)間接作用：大個(gè)別功效經(jīng)過刺激肝臟及周圍組織分泌胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)介導(dǎo)。促進(jìn)骨、軟骨、肌肉和其它組織細(xì)胞分裂增殖和蛋白質(zhì)合成，從而加速骨骼和肌肉生長發(fā)育。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第14頁生長激素和下丘腦-GH-IGF軸 下丘腦垂體生長激素GHRH(+)生長激素釋放激素SRIF(-)生長激素釋放抑制因子IGF直接作用甲狀腺性腺內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第15頁常始于幼年，生長較同齡顯著高大，連續(xù)長高直至骨骺閉合，身高可達(dá)2m或以上，肌肉發(fā)達(dá)、臂力過人，性器官發(fā)育較早，血糖偏高，少數(shù)

6、患者有垂體性糖尿病。當(dāng)患者生長至最高峰后，逐步開始衰退，表現(xiàn)精神不振，四肢無力，肌肉松弛，毛發(fā)脫落，性欲減退，外生殖器萎縮，體溫下降，心率遲緩，血糖降低。多數(shù)可因心血管疾病死亡。三、臨床表現(xiàn)（一）巨人癥 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第16頁男女百分比約為1：1平均年紀(jì)在31歲40歲 起病隱匿，遲緩進(jìn)展主要決定于垂體瘤本身大小、發(fā)展速度、生長激素分泌情況以及對正常垂體組織壓迫影響。垂體腫瘤局部壓迫和GH過分分泌三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第17頁1. 垂體腫瘤壓迫癥狀 常為大腺瘤頭痛：多數(shù)患者訴頭痛，早期壓迫鞍隔、硬腦膜或血管而致眼后部、額部或顳部疼痛。晚期致顱內(nèi)壓升

7、高； 視物含糊、視野缺損、復(fù)視：垂體腫瘤對視神經(jīng)或血管壓迫，視神經(jīng)萎縮造成視力障礙。視交叉被壓，造成視野缺損； 三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第18頁1. 垂體腫瘤壓迫癥狀 腺垂體功效減退癥：壓迫正常垂體，引發(fā)促性腺激素（LH、FSH）、TSH、ACTH分泌降低等；高PRL血癥：壓迫垂體柄及垂體門脈系統(tǒng)，使PRL抑制素不能抵達(dá)腺垂體，常有閉經(jīng)、溢乳 下丘腦功效障礙：腫瘤向上壓迫下丘腦時(shí)可出現(xiàn)一系列下丘腦癥群，食欲亢進(jìn)、肥胖、睡眠障礙、體溫調(diào)整異常、尿崩癥及顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第19頁2. GH過分分泌表現(xiàn) 骨、軟骨和

8、軟組織生長過分特殊面貌：顏面皮膚及軟組織增厚，頭圍增大，額部多皺折，眉弓和顴骨過長，唇肥厚，鼻寬舌大，下頜增大前突，牙齒稀疏，咬合困難三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第20頁2. GH過分分泌表現(xiàn) 聲帶變粗厚，發(fā)音低沉手腳粗大肥厚、手指足趾變粗皮膚粗糙增厚，色素從容皮脂溢出，多汗，毛發(fā)增多三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第21頁2. GH過分分泌表現(xiàn) 骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛發(fā)生率較高。足跟墊增厚，肌軟弱無力，甚至表現(xiàn)肌痛。腕部軟組織增生，壓迫正中神經(jīng)，引發(fā)腕管綜合征。腰椎肥大可壓迫神經(jīng)根而有猛烈疼痛。三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥

9、大癥第22頁3. 并發(fā)癥 預(yù)后較差，病殘和死亡率較高，平均壽命降低10年（1）糖代謝紊亂：表現(xiàn)胰島素抵抗，糖耐量減低（29%45%）乃至繼發(fā)性糖尿?。?0%20%）。（2）肺部疾?。悍喂πМ惓?，上呼吸道和小氣道狹窄，從而增加呼吸道感染和呼吸困難，睡眠呼吸暫停綜合征。三、臨床表現(xiàn)（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第23頁（3）心血管疾?。盒募》屎?、心臟擴(kuò)充、左室功效減退、心力衰竭、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化。（4）其它并發(fā)癥：腸鈣吸收增加和高尿鈣、尿結(jié)石增加。高磷血癥，與腎小管磷再吸收增加相關(guān)。骨轉(zhuǎn)換增加，造成骨質(zhì)疏松。結(jié)腸息肉發(fā)生率高，且結(jié)腸、直腸癌發(fā)生率增高，與皮垂增多相關(guān)。三、臨床表現(xiàn)

