心律失常急診處理新進(jìn)展.1課件

1、心律失常急診處理 新進(jìn)展馮小燕快速性心律失常指心室率100次/分的心律失常臨床上常見的有： 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等?？焖傩孕穆墒СＴ\斷要點(diǎn)癥狀 心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等體征 心律規(guī)則程度 心律快慢情況 心音強(qiáng)弱等心房撲動(dòng)心電圖改變陣發(fā)性快室率房顫 心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以顫動(dòng)波（f波） 心室律絕對(duì)不規(guī)則 心室率在100180次/min之間 QRS波群大多與竇性心律時(shí)的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形房顫心電圖特點(diǎn)房顫心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT) 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 心電圖表現(xiàn)QRS波群增寬（

2、超過0.12s） 心室率大多在150200次/min，節(jié)律可略不規(guī)則 竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離 心室奪獲心律失常室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間30s，稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速 室撲和室顫心電圖表現(xiàn)P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。心律失常室撲與室顫室撲與室顫室撲心室停搏室顫室撲與室顫急性心肌梗死溶栓過程中發(fā)生室顫，及時(shí)電擊除顫成功，恢復(fù)為竇性心律緩慢性心律失常診斷要點(diǎn)癥狀 黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動(dòng)后氣促等 阿-斯綜合征體征 心動(dòng)過緩，可有心律不齊 大炮音、竇性心動(dòng)過緩 重度竇性心動(dòng)過緩 心電圖表現(xiàn)竇性心率緩慢:

3、在40次/分鐘以下竇房傳導(dǎo)阻滯: 度型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落， 度型表現(xiàn)為顯著延長(zhǎng)的PP間距，其長(zhǎng)度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距竇性靜止或竇性停搏 : 表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)，而長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系 房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)度型 ： PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。度型 ：PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)，心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變度 ：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）快速性心律失常的處理室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 快室率

4、房撲、房顫等室性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速的處理興奮迷走神經(jīng) 機(jī)械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸 動(dòng)脈竇、壓迫眼球 興奮迷走神經(jīng)的藥物： 新斯的明 升壓藥物：甲氧明、去氧腎上腺素（苯福林） 胺碘酮(可達(dá)龍)的藥理特性 抗交感神經(jīng)作用 抗缺血性室性心律失常作用 抗腎上腺素能受體作用 無(wú)或輕微的負(fù)性肌力作用抗心律失常 室上性心動(dòng)過速的處理洋地黃制劑 西地蘭0.40.8mg/次，24小時(shí)內(nèi)總量不超過1.2mg。同步直流電擊復(fù)律 功率為50200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用。抗心律失常室性心動(dòng)過速的處理需緊急處理，爭(zhēng)取在最短期內(nèi)控制發(fā)作在心律失常的轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿

5、失衡陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者，可用利多卡因，先用50100mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)23次；以后以14mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對(duì)特殊的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速可用異搏定治療室性心動(dòng)過速的處理其他的藥物治療 普魯卡因酰胺，總量不超過12g/日 苯妥英鈉250mg用2040ml注射用水稀釋，緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者 溴芐胺250mg靜脈注射 也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。室性心動(dòng)過速的處理室性心動(dòng)過速病情危急時(shí)，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律，功率為150300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫 功率為200360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細(xì)顫，可先用腎上腺素15mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為

6、粗顫后，再電擊除顫。必要時(shí)可行急診介入消融術(shù)。抗心律失常室性心動(dòng)過速的處理洋地黃中毒引起的心動(dòng)過速伴有低血鉀時(shí)，可先用25%硫酸鎂1020ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時(shí)內(nèi)微泵泵入。緩慢性心律失常的處理病因治療單純竇性心動(dòng)過緩者，可用阿托品12mg治療，度型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理病竇綜合征和度型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.51.0mg，有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器?？剐穆墒С＜毙孕穆墒С５慕槿胫委熍R時(shí)心臟起搏器急診射頻消融術(shù)臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥

7、癥狀性度A-VB，心室逸搏頻率，特別是急性心肌缺血或重癥心肌炎時(shí)。藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性心動(dòng)過緩、竇性停搏及度A-VB。心臟術(shù)后度A-VB。對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動(dòng)過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速抗心律失常臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥急性前壁心梗合并度A-VB，度型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無(wú)心動(dòng)過緩的癥狀，也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。急性下壁心梗伴有癥狀性度、度A-VB重度心動(dòng)過緩或雖無(wú)心動(dòng)過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏?？剐穆墒СＥR時(shí)心臟起搏器臨時(shí)起搏類型臨時(shí)起搏方法臨時(shí)起搏的安放 起搏閾值一般應(yīng)小于1mA 起搏輸出電壓通常為閾值的2-3倍 起搏頻率 心室起搏感知閾值一般設(shè)為2-5MV臨時(shí)起搏器放置后的護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 觀察起搏與感知功能是否正常 固定 護(hù)理 換敷料 避免使用抗凝劑 防治感染抗心律失常起搏器急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心律，同時(shí)伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者孕婦伴反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)食道調(diào)搏不能終止或雖