2022年醫(yī)院感染監(jiān)測全套管理制度

1、2022年醫(yī)院感染監(jiān)測全套管理制度（一）院感病例監(jiān)測與報告制度根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。1、常規(guī)監(jiān)測與報告：（1）各科臨床醫(yī)生要認真學習醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)和爆發(fā)疫情。（2）對醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報到院感科。（3）醫(yī)院檢驗科細菌室指定專職人員負責院感細菌監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)在同類標本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特

2、殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應及時報告院感科負責人。（4）院感科監(jiān)測人員在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)郵箱常規(guī)收集、保存院感病例監(jiān)測資料的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)并向科負責人報告院感病例的相關(guān)信息。（5）有院感暴發(fā)的跡象時，院感科指導及時進行有針對性的調(diào)查分析和正確的處置工作。2、暴發(fā)報告：（1）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，應及時填寫（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表），并立即電話報告院感科（電話：88667227，夜間或節(jié)假日報告總值）。（2）檢驗科細菌室有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)上述聚集性病例陽性結(jié)果，應及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系，并電話報告院感科負責人。（3）院感科初步核實以上狀況后，立即報告主管院長，并

3、組織專家進行確認和處理。3、暴發(fā)級別定義與報告程序：（1）一級暴發(fā)報告：報告指標：A、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。報告程序：A、臨床科室短時間內(nèi)出現(xiàn)臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病歷，或懷疑有共同感染源或感染途徑的感染現(xiàn)象，并于2小時內(nèi)報告院感科負責人。B、院感科組織調(diào)查并證實發(fā)生以上任一情形時，立即報告主管院長，并由臨床醫(yī)生填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（附表1），于12小時內(nèi)由院感科上報衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。C、衛(wèi)生局接到報告后，應在24小時內(nèi)逐級上報，并組織感染控制、臨床救治等方面專家到現(xiàn)場調(diào)查。（2）、二級暴發(fā)報告：報告指標： A、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例； B、

4、由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； C、由醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。報告程序： A、同一級暴發(fā)； B、同上； C、同上。（3）、三級暴發(fā)報告：報告指標： A、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件； B、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； C、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染。報告程序：A、發(fā)生以上情形，應按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范的要求進行報告。B、報告程序：由院感科專職人員填寫突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡和醫(yī)院感染爆發(fā)報告表進行報告。C、報告方式、時限和要求：院感科在2小時內(nèi)電話或傳真方式報告衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導下進行網(wǎng)絡直報。4、醫(yī)院感染

5、中傳染病的報告：（1）、傳染病報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定。（2）、報告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。5、院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會以院感管理通訊的形式匯報，并向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和處理。6、全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）：每年對監(jiān)測資料進行評估，開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，每月開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應低于20%。7、目標性監(jiān)測：在全面綜合性監(jiān)測的

6、基礎(chǔ)上開展1-2項目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質(zhì)控標準：本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應低于8%，一類切口手術(shù)部位感染率應低于0.5%?？股厥褂寐实陀?0%，院感細菌培養(yǎng)率高于30%。（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、目的： 為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為控制醫(yī)院感染提供證據(jù)。2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求：院感科工作流程工作要求支持文件和記錄抽查病例1、對可疑或危重病例進行檢查。2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10%；病例檢查內(nèi)容醫(yī)院感染的診斷及處理原

7、則；醫(yī)院感染是否及時上報；發(fā)生部位及高危因素及處理原則；病原體特點及細菌耐藥性抗生素使用的合理性醫(yī)院感染診斷標準資料匯總反饋制訂并督導實施處理措施院感控制措施：消毒隔離方案指導及時送檢細菌標本抗生素治療方案每天進行院感資料收集利用計算機對監(jiān)測資料進行整理和趨勢分析每半年利用院感通訊進行信息反饋每季度資料上報衛(wèi)生局主管部門院感管理通訊（三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度1.保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。2.監(jiān)測范圍：全院臨床科室3.工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品：(1)生物監(jiān)測：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果。方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。

8、合格指標：消毒劑細菌含量必須 100cfu/ml，不得檢出致病微生物。 消毒物品不得檢出致病微生物。 滅菌劑不得檢出任何微生物。 滅菌物品不得檢出任何微生物。(2)化學監(jiān)測：科室必須每日對含氯消毒劑濃度進行監(jiān)測，每周對戊二醛濃度進行監(jiān)測。 由專人測試濃度、登記，護士長監(jiān)督執(zhí)行。登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。對新的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于90W/cm2，使用中燈管不得低于70W/cm2，照射強度監(jiān)測應每半年一次。5、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不

9、得檢出致病微生物。6、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護人員手監(jiān)測。1.每月對重點科室(手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新生兒病房、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。2.對普通科室的治療室、換藥室，科室每季度監(jiān)測一次，院感科按計劃定期進行抽查監(jiān)測。3.當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。4.監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15980-1995)。(1)I類環(huán)境衛(wèi)生學標準(層流潔凈手術(shù)室

10、、層流潔凈病房)空氣10cfu/m，物體表面5cfu/cm，醫(yī)護人員的衛(wèi)生手10cfu/cm。 (2)類環(huán)境：(普通手術(shù)室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護室、血液透析室)空氣200cfu/m,物體表面5cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。 (3)類環(huán)境(兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各類普通病房)空氣500cfu/m,物體表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。(4)類環(huán)境：(傳染科及病房)物體表面15cfu/cm2,醫(yī)護人員15cfucm2。以上不得檢出

