肝硬化食管胃底靜脈曲張

1、肝硬化食管胃底靜脈曲張肝硬化食管胃底靜脈曲張第1頁鏡下治療目標何靜病例介紹馮巧林護理診療劉洋護理方法李青青、張亞平術(shù)后觀察術(shù)后護理出院指導(dǎo)張靜李雪楊正輝肝硬化食管胃底靜脈曲張第2頁目標：臨床上常見為肝硬化門脈高壓而造成食管靜脈曲張破裂出血，食管靜脈曲張破裂出血來勢兇猛，出血量大，若延誤治療往往造成休克、肝性腦病、頑固性腹水、肝功效衰竭等并發(fā)癥，嚴重危及患者生命，所以快速而有效止血是改進患者預(yù)后關(guān)鍵，食管胃底靜脈曲張破裂出血行內(nèi)鏡下套扎及硬化聯(lián)合治療術(shù)是內(nèi)鏡介入下將橡皮圈直接結(jié)扎食管曲張靜脈，血管注入硬化劑，使其絞窄壞死，靜脈閉塞，局部形成纖維瘢痕，從而根除靜脈曲張，到達止血和預(yù)防食管靜脈曲張破

2、裂出血目標，含有創(chuàng)傷小，對機體干擾少特點，不降低門脈向肝血流，不加重肝功效損害，幾乎全部患者都能安全接收本法治療，且術(shù)后恢復(fù)快。尤其是術(shù)前心理護理，用物，患者準備，術(shù)中配合是手術(shù)成功關(guān)鍵，術(shù)后病情觀察，合理飲食管理，健康指導(dǎo)可降低并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防復(fù)發(fā)有著非常主要意義。肝硬化食管胃底靜脈曲張第3頁 病 史 匯 報 （馮巧林）（基礎(chǔ)情況姓名：鐘守鳳 地址：四川省安縣塔水鎮(zhèn)新征村組性別：女 現(xiàn)住址：四川省安縣塔水鎮(zhèn)新征村組年紀：66歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚 入院時間：年8月27日22時40分民族：漢病例陳說者：本人及家眷入院時生命體征： T：36.5 P：78次/min R:21次/min BP：9

3、8/58mmhg 主訴：嘔血2+小時診療：1、肝硬化失代償期 食管胃底靜脈曲張破裂出血 2、失血性貧血 3、糖尿病 4、冠心病肝硬化食管胃底靜脈曲張第4頁個人史營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高158cm，體重64kg患者生活習(xí)慣飲食味道偏重，晚睡早起，日常不運動，基礎(chǔ)都是待在家。無吸煙、飲酒癖好。價值信念形態(tài)：無信仰健康感知、健康管理形態(tài)：對健康怎樣維護認知不夠，9年前檢驗到肝有問題也沒繼續(xù)檢驗治療。家庭組員：丈夫今年因心肌梗塞逝世，有3個兒女，身體健康，家庭氣氛融洽、友好家庭經(jīng)濟：普通，主動支持治療心理社會史：心理社會狀態(tài)良好肝硬化食管胃底靜脈曲張第5頁 現(xiàn)病史患者入院前2+小時，患者無顯著誘因出現(xiàn)嘔

4、血，共嘔吐一次咖啡胃內(nèi)容物，量約1000克，患者感頭昏乏力，但無黑朦暈厥，無胸悶心悸及大汗，無返酸噯氣，無咳嗽咯痰，無便血，無腹脹腹瀉等不適，現(xiàn)為求深入治療，門診以“消化道出血”收治入院。患者自患病以來，精神狀態(tài)普通，食欲食量普通，睡眠情況良好，體重?zé)o顯著改變，大小便正常。肝硬化食管胃底靜脈曲張第6頁 既往史1年前發(fā)覺“糖尿病”，間斷口服藥對癥治療（詳細不詳），未正規(guī)監(jiān)測血糖情況。10+天前發(fā)覺有“肝硬化”及“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，患者口服藥對癥治療（詳細不詳）。否定高血壓病史，否定高血脂病史，否定腦卒中史，預(yù)防接種史不詳，否定結(jié)核、肝炎等傳染病史，否定外傷史,20+年前行“闌尾切除術(shù)”

