感染性休克幻燈片

1、感染性休克合肥市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科：朱叢梅1.定義？2.臨床表現(xiàn)？提問(wèn)總綱11 患者病情簡(jiǎn)介2概念3病理生理4治療要點(diǎn)5臨床表現(xiàn)6.護(hù)理診斷及措施病情簡(jiǎn)介 5床 王光明 男 6歲 職業(yè)： 文化程度： 已婚 患者于2011、6、24因“外傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限4小時(shí)”入住骨科，予止痛消腫等對(duì)癥治療，因患者病程中有腹脹癥狀且不能緩解，出現(xiàn)血壓心率下降，予輸血輸液等對(duì)癥處理后請(qǐng)外科會(huì)診后在腹部抽出少量血性液體，隨即在會(huì)診麻醉下行“小腸系膜挫裂傷修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入胸外科?；颊哂?011、7、5號(hào)出現(xiàn)尿量少，全身腫脹明顯，腎功能衰竭加重，病情危重，轉(zhuǎn)入我科診斷：感染性休克、骨盆骨折。

2、病情簡(jiǎn)介入院體征：T36.2 P80次/分 R20次/ BP170/80mmHg 神志清醒，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏 ，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，頸軟，雙肺 呼吸音正常，情緒焦，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)過(guò)敏史。雙下肢感覺(jué)可，骨盆擠壓（+），又內(nèi)踝可見(jiàn)潰瘍病程記錄2011.6.25 9:00 患者患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔直徑2.5CM,對(duì)光反射靈敏。主訴腹脹、骨盆疼痛，醫(yī)囑予臥床休息，止痛等對(duì)癥處理、CT示：肝膽未見(jiàn)異常，兩側(cè)少量胸腔積液。 2011.6.30 9:00 患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔直徑2.5CM,對(duì)光反射靈敏今患者腹部脹痛、全身濕汗、應(yīng)答切題、腹部膨隆、上腹部壓痛且出現(xiàn)血氧血壓心率下降，予

3、對(duì)癥處理后請(qǐng)外科會(huì)診，在腹部抽出血性液體，隨即在急診會(huì)診麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入胸外科。 病程記錄 2011.7.1 10:00 患者神志鎮(zhèn)靜狀，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，腹腔引流通暢，呼之能應(yīng)，尿量小于40ML每小時(shí)，紅細(xì)胞： 血紅蛋白： 血小板：肌酐： 予輸血輸液等對(duì)癥處理。 2011.7.4 9:00 患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光反射靈敏,肝腎功能示：腎功能、肌酐、尿素氮較前升高，鉀：5.66MMOL/L、鈉：125MMOL/L氯：79MMOL/L.醫(yī)囑血漿、冷沉淀，蛋白等應(yīng)用病程記錄2011.7.5 15:00 患者逐漸出現(xiàn)MODS，腎功能惡化，水腫明顯加重，血鉀

4、升高，病情危重，隨即攜帶人工氣囊輔助呼吸轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)神志鎮(zhèn)靜狀，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3MM，對(duì)光反射靈敏，入科后給予完善相關(guān)檢查，行深靜脈置管，積極準(zhǔn)備CRRT治療，機(jī)械通氣，消腫、鎮(zhèn)靜、抗感染等處理。2011.7.7 9:00 患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3MM對(duì)光反射靈敏，CRRT治療已撤機(jī)，治療中檢查示：血鉀逐漸下降至正常，尿素氮、肌酐逐漸下降，水腫減輕，尿量大于100MI每小時(shí)，繼續(xù)予維持水電解質(zhì)平衡、保肝、保證腎灌注量等對(duì)癥治療。2011.7.9 9:00 患者于7.8行CRRT治療，于今日順利撤機(jī)，及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血、電解質(zhì)等，腎功能替代治療中患者呼吸機(jī)支持下生命體征平穩(wěn)，無(wú)低血壓