10、（二）肢端肥大癥內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第24頁1. 血清GH水平正常人GH脈沖式分泌，具晝夜節(jié)律性，峰值可高達(dá)30ug/L，峰谷多小于0.2ug/L，正常人在運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激及低血糖時(shí)，GH顯著升高。患者GH分泌喪失晝夜節(jié)律，24小時(shí)總GH水平增高。基礎(chǔ)血漿GH測定：正常血漿GH 05g/L，510g/L時(shí)結(jié)合臨床能夠考慮肢端肥大癥，10g/L則診療價(jià)值大?；颊唠S機(jī)GH通常保持在2-10ug/L，與正常人GH脈沖式分泌難以區(qū)分。隨機(jī)GH價(jià)值有限，且不能反應(yīng)病情活動(dòng)程度。四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第25頁2. 血IGF-1半衰期長，濃度較為穩(wěn)定，能夠反應(yīng)測定前24h分泌GH生物作用

11、；絕大個(gè)別患者IGF-1濃度增高；能可靠反應(yīng)慢性GH過分分泌，是診療本病主要指標(biāo)。血清IGF-1水平正常值隨人性別和年紀(jì)不一樣而改變。高于同齡、同性別正常人均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，判斷為水平升高。肢端肥大癥時(shí)IGF-I升高約10倍，與正常人不重合。四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第26頁3.血IGF結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）在肢端肥大癥活動(dòng)期，IGFBP-3升高。在判斷疾病是否處于活動(dòng)期以及手術(shù)療效方面，血IGFBP-3比IGF-1更有價(jià)值。大多數(shù)正常成人血IGFBP-3濃度為24mg/L，而病情活動(dòng)本病患者常超出10mg/L。四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第27頁4. 葡萄

12、糖負(fù)荷試驗(yàn)-葡萄糖抑制生長激素試驗(yàn)臨床確診最常見試驗(yàn)，亦為判斷療效依據(jù)。原理：葡萄糖負(fù)荷后，經(jīng)過下丘腦糖受體抑制GHRH分泌或興奮生長抑素(SS)分泌，使垂體GH分泌降低。3小時(shí)OGTT試驗(yàn)：患者口服75g葡萄糖，分別于0min，服葡萄糖后30、60、120和180min采血測血糖和GH濃度。本病GH呈自主性分泌不受抑制，多數(shù)患者GH水平對葡萄糖無反應(yīng)或不能抑制到1ug/L以下四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第28頁5.其它動(dòng)態(tài)試驗(yàn) GHRH興奮試驗(yàn) 不能改變 GH 水平TRH興奮試驗(yàn)GH 反常升高（正常人無GH分泌反應(yīng)，垂體GH瘤細(xì)胞不成熟）GnRH興奮試驗(yàn) GH 反常升高多巴胺抑制

13、試驗(yàn) 多巴胺(經(jīng)過下丘腦)間接促進(jìn)GH分泌，GH瘤多巴胺后GH分泌受抑制精氨酸抑制試驗(yàn) 精氨酸經(jīng)過抑制SS使GH分泌增加，GH瘤表現(xiàn)為抑制反應(yīng)。對診療有一定價(jià)值，均不如口服葡萄糖抑制試驗(yàn)。四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第29頁6.骨、軟組織影像檢驗(yàn)：顱骨增厚、下頜骨升支伸長、體部前突；手足骨末節(jié)指骨骨叢增生，并有手足骨增粗、骨皮質(zhì)增厚、關(guān)節(jié)間隙增寬。跟墊軟組織增厚，X線測量大于23mm有臨床意義。四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第30頁7. 垂體腫瘤定位影像檢驗(yàn)：顱骨平片:蝶鞍擴(kuò)充，鞍底雙重輪廓垂體MRI和CT:MRI對垂體微腺瘤發(fā)覺、腫瘤大小及與臨近組織關(guān)系上優(yōu)于CT四、輔

