羊水量異常分析

1、羊水量異常分析羊水量異常分析第1頁回顧復(fù)習(xí)羊水定義及其起源與吸收？羊水功效？羊水量正常值是多少？ Question羊水量異常分析第2頁妊娠期凡能引發(fā)羊水產(chǎn)生和吸收失衡原因,均可造成羊水過多或羊水過少。羊水量異常分析第3頁羊水量測量羊水指數(shù)（amnionic fluid index, AFI） 是指將妊娠子宮分成四個象限，將探頭放置于母體腹部長軸方向，測得每個象限垂直方向最大羊水池深度，測得值總和稱為羊水指數(shù)。羊水指數(shù)對于診療羊水量正常還是過多是可靠，但對于診療羊水過少不很準(zhǔn)確。一些原因包含海拔高低、孕婦體液容量受限或脫水等可能影響羊水指數(shù)。 羊水量異常分析第4頁羊水過多羊水過多定義 妊娠期間羊

2、水量超出ml稱為羊水過多（polyphdromnios）。發(fā)生率為0.5%-1%，羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多稱為急性羊水過多，羊水量在較長時間內(nèi)遲緩增多稱為慢性羊水增多。羊水過多時，外觀、形狀與正常者并無差異。羊水量異常分析第5頁羊水過多病因 約1/3羊水過多原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。2/3羊水過多可能與胎兒畸形及妊娠合并癥、并發(fā)癥相關(guān)。下面逐一講解：羊水量異常分析第6頁羊水過多病因（一）胎兒畸形 羊水過多孕婦中約25%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和消化道畸形常見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見于無腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管缺點(diǎn)，因腦脊膜暴露，脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加造成羊水過多，以及胎兒缺乏中樞吞咽功

3、效，無吞咽反射，同時抗利尿激素缺乏，造成尿量增多，使羊水過多增加。消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見，因胎兒不能吞咽羊水，造成羊水積聚而發(fā)生羊水過多，18-三體、21-三體、13三體胎兒可出現(xiàn)吞咽羊水障礙，引發(fā)羊水過多。羊水量異常分析第7頁羊水過多病因（二）多胎妊娠 雙胎妊娠羊水過多發(fā)生率約為單胎妊娠10倍，以單卵雙胎居多，此時兩個胎兒間血液循環(huán)相互溝通，占優(yōu)勢胎兒（多為體重較大胎兒）循環(huán)血量多，尿量增加，使羊水形成過多。羊水量異常分析第8頁羊水過多病因（三）胎盤、臍帶病變 胎盤絨毛血管瘤直徑1cm時，15%-30%合并羊水過多，巨大胎盤、臍帶帆狀附著也能造成羊水過多。羊水量異常分析第9頁羊

4、水過多病因（四）母兒血型不合 母兒血型不合時，胎兒免疫性水腫、胎盤絨毛水腫影響液體交換，造成羊水過多。羊水量異常分析第10頁羊水過多病因（五）孕婦患病 糖尿病孕婦胎兒血糖也增高，產(chǎn)生滲透性利尿及胎盤、胎膜滲出增加，使羊水過多。妊娠期高血壓疾病、急性病毒性肝炎、重度貧血時均輕易發(fā)生羊水過多。羊水量異常分析第11頁羊水過多診療臨床表現(xiàn)：（1）急性羊水過多：較少見。多發(fā)生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)顯著增大，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。產(chǎn)婦感腹部脹痛，行動不便，表情痛苦，因橫隔抬高出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺、不能平臥。檢驗時見腹壁皮膚緊繃發(fā)亮，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清楚可見，巨大子宮壓迫下腔

5、靜脈，影響靜脈回流，出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張。子宮顯著大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不清。羊水量異常分析第12頁羊水過多診療臨床表現(xiàn)（2）慢性羊水過多 較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，數(shù)周內(nèi)羊水遲緩增多，癥狀較緩解，孕婦多能適應(yīng)，僅感腹部增大較快，臨床上無顯著不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。測量子宮長度及腹圍大于同期妊娠，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄。觸診時感腹壁張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)。羊水量異常分析第13頁羊水過多診療輔助檢驗（1）B型超聲檢驗：是羊水過多主要輔助檢驗方法，能了解羊水量及胎兒情況。如無腦兒、脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。B型超聲診療羊水過多診療標(biāo)準(zhǔn)