5、，9年前行“經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)”（詳細不詳）肝硬化食管胃底靜脈曲張第7頁 陽 性 體 征血液匯報：白細胞數(shù)3.5-9.5*109/L紅細胞數(shù)3.8-5.1*1012/L血紅蛋白115-150g/L血小板100-300*109/LD-D二聚體0-1000ng/ml鈣2.11-2.52mmol/L白蛋白40-55g/L血糖3.89-6.11mmol/l27/828/829/86.893.2 4.603.062.342.7781667783354480/1.97/34.7/10.58.4/30/84/912/918/92.901.5 2 1.6 2.602.612.752.767776757337

6、353733/1200/1.982.1/33.433.833.56.47.26.711.47.410.16.9肝硬化食管胃底靜脈曲張第8頁 其它試驗室檢驗：08-16我院腹部彩超：肝實質(zhì)回聲改變；門靜脈增粗；脾臟增大，脾靜脈增粗；下腹部微量積液；肝內(nèi)稍強回聲：血管瘤？08-16我院心臟彩超：左室壁節(jié)段性運功異常；左室舒張功效降低。29-08胃鏡示：食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃炎04-09門脈系統(tǒng)CT三維成像（CTPV）示：門脈高壓征，伴食管下段及胃底靜脈曲張，肝硬化、脾腫大、少許腹水。膽囊切除術(shù)后，肝右葉小囊腫，腹膜炎征象。肝硬化食管胃底靜脈曲張第9頁肝硬化食管胃底靜脈曲張

7、第10頁 治療27/8 20:40內(nèi)科護理常規(guī)一級病重護理禁食建立靜脈通道, 輸入保胃、抑酸，止血，保肝、補液等對癥治療吸氧prn連續(xù)心電監(jiān)護急查血常規(guī)、生化指標、感染指標臥床休息、24h留陪同、防跌到、墜床營養(yǎng)情況評定肝硬化食管胃底靜脈曲張第11頁28/8患者輸入O型冰凍血漿200ml，去白細胞懸紅2u.01/09患者病情好轉(zhuǎn)，未在嘔血便血，停一級護理改二級護理，低鹽低脂軟質(zhì)飲食。06/09在內(nèi)鏡室行無痛胃鏡下食管靜脈重度曲張內(nèi)鏡下套扎治療，胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠注射治療。停二級護理改一級護理病重，連續(xù)心電監(jiān)護、禁食、吸氧。10/09患者病情穩(wěn)定，停一級護理病重改二級護理，半流質(zhì)飲食。肝硬

8、化食管胃底靜脈曲張第12頁肝硬化食管胃底靜脈曲張第13頁患者當前情況： 患者術(shù)后第一天訴胸骨后疼痛不適，給予止痛藥處理，進食后訴吞咽有梗阻感，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，血糖穩(wěn)定，自訴胸骨后有輕微不適，進食無不適，無顯著胸痛、反酸、腹脹，大便顏色黃褐色。查體：呼吸平穩(wěn)，心律齊，腹部平坦，全腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌擔(dān)心，雙下肢不腫，全身皮膚無瘀斑。 肝硬化食管胃底靜脈曲張第14頁有感染危險組織灌注量不足活動無耐力恐懼有皮膚完整性受損危險相關(guān)知識缺乏護理問題（劉洋）潛在并發(fā)癥肝硬化食管胃底靜脈曲張第15頁護理辦法（李青青）組織灌注量不足：與食管靜脈曲張破裂大出血相關(guān)。護理目標：保持患者良

9、好組織灌注，表現(xiàn)為血壓正常，脈搏有力，尿量正常。護理辦法：（1）囑患者絕對臥床休息，取平臥位，并將下肢略抬高，以確保腦部供血，嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸氣，氧流量2 L/min。（2）輸血馬上配血，用靜脈留置針快速建立靜脈通道，以利快速輸液、輸血，補充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)。（3）嚴密觀察病情改變：每30 min監(jiān)測生命體征1次，并行心電監(jiān)護，隨時觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量，準確統(tǒng)計出入量。效果評價：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正常、皮膚顏色、溫度、尿量正常。肝硬化食管胃底靜脈曲張第16頁護理辦法恐懼：與疾病威脅相關(guān)護理