14、助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第31頁8. 垂體外腫瘤定位影像檢驗(yàn)：垂體外GHRH腫瘤十分罕見。在MRI檢驗(yàn)未發(fā)覺垂體腺瘤或術(shù)后垂體病理檢驗(yàn)為垂體GH細(xì)胞增生時(shí)，應(yīng)檢驗(yàn)是否可能來自胸部、腹部或盆腔非垂體瘤引發(fā)生長激素釋放激素（GHRH）分泌腫瘤。多數(shù)GHRH分泌腫瘤可表示生長抑素受體，采取111銦或123碘標(biāo)識奧曲肽顯像有利于診療GHRH分泌腫瘤。四、輔助檢驗(yàn)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第32頁 特殊面貌：面部增加變闊眉弓及雙顴隆起巨鼻大耳舌大唇厚下頜突出牙列稀疏皮膚增厚指趾粗短肥大五、診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第33頁五、診療對懷疑肢端肥大癥患者首先應(yīng)該做定性診療（血GH隨機(jī)值，葡

15、萄糖GH抑制試驗(yàn)，GH谷值和IGF-1）；同時(shí)應(yīng)做定位診療（鞍區(qū)MRI或CT）；應(yīng)對垂體功效進(jìn)行全方面評定（FSH、LH、E2、T、血ACTH、 F、 TSH、 T3、 T4、 PRL等），同時(shí)進(jìn)行并發(fā)癥評定。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第34頁（一）體質(zhì)性巨人常有家族史，可能與遺傳相關(guān)。身高即使遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，但身體各部發(fā)育較勻稱。性發(fā)育無異常，骨齡無延遲，蝶鞍不擴(kuò)充。血漿GH不增高，無代謝障礙。四、判別診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第35頁姚明是巨人癥嗎？身高2.26米，臂展只有2.20米父親身高2.08米，母親1.88米，姚明身高在遺傳正常范圍內(nèi)；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，腳步靈活；每年體檢未發(fā)覺過

16、異樣內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第36頁鮑喜順2.36 世界自然生長第一高人1951年出生在內(nèi)蒙古身體各器官均無任何異常，屬于自然生長而成年取得吉尼斯世界紀(jì)錄證書 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第37頁（二）青春期發(fā)育提前其特征是生長發(fā)育快速，身高超出正常標(biāo)準(zhǔn)，性發(fā)育提前，過早出現(xiàn)第二性征，女性乳腺發(fā)育與月經(jīng)初潮均提前。無內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)病征，最終生高與正常人相近。四、判別診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第38頁（三）性腺發(fā)育異常疾?。盒韵俟πp退患者可因?yàn)楣趋坎婚]合致骨骼過分生長，身材高，四肢細(xì)長，與軀體百分比不相當(dāng)，形成瘦高身材；性早熟患兒能夠出現(xiàn)生長過快，身高驟增，骨發(fā)育提前，身高高于同齡

17、人，但骨齡會顯著提前，有對應(yīng)性腺軸激素表現(xiàn)，最終生高低于正常人。四、判別診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第39頁（四）綜合征：Marfan綜合征 先天性結(jié)締組織疾病，身材高、四肢細(xì)長、關(guān)節(jié)和韌帶松馳、晶體脫位及先天性心臟病Beckwith-Wiedemann綜合征McCune-Albright綜合征Sotos綜合征Weaver綜合征Carney復(fù)合征四、判別診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第40頁（五）類肢端肥大癥 體質(zhì)性或家族性，本病從幼嬰時(shí)開始，有面貌改變，體型高大類似肢端肥大癥，但程度較輕，蝶鞍不擴(kuò)充血中GH水平正常。四、判別診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第41頁（六）手足皮膚骨膜肥厚

18、癥以手足、頸、臉皮膚肥厚而多皺紋為特征，臉部多皮脂溢出、多汗，脛骨與橈骨等遠(yuǎn)端骨膜增厚引發(fā)踝、腕關(guān)節(jié)部顯著肥大癥，但無內(nèi)分泌-代謝紊亂，血中GH水平正常。蝶鞍不擴(kuò)充，顱骨等骨骼改變不顯著為主要判別依據(jù)。四、判別診療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第42頁治療目標(biāo)去除或破壞腫瘤或抑制其生長，消除壓迫癥狀；恢復(fù)正常GH作用，GH、IGF-1基礎(chǔ)值降至正常；盡可能減輕肢端肥大癥癥狀、體征及代謝改變；預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；消除并發(fā)癥。五、治療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第43頁治療目標(biāo)GH水平控制到隨機(jī)GH水平2.5ug/L，且在口服葡萄糖負(fù)荷后GH水平低于1ug/L肢端肥大癥患者OGTT GH1ug/L以下時(shí)，