5、、出血等并發(fā)癥發(fā)生。2011.7.10 9:00 患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2MM，對(duì)光反射靈敏?；颊呓癯霈F(xiàn)心率升高，血壓上升，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，因患者在機(jī)械通氣治療，考慮患者不耐管，醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。2011.7.11 11:00 今CT示：氣胸存在，予呼吸機(jī)脫機(jī)，保留氣管插管，繼續(xù)予吸氧等治療，生命體征平穩(wěn)。2011.712 9:00 患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大直徑約2MM，對(duì)光反射靈敏?；颊呓癯霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，監(jiān)測(cè)示：CRP持續(xù)下降，中性粒細(xì)胞維持在90%以上，提示患者感染。患者今解暗紅色大便，考慮消化道出血，遵醫(yī)囑予抑酸、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2011.7.13 1

6、0:00 患者今氣管插管拔除，氧氣吸入，醫(yī)囑予DXM+NS霧化吸入，防止喉頭水腫，測(cè)CVP:1考慮與發(fā)熱有關(guān)，予補(bǔ)液治療，今醫(yī)囑拔除頸內(nèi)靜脈，予左側(cè)鎖骨下行深靜脈穿刺。 2011.7.14 17:00 患者今解暗紅色血便，醫(yī)囑予人凝血酶原、輸血、輸液等對(duì)癥治療、血培養(yǎng)示：革蘭氏陰性桿菌感染。 2011.7.15 9:00 患者今主訴腹脹，考慮腸道不暢，醫(yī)囑予石蠟油胃注，無(wú)腹痛、胸悶、顏面及四肢無(wú)水腫，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，血?dú)夥治稣＃粑δ芑净謴?fù)，患者聲音嘶啞，予地塞米松霧化吸入 2011.7.17 9:00 今檢查示：血鉀2.7 鈉氯升高 血糖：21.3 患者低鉀血癥，醫(yī)囑予胰島素泵入，控

7、制血糖，中心靜脈補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理。 2011.7.18 9:00 患者持續(xù)高熱，最高達(dá)39.0，血培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌，予對(duì)癥治療。外科會(huì)診腹部引流量少，予拔除引流管。2011.7.24 9:00 神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑2MM，對(duì)光反射靈敏?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高體溫40.7，醫(yī)囑予物理降溫、降溫藥物、抗感染等處理。2011.7.25 9:00 患者今解大便為黃褐色，檢查示：血鉀低，予補(bǔ)鉀，輸入白蛋白等對(duì)癥治療，2011.7.26 17:00 患者寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心率快、血壓升高，體溫在38.539.0之間，醫(yī)囑予物理降溫，降溫藥物等應(yīng)用。201

8、1.7.27 8:00 患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，予撤出各管道及治療，協(xié)助120護(hù)送患者安全出科。細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過(guò)程的急性循環(huán)衰竭，病死率40。感染性休克？ 病 因 感染性休克常繼發(fā)與以革蘭陰性桿菌為主的感染 革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的抗原抗體復(fù)合物作用，可引起血管痙攣及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)內(nèi)毒素可促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，可引起SIRS最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝改變、臟器衰竭二. 發(fā)病機(jī)制 1.微循環(huán)障礙2.免疫炎癥反應(yīng)失控3. 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)四. 臨

9、床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)感染休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)高動(dòng)力型低動(dòng)力型暖休克冷休克 暖休克：較少見(jiàn)，病人神志清楚、疲乏、面色潮紅、手足溫暖血壓下降、脈率慢，但革蘭陰性桿菌的感染性休克后期可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?。冷休克時(shí)：病人表現(xiàn)體溫降低，躁動(dòng)不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白、發(fā)紺、皮膚濕冷，脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓減小、尿量減少1.液體復(fù)蘇：2.控制感染3.糾正酸堿失衡 4.糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物應(yīng)用5.血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腎臟替代治療五、治療措施常見(jiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷組織灌注量不足清理呼吸道無(wú)效引流異常危險(xiǎn)體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)感性悲哀皮膚完整性受損危險(xiǎn)PI:O:組織灌注量已恢復(fù)正常1.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量，