10、目標：消除患者對陌生環(huán)境、對疾病和離開家人時帶來恐懼和擔(dān)心心理，使患者恐懼感消失，保持心情愉快，增加戰(zhàn)勝疾病信心。護理辦法：（1）撫慰患者，囑患者臥床休息，保持平靜，說明休息和平靜有利于止血，保持心情愉快，減輕恐懼感。（2）陪護患者，與患者交談，了解患者恐懼原因，向患者說明現(xiàn)今藥品全方面，治療技術(shù)先進，效果良好，使患者放心接收治療，定時與患者談心，相互交換意見，使患者有回家之感，同時分散患者注意力。（3）食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)時做好術(shù)前術(shù)中護理及解釋工作。消除患者對套扎術(shù)恐懼和陌生感，使其術(shù)中主動配合醫(yī)生。（4）在給患者進行治療、搶救時醫(yī)護人員要從容、冷靜，有條不紊，防止擔(dān)心情緒，因為護士一舉一動

11、患者及家眷極為注意，所以護理人員應(yīng)學(xué)會控制自己情緒，以主動情緒去感染患者，為患者提供一個舒適、安全、愉快涵養(yǎng)環(huán)境。（6）入院時多介紹，進門時多問候，操作時多解釋，定時與患者談心，相互交換意見，隨時了解患者痛苦，做到有情況隨時處理，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生親切感、信任感。 效果評價：2天后，患者恐懼感消失，主動與醫(yī)護人員交談。肝硬化食管胃底靜脈曲張第17頁護理辦法 有感染危險：與疾病造成機體抵抗力下降，以及各種侵入性操作相關(guān)護理目標：患者未發(fā)生感染，表現(xiàn)為無畏寒發(fā)燒、腹痛、腹瀉、腹脹等相關(guān)系統(tǒng)感染癥狀，表現(xiàn)為體溫正常，靜脈留置針穿刺部位無紅、腫、熱、痛。護理辦法：（1）盡可能安排單間，注意室內(nèi)溫度濕

12、度，觀察體溫改變及藥品副作用。（2）穿刺前應(yīng)詳細問詢四肢外傷史，防止選擇患肢置靜脈留置針，盡可能防止選擇下肢靜脈留置針，如特殊情況或病情需要，在下肢靜脈穿置輸液時可抬高低肢2030加緊血液回流，縮短藥品和液體在下肢靜脈滯留時間，減輕對下肢靜脈刺激，預(yù)防血栓形成。效果評價：患者未發(fā)生全身或局部感染。肝硬化食管胃底靜脈曲張第18頁護理辦法（張亞平）皮膚完整性受損危險：與長久臥床、低蛋白血癥相關(guān)。護理目標：患者皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡。護理辦法：（1）建立翻身卡，一個姿勢不能超出2 h，對骶尾部及受壓部位進行按摩，翻身時防止拖、拉、拽等動作，預(yù)防皮膚擦傷，每日溫水擦浴1次，嚴格床旁交接班。（2）防止

13、局部刺激，保持床單位平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。（3）放取便盆時，防止推、拉動作，以防損傷皮膚。（4）注意飲食富有營養(yǎng)、多樣化，促進患者食欲，以確保營養(yǎng)物質(zhì)供給，糾正低蛋白血癥。效果評價：患者未發(fā)生壓瘡。肝硬化食管胃底靜脈曲張第19頁護理辦法活動無耐力：與大量出血、體力虛弱相關(guān)。護理目標：患者日?；顒硬辉侔l(fā)生出血，體力逐步恢復(fù)，進行正?；顒雍鬅o頭暈、心慌氣促癥狀出現(xiàn)。護理辦法：（1）休息：精神上平靜和降低身體活動有利于出血停頓，絕對臥床休息，幫助患者取舒適臥位，并定時變換體位1次，治療和護理有計劃集中進行，以確?；颊咂届o和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐步增加活動量。普通限制在室內(nèi)活動。（2）生活護

14、理：限制活動期間，幫助患者完成個人日常生活活動，如口腔清潔、皮膚清潔、排泄，預(yù)防壓瘡、嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多時注意肛周皮膚清潔和保護。效果評價：患者進行正?；顒雍笪丛侔l(fā)生出血。肝硬化食管胃底靜脈曲張第20頁護理辦法知識缺乏：與患者對疾病認識能力受限及信息起源不足相關(guān)護理目標：患者能夠描述所患疾病癥狀，能夠說明醫(yī)生所開藥品名稱、使用方法、作用。護理辦法：（1）加強與患者溝通，提供適合患者所需學(xué)習(xí)材料，給患者提供醫(yī)生所開藥品書面材料。（2）與患者交談時采取通俗易懂語言，講解食管曲張破裂出血治療伎倆和預(yù)后，解釋進行各種化驗檢驗?zāi)繕?，使患者主動配合治療，?jīng)過交談了解患者對疾病顧慮，針對患者顧慮給予