19、患者生存概率與正常人相同，可達(dá)90%；GH介于1ug/L-2ug/L患者，即使只升高了1ug/L，生存概率卻從90%將至60%。五、治療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第44頁手術(shù)、放射、藥品選擇何種方案，主要取決于病情和客觀條件五、治療內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第45頁手術(shù)治療大個(gè)別垂體GH腺瘤首選腺瘤切除。分為經(jīng)顱垂體瘤摘除術(shù)和經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)。當(dāng)前大多數(shù)采取經(jīng)口鼻蝶竇入路手術(shù)方法。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第46頁手術(shù)治療經(jīng)鼻蝶手術(shù)能夠使85%微腺瘤和50%大腺瘤病例取得治愈。可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥如腦脊液鼻漏、動(dòng)脈損傷、出血、術(shù)后視力缺失、尿崩癥、術(shù)后癡呆、副鼻竇炎、鼻炎、鼻中隔穿孔等內(nèi)科

20、郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第47頁內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第48頁藥品治療1 多巴胺激動(dòng)劑：抑制GH分泌 一代 溴隱亭 (1.25mg,qn)(2.5mg,qn)(10mg,tid) 二代 卡麥角林2 生長抑素類似物 善寧（奧曲肽） （50ug,bid)(100ug,tid，ih)3 長期有效生長抑素類似物： 蘭瑞肽（ 20mg, q15d，im) 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第49頁藥品治療4 GH受體拮抗劑培維索孟（Pegvisomant）作用在外周GH受體，阻斷GH作用，從而使肝臟和其它組織合成IGF-1降低?？筛倪M(jìn)患者臨床癥狀(如出汗、軟組織水腫等)缺點(diǎn)是不降低GH水平，治療早期反而

21、升高其臨床長久使用安全性還未得到全方面評定。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第50頁治愈標(biāo)準(zhǔn) OGTT抑制試驗(yàn)中，GH1g/L IGF-I到達(dá)與年紀(jì)及性別相匹配正常值 影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)[瘤消失，無復(fù)發(fā)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第51頁引自中國肢端肥大癥診治規(guī)范內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第52頁治療后每4-6個(gè)月應(yīng)定時(shí)隨診重新評價(jià)垂體功效，必要時(shí)做鞍區(qū)影像學(xué)檢驗(yàn)。不論病情是否控制良好，都應(yīng)該終生隨診。推薦常規(guī)每年檢驗(yàn)1次，適時(shí)調(diào)整改療方案及相關(guān)并發(fā)癥處理。治療后隨訪內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第53頁恐矮時(shí)代話增高伴隨生活水平提升，咱們周圍青少年平均身高也正在逐步升高，家長和社會觀念對孩子身高期望值更

22、是“節(jié)節(jié)高”，咱們進(jìn)入了一個(gè)“恐矮時(shí)代”，然而，一個(gè)人身材多高是有客觀規(guī)律。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第54頁矮小定義相同生活環(huán)境同種族、性別、 年紀(jì)身高（Ht） 正常人群 -2 SD or 第3百分位數(shù)內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第55頁P(yáng)UMCH 2073例以矮小為主訴矮小癥患者病因組成 內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第56頁生長激素缺乏癥定義： 因?yàn)榇贵w或下丘腦缺點(diǎn)，垂體生長激素（GH）分泌不足，造成患兒生長遲緩，身材均勻性矮小癥狀，患兒身高在同年紀(jì)、同性別正常健康兒童生長曲線第3百分位數(shù)以下，或低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。內(nèi)科郭劍津巨人癥和肢端肥大癥第57頁GHD病因（一）特發(fā)性(原發(fā)性)：垂體、下丘腦無顯著病灶 下丘腦功效缺點(diǎn)原因多見遺傳性 GH-1基因(單純性GHD)Pit-I轉(zhuǎn)錄因子缺點(diǎn)(各種垂體激素缺乏)Laron綜合癥：原發(fā)性GH不敏感Py