10、2.設(shè)專人看護(hù)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量3.嚴(yán)密觀察病情變化，每15-30分鐘測(cè)體溫、脈 搏、呼吸、血壓一 次。觀察意識(shí)表情、面唇色 澤、皮膚肢端溫、瞳孔及尿量4.休克體位：頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度5.必要時(shí)可使用抗休克褲，組織灌注量不足-與疾病本身病理機(jī)制有關(guān)2011.7.52011.6.30PI:O:清理呼吸道無(wú)效 -與機(jī)械通氣、痰液粘稠有關(guān)1.及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液粘稠予濕化吸痰2.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、協(xié)助叩背，利于痰液排出。 遵醫(yī)囑霧化吸入3.加強(qiáng)呼吸道內(nèi)濕化，溫化和清除痰栓 協(xié)助病人排痰 4.密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音神志清，協(xié)助下咳痰2011.7

11、.132011.7.5PI:O:1嚴(yán)格無(wú)菌操作、定時(shí)擠壓引流管并妥善固定，防止引流、管折疊、扭曲、堵塞。2、密切觀察引流液的量、色、性狀變化及切口敷料外觀有無(wú)滲出，如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生換藥3：如發(fā)現(xiàn)引流量多且色鮮紅，立即告知醫(yī)生，防止有再出血4、并遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血檢查。必要時(shí)再次手術(shù)止血5.行CRRT治療時(shí)妥善固定各管道，注意監(jiān)測(cè)凝血監(jiān)測(cè) 未發(fā)現(xiàn)引流異常，引流管已拔除CRRT治療未見(jiàn)并發(fā)癥引流異常危險(xiǎn)凝血差，引流管堵塞、折疊有關(guān)2011.7.182011.7.5PI:O:體溫過(guò)高與感染有關(guān)1.監(jiān)測(cè)生命體征變化，測(cè)體溫q4h必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù)2.體溫過(guò)高給予物理降溫并告知醫(yī)生，遵醫(yī)

12、囑藥物應(yīng)用3.遵醫(yī)囑給予冰毯冰帽持續(xù)使用 4.及時(shí)更換汗?jié)竦谋环３制つw清潔 5.遵醫(yī)囑使用抗生素及腦保護(hù)劑 患者體溫在亞低溫治療下較前下降2011.7.182011.7.5PI:O: 皮膚、粘膜的溫度、濕度及彈性良好，體重?zé)o明顯下降。1、采取靜脈高熱量來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如白蛋白、腸外營(yíng)養(yǎng)等 。2、讓病人了解充足的營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病的支持和恢復(fù)有 重要 作用，并鼓勵(lì)病人進(jìn)食。3、提供清潔、干凈的環(huán)境，并增加食物的色、香、 味，增進(jìn)食欲。4、 給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素及易消 化的飲食5、監(jiān)測(cè)體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：消化道出血、術(shù)后禁食有關(guān)。2011.7.272011.7.102011.7.5I:O:。1.勤翻身q2h，保持床單清潔、干燥、平整。2.床上擦浴BID，出汗時(shí)及時(shí)擦洗，更換床單元3.使用氣墊床，骶尾部及骨突部位貼“優(yōu)潔”保護(hù)。4.冰毯、冰帽使用中防止皮膚凍傷。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑輸血、蛋白、腸外營(yíng)養(yǎng)等應(yīng)用皮膚完整性受損危險(xiǎn)-高熱、血紅蛋白低、長(zhǎng)期臥床、 等有關(guān)2011.7.27P預(yù)感性悲哀 -疾病久治不愈，身體不適等有關(guān)。1、給予耐心、細(xì)致的護(hù)理，關(guān)心體貼病人，取得病人的信賴 2、經(jīng)常與病人交談，