15、解釋和指導(dǎo)。效果評價：患者及家眷能夠了解所患疾病癥狀，能夠說明醫(yī)生所開藥品名稱、使用方法、作用。肝硬化食管胃底靜脈曲張第21頁術(shù)后并發(fā)癥護理肝硬化食管胃底靜脈曲張第22頁肝硬化食管胃底靜脈曲張第23頁肝硬化食管胃底靜脈曲張第24頁肝硬化食管胃底靜脈曲張第25頁肝硬化食管胃底靜脈曲張第26頁術(shù)后觀察（張靜）1病情觀察：術(shù)后應(yīng)親密觀察有沒有出血情況，如觀察患者面色、意識及生命體征改變，大便性狀及有沒有惡心、嘔血、便血發(fā)生，連續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。觀察有沒有胸痛、胸悶、腹痛等不適，有沒有頸外皮下氣腫及呼吸困難，如有異常匯報醫(yī)生及時處理。2并發(fā)癥觀察：套扎術(shù)后主要并發(fā)癥有局部潰瘍、出血、穿孔、

16、瘢痕狹窄等，患者表現(xiàn)有胸骨后疼痛、發(fā)燒、咽喉痛等，向患者解釋術(shù)后12內(nèi)可能有短暫咽痛及咽后壁異物感，數(shù)天后癥狀可自行消失，給予患者連續(xù)低流量吸氧能夠有效提升血氧飽和度，降低心肺意外發(fā)生，如有異常及時匯報醫(yī)生及時對癥處理。肝硬化食管胃底靜脈曲張第27頁術(shù)后護理（李雪）1心理護理：食管胃底靜脈曲張患者大多有重復(fù)出血或近期有大出血等情況，所以會產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼、焦慮心理。向患者講解食管靜脈曲張實施套扎術(shù)過程、優(yōu)點，術(shù)中注意事項，消除患者恐懼心理，取得患者主動配合。2休息與活動：術(shù)后護理是手術(shù)成功關(guān)鍵，絕對臥床休息12d，抬高床頭1530度，2-7d內(nèi)肢體限制活動，2周內(nèi)防止猛烈活動，普通壞死組織一周后

17、脫落。活動能引發(fā)心率加緊，心排出量增加，靜脈回流血量增加門靜脈壓力升高，從而使已曲張變薄靜脈更輕易破裂，勞累后可消耗體內(nèi)大量能量，可使食管粘膜細胞內(nèi)ATP水平下降，細胞內(nèi)能量貯備不足，而使粘膜易于受損引發(fā)再次血。所以，術(shù)后休息對患者來說是非常主要。肝硬化食管胃底靜脈曲張第28頁術(shù)后護理3飲食護理3.1.術(shù)后先禁食，讓病人平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣管，引發(fā)窒息，保持環(huán)境平靜，囑其臥床休息，防止勞累。3.2.嘔血停頓或禁食24小時后，不再出血即給易消化高蛋白、低鹽低脂肪溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、魚湯、米糊等食物，要待涼后再吃，防止因熱血管擴張引發(fā)出血。此時患者因為食欲較差，盡可能做到少食多餐，確保天天供給熱量預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。 肝硬化食管胃底靜脈曲張第29頁 3.3停頓出血后23天，選擇營養(yǎng)價值高，細軟，易消化食物。如雞蛋花、豆?jié){、肉末等，經(jīng)過加工烹調(diào)使其變細軟，對胃腸無刺激，待涼后用餐，確保攝入足夠熱能、蛋白質(zhì)和維生素。少數(shù)患者是因為暴食引發(fā)胃內(nèi)壓力升高，胃酸返流，致食管粘膜損傷而出血，故應(yīng)盡可能說服病人改變不良飲食習(xí)慣，交待病人不要吃生硬、油炸、辛辣刺激性食物，如燒餅、油條、辣椒等。3.4停頓