6、有兩個：測量羊水最大暗區(qū)垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume ,AFV）：7cm診療為羊水過多，也有學(xué)者認(rèn)為8cm才能診療羊水過多。 計算羊水指數(shù)（amniotic fluid index,AFI）；最新資料羊水指數(shù)25cm診療為羊水過多，分輕中重度。經(jīng)比較，AFI顯著優(yōu)于AFV。羊水量異常分析第14頁羊水過多診療輔助檢驗（2）甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）測定：母血、羊水中AFP顯著增高提醒胎兒畸形。胎兒神經(jīng)管畸形（無腦兒、脊柱裂）、上消化道閉鎖等羊水AFP均呈進(jìn)行性增加，羊水AFP平均值超出同期正常妊娠值3個標(biāo)準(zhǔn)差以上，孕婦血清AFP平均值

7、超出正常妊娠平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，有利于臨床診療。羊水量異常分析第15頁羊水過多診療輔助檢驗（3）孕婦血糖檢驗：必要時行葡萄糖耐量試驗，以排除妊娠期糖尿病。（4）孕婦血型檢驗：胎兒水腫應(yīng)檢驗孕婦RH、ABO血型，排除母兒血型不合。（5）胎兒染色體檢驗：需排除胎兒染色體異常時，可做羊水細(xì)胞培養(yǎng)，或采集胎兒血培養(yǎng)，作染色體核型分析，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)有沒有異常。羊水量異常分析第16頁羊水過多判別診療診療羊水過多時，應(yīng)與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相判別。羊水量異常分析第17頁羊水過多對母兒影響對母體影響 羊水過多時子宮張力增高，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，是正常妊娠3倍。胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率增加，

8、突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟然降低，易并發(fā)胎盤早剝。子宮肌纖維伸展過分可可致產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著增多。羊水量異常分析第18頁羊水過多對母兒影響對胎兒影響 胎位異常增多，破膜時多量羊水流出可引發(fā)臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠7倍。羊水量異常分析第19頁羊水過多處理 取決于胎兒有沒有畸形、孕周、及孕婦自覺癥狀嚴(yán)重程度。羊水量異常分析第20頁羊水過多處理羊水過多合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時終止妊娠。方法有：羊水量異常分析第21頁羊水過多處理（合并胎兒畸形）（1）人工破膜引產(chǎn) 破膜時需注意：行高位破膜，用高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm處刺破

9、胎膜，使羊水遲緩流出，防止宮腔內(nèi)壓力驟然下降引發(fā)胎盤早剝。放羊水后腹部放置沙袋以防血壓驟降，甚至休克。嚴(yán)格無菌操作，羊水流出過程中親密觀察孕婦血壓、心率改變。注意陰道流血及宮高改變，及早發(fā)覺胎盤早剝。破膜后多能自然臨產(chǎn)，若12小時后仍未臨產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮。羊水量異常分析第22頁羊水過多處理（合并胎兒畸形）（2）經(jīng)羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引產(chǎn)。羊水量異常分析第23頁羊水過多處理（合并正常胎兒）（1）對孕周37周、胎肺不成熟者，應(yīng)盡可能延長孕周。自覺癥狀輕應(yīng)注意休息，低鹽飲食，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。每七天復(fù)查B超了解羊水指數(shù)及胎兒生長情況，自覺癥狀嚴(yán)重應(yīng)經(jīng)腹羊膜

10、腔穿刺放羊水，緩解壓迫癥狀，在B超監(jiān)測下，避開胎盤部位，以15-18號腰椎穿刺針，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜過快，每小時500ml，一次放羊水量不超出1500ml。穿刺放羊水時，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒預(yù)防感染，親密觀察孕婦血壓、心率、呼吸改變，監(jiān)測胎心，酌情給予鎮(zhèn)靜劑預(yù)防早產(chǎn)。必要時3-4周再次放羊水，以降低宮腔內(nèi)壓力。羊水量異常分析第24頁羊水過多處理（合并正常胎兒）（2）應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎兒尿液形成，抑制胎兒排尿能使羊水量降低。用量為吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用藥期間每七天需做一次B型超聲監(jiān)測羊水量。有報道，吲哚美辛

