吉蘭巴雷綜合征臨床計劃流程分析

1、當(dāng)前文文件修改密碼：8362839HYPERLINK N:整理后. t _parent更多數(shù)據(jù)請訪問精品數(shù)據(jù)網(wǎng)HYPERLINK E:還未拷貝企業(yè)治理流程治理(http:.)(.)吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（征求意見稿）一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD10：G61.003）（二）診斷依據(jù)。依照 神經(jīng)病學(xué)（第六版）（人民衛(wèi)生出版社），及臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.病程：急性或亞急性起病，病前14周有感染史；2.臨床表現(xiàn)：四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢性感受障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)

2、功能障礙，但括約肌功能多正常；3.腦脊液示蛋白細(xì)胞分離；4.肌電圖早期F波或H反射延遲，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。依照 神經(jīng)病學(xué)（第六版）（人民衛(wèi)生出版社），及臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.血漿置換；2.大劑量免疫球蛋白靜脈注射；3.皮質(zhì)類固醇激素；4.抗菌藥物；5.輔助呼吸；6.對癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：G61.003吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼；2.當(dāng)患者同時具有其它疾病診斷時，但在住院期間不需要專門處理也不阻礙第一診斷的臨床路徑流程實施時，能夠進(jìn)入路徑。（六）住

3、院后所必須檢查的項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、感染性疾病篩查、血氣分析、腫瘤全項、血沉、免疫五項+風(fēng)濕三項；2.心電圖、胸片、肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；3.腰穿穿刺:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。（七）選擇用藥。1.血漿交換：每次交換血漿量按40ml/kg體重或1-1.5倍血漿容量計算，可用5%白蛋白復(fù)原血容量，減少使用血漿的并發(fā)癥；輕、中和重度病人每周分不做2次、4次和6次血漿置換。視病情治療1-2周。禁忌癥：嚴(yán)峻感染、心率失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)異常等2.免疫球蛋白靜脈滴注：成人劑量0.4g/(kg.d)，連用5天，及早或在出現(xiàn)

4、呼吸肌麻痹前使用；禁忌癥：先天性IgA缺乏。3.皮質(zhì)類固醇：（規(guī)范的臨床試驗未能證實激素治療有效，不宜首先推舉使用）無條件應(yīng)用免疫球蛋白和血漿交換的患者可試用甲潑尼松龍500mg/d，靜脈滴注，連用3-5天；或地塞米松10mg/d，靜脈滴注，7-10天為一療程4.維生素B族和輔酶A、ATP5.輔助呼吸：適應(yīng)證：（1）氣短；（2）肺活量1L或動脈氧分壓70mmHg；同時加強護(hù)理，如定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。6.對癥治療和預(yù)防并發(fā)癥（1）重癥者持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 呼吸肌輔助呼吸，球麻痹者給予鼻飼營養(yǎng)；（2）高血壓者應(yīng)用小劑量受體阻斷劑，低血壓者擴容或調(diào)整體位；（3）穿長彈

5、力襪預(yù)防深靜脈血栓，必要時小劑量肝素預(yù)防肺栓塞；（4）有感染者應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療墜積性肺炎和膿毒血癥；預(yù)防褥瘡；（5）及早康復(fù)治療，愛護(hù)癱肢于功能位，定時被動活動，盡早適度康復(fù)訓(xùn)練以及針灸、按摩、理療和步態(tài)訓(xùn)練；（6）尿潴留者留置導(dǎo)尿；便秘者番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；腸梗阻者應(yīng)禁食給予腸動力藥；（7）疼痛者應(yīng)用止痛藥。焦慮癥和抑郁癥者藥物治療和心理治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。 1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或差不多恢復(fù)；2.治療2周病情平穩(wěn)；3.并發(fā)癥得到有效操縱。（九）有無變異及緣故分析。1.合并感染（肺部、泌尿系、腸道），應(yīng)充分抗感染治療；2.呼吸肌麻痹

6、的發(fā)生，有可能導(dǎo)致呼吸機輔助呼吸長期治療；3.上述情況可導(dǎo)致住院日延長及費用增加。二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑窗體適用對象：第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD10：G61.003）患者姓名： 性不： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天數(shù) 14天 時刻住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機開出輔助檢查項目，追訪檢查結(jié)果閱讀外院肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于1周、腰穿正常者應(yīng)復(fù)查）做出初步診斷主治醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有呼吸肌麻痹)向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知及腰穿檢查和應(yīng)用免疫