11、致病性微生物。說明：1、各科室院感護士按監(jiān)測計劃開展有關(guān)監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗科細菌室預約后領(lǐng)取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監(jiān)測標本的，經(jīng)院感科同意后，可增加標本。2、供應室、手術(shù)室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、物品抽檢），由科室采送標本。3、血透室出入口液監(jiān)測，每月1次，每次2份，由科室采送標本。4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質(zhì)控檢查計劃對各科室進行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時增加監(jiān)測的科室和項目。（六）2011年目標性監(jiān)測計劃目標性監(jiān)測主要針對院感高危人群、高發(fā)感染部位開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：重癥監(jiān)護病房、新生兒病

12、房、手術(shù)部位感染率、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測，要求相關(guān)科室配合，并定時填寫和上交監(jiān)測表格。2011年將重點開展ICU呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿道感染和血管導管相關(guān)血液感染的目標性監(jiān)測。ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測方案ICU是醫(yī)院感染管理的重點部門，也是院感發(fā)病率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大）,嚴重地影響疾病的預后。如何進一步掌握ICU病人醫(yī)院感染發(fā)病情況、探討其發(fā)生規(guī)律和有關(guān)危險因素，通過有效實施各種干預措施來降低ICU醫(yī)院感染，已成為醫(yī)院感染管理的一項迫切任務。根據(jù)廣東省二級綜合醫(yī)院等級評審標準要求，現(xiàn)結(jié)合我院實際情況制定如下監(jiān)測制度。一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護病房超過24小

13、時所有患者。二、監(jiān)測內(nèi)容1、ICU患者住院動態(tài)：每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)。2、監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（存活、死亡）等。3、醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導管、是否留置導尿管、是否有氣管插管/氣切、當天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結(jié)果、調(diào)查者等。三、前期準備1、與監(jiān)測相關(guān)部門進行溝通協(xié)調(diào)，充分了解監(jiān)測的方法及意義。2、對參與監(jiān)測的醫(yī)務人員進行培訓。3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務人員的

14、醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)準確收集。四、數(shù)據(jù)收集1、將監(jiān)測測內(nèi)容制成表格，每日填寫：ICU病人住院動態(tài)登記簿由ICU監(jiān)控護士（或主班護士）負責填寫，以每日0時截止；“重癥監(jiān)護患者醫(yī)院感染監(jiān)控表”、“呼吸機撤機指征評估表”由住院或主治醫(yī)師負責填寫。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的病人仍需在24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”通過內(nèi)部網(wǎng)進行報告。2、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時查看細菌室病原檢測報告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。3、院感專職人員每周到ICU查閱病案，床旁了解病人情況，或與ICU醫(yī)務人員一同查房。監(jiān)測時應注意如下信息：(1)基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病等。(2)癥

15、狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結(jié)果（血尿常規(guī)及微生物培養(yǎng)等）。(3)一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4)帶管情況：導管留置情況；侵入性導管周圍有無紅腫或膿性分泌物；對留置超過5天的導管應每天評估是否可以盡早撥除。(5)治療方案：如抗菌藥物使用情況，特別應注意抗菌藥物調(diào)整情況。(6)影像學：胸部X線或CT檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。4、ICU醫(yī)院感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染（轉(zhuǎn)入科室報告該例院感時請在院感診斷欄注明“從ICU轉(zhuǎn)入48小時內(nèi)發(fā)生”）。發(fā)

16、現(xiàn)醫(yī)院感染病例時應24小時內(nèi)通過內(nèi)部網(wǎng)進行網(wǎng)絡報告。醫(yī)院感染診斷標準參見衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準。五、資料統(tǒng)計監(jiān)測人員應及時將數(shù)據(jù)輸入電腦，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，應及時補充完善。定期（每月、每季、每年）統(tǒng)計各項感染指標。定期反饋信息。六、分析應用1、定期橫向、縱向比較各項指標，如與本院歷年來的醫(yī)院感染率進行比較、與其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行比較。若感染率過高，應查找原因，采取相應的控制措施；若感染率過低，應分析是否存在漏報等原因。2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據(jù)反饋給相關(guān)部門，并采取相應干預措施。3、定期評估干預措施的有效性。（七）細菌耐藥性監(jiān)測制度1、細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些

17、重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。2、監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標本分離的病原菌。3、監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4、監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結(jié)果。5、資料分析內(nèi)容：1) 不同病原體的構(gòu)成比。2) 主要革蘭陽性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。3) 主要革蘭陰性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。4)MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。5)泛耐藥鮑曼不動桿菌

18、（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。6)VRE占腸球菌屬細菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6、總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，每半年由細菌室提供耐藥菌和藥敏分析數(shù)據(jù)，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋。（八）臨床抗菌藥物合理應用監(jiān)測制度抗菌藥物定義：具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。1、目的：監(jiān)測抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產(chǎn)生。2、監(jiān)測對象：住院（出院）病歷和門診處方。3、監(jiān)測內(nèi)容：31 基本資料調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、