11、有使胎兒動脈導(dǎo)管閉合作用，不宜長久應(yīng)用。羊水量異常分析第25頁羊水過多處理（合并正常胎兒） （3）病因治療：主動治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥，母兒血型不合能夠行宮內(nèi)輸血。羊水量異常分析第26頁羊水過多處理（合并正常胎兒）（4）分娩期處理：妊娠足月或自然臨產(chǎn)，可行人工破膜，終止妊娠。此時應(yīng)警覺臍帶脫垂和胎盤早剝發(fā)生，若破膜后子宮收縮乏力，可靜脈滴注低濃度縮宮素加強(qiáng)宮縮，親密觀察產(chǎn)程。胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。羊水量異常分析第27頁 羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者稱為羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過少嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后，羊水量

12、少于 50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)88%，應(yīng)高度重視。羊水量異常分析第28頁羊水過少病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生降低或羊水吸收、外漏增加相關(guān)。個別羊水過少原因不明。常見原因有：羊水量異常分析第29頁羊水過少病因胎兒畸形 以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引發(fā)少尿或無尿，造成羊水過少。胎盤功效減退 過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能造成胎盤功效減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引發(fā)胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成降低造成羊水過少。羊水量異常分析第30頁羊水過少病因羊膜病變 有學(xué)者認(rèn)為一些原因不明羊水過少與羊膜本身病變相關(guān)。

13、胎膜早破 羊水外漏速度超出羊水生成速度，造成羊水過少。孕婦患病 孕婦脫水、血容量不足時，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓對應(yīng)增高，使尿液形成降低，孕婦服用一些藥品（如利尿劑、吲哚美辛），也能引發(fā)羊水過少。羊水量異常分析第31頁羊水過少臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn) 羊水過少臨床癥狀多不經(jīng)典。孕婦于胎動時感腹痛，胎盤功效減退時常有胎動降低。檢驗見宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長受限更顯著，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛顯著，且宮縮多不協(xié)調(diào)，陰道檢驗時發(fā)覺前羊膜囊不顯著，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜時羊水量極少。羊水量異常分析第32頁羊水過少診療B型超聲檢驗 妊娠晚期最大

14、羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）2cm為羊水過少，1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）8cm為可疑羊水過少，5cm診療為羊水過少。B型超聲檢驗?zāi)茌^早地發(fā)覺胎兒生長受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗阻等畸形。B型超聲檢驗已成為確診羊水過少不可缺乏輔助檢驗方法。羊水量異常分析第33頁羊水過少診療直接測量羊水量 破膜時羊水量少于300ml即可診療為羊水過少。本法缺點(diǎn)是不能早期診療。胎心電子監(jiān)護(hù)儀檢驗 羊水過少主要威脅時臍帶及胎盤受壓，使胎兒貯備力減低，NST呈無反應(yīng)型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。羊水量異常分析第34頁羊水過少對母兒影響對胎兒影響 羊水過少圍產(chǎn)兒

15、發(fā)病率及死亡率顯著增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。羊水過少發(fā)生在妊娠早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引發(fā)胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）。現(xiàn)已證實，妊娠期間吸入羊水有利于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能造成肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險信號。羊水量異常分析第35頁羊水過少對母兒影響對孕婦影響 手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加羊水量異常分析第36頁羊水過少處理 依據(jù)胎兒有沒有畸形和孕周大小選擇治療方案羊水量異常分析第37頁羊水過少處理（一）羊水過少合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠，多項選擇取經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。羊水量異常分析第38頁羊水過少處理（二） 羊水過少合并正常胎兒 終止妊娠：妊娠已足月，應(yīng)終止妊娠。合并胎盤功效不良、胎兒窘迫或破膜時羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，預(yù)計短時間不能結(jié)束分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)兒死亡率。胎兒貯備力尚好，無顯著宮內(nèi)缺氧，人工破膜后親密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，連續(xù)監(jiān)測胎心改變，觀察羊水性狀。羊水量異常分析第39頁羊水過少處理（三） 增加羊水量期待治療：妊娠未足月，胎肺不成熟，應(yīng)行增加羊水量期