7、球蛋白的知情同意書依照病情選擇治療方案：完成首次病程記錄和病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：(無呼吸肌麻痹)神內(nèi)二級護(hù)理飲食普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg/d，糖：脂=6：4或5：5，氮0.2-0.3g/kg/d） 肌力檢查（多部位）4 1/周肌張力檢查 1/周補液注射用復(fù)合輔酶 2支 靜滴 qd維生素B12 1mg im qd維生素B1 100mg im qd 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、感染性疾病篩查、血氣分析、腫瘤全項、血沉、免疫五項+風(fēng)濕三項心電圖、胸片、肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射苯海拉明20mg im應(yīng)用

8、免疫球蛋白前免疫球蛋白20g靜滴（以50kg患者為例）腰穿穿刺腦脊液常規(guī)腦脊液生化腦脊液涂片找菌腦脊液免疫球蛋白穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查長期醫(yī)囑：(有呼吸肌麻痹)神內(nèi)特級護(hù)理口腔護(hù)理氣管插管護(hù)理深靜脈置管術(shù)后護(hù)理飲食：管飼飲食 記出入量多功能心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測測瞳孔Q4h測體溫Q6h持續(xù)呼吸機輔助呼吸，持續(xù)氧氣吸入氣道沖洗（必要時）留置導(dǎo)尿會陰沖洗QD（女性）（必要時）肌力檢查（多部位）4 1/周肌張力檢查 1/周注射用復(fù)合輔酶 2支 靜滴 qd維生素B12 1mg im qd維生素B1 100mg im qd 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、感染性疾病篩查、血氣分析+離子、

9、腫瘤全項、血沉、免疫五項+風(fēng)濕三項氣管插管深靜脈置管留置導(dǎo)尿管床旁心電圖、胸片、肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射苯海拉明20mg im應(yīng)用免疫球蛋白前免疫球蛋白20g靜滴（以50kg患者為例）腰穿穿刺腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查深吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗要緊護(hù)理工作 接待患者，安排病床，入院介紹 入院護(hù)理評估 依照評估結(jié)果，給予相應(yīng)護(hù)理措施，并對有意外安全問題者做住院安全指導(dǎo) 遵照醫(yī)囑完善需立即執(zhí)行的各種化驗檢查，并及時將回報結(jié)果回饋給大夫 遵照醫(yī)囑完善需立即執(zhí)行的各種治療 依照患者病情及自理能力給予患者相應(yīng)的護(hù)理級不；有吞咽困難者給予鼻飼飲食，執(zhí)行鼻飼飲食護(hù)理

10、常規(guī) 依照長期醫(yī)囑領(lǐng)取并擺好患者次日口服、靜脈、肌肉用藥 依照長期醫(yī)囑選擇下列治療的相應(yīng)護(hù)理：（講明：患者需要開始使用下列某項治療時日起，如下護(hù)理措施即開始執(zhí)行）1. 大劑量靜脈注射免疫球蛋白相應(yīng)的護(hù)理：（1）遵照醫(yī)囑按神經(jīng)內(nèi)科用藥護(hù)理常規(guī)，準(zhǔn)確執(zhí)行丙種球蛋白的治療（2）健康教育：給藥前指導(dǎo)患者注意事項，藥物過敏反應(yīng)的自我觀看（3）用藥中觀看藥物過敏反應(yīng)，如有立即停用并報告大夫，配合搶救2. 腎上腺皮質(zhì)激素：沖擊療法相應(yīng)的護(hù)理（1）遵照醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行甲強龍治療（2）健康教育：給藥前告知患者注意事項（3）用藥中觀看藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)隨時做好護(hù)理記錄并報告大夫，配合救治。3. 關(guān)于重癥

11、患者的輔助治療相應(yīng)的護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑床邊心電監(jiān)測（2）隨時隨刻觀看、評估患者有無呼吸肌麻痹、心動過速、心動過緩、低血壓等病情變化，聽取其主訴；如有呼吸肌麻痹的危險，及時報告大夫，并做好急救物品預(yù)備（3）配合大夫給予呼吸機輔助呼吸治療，并嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管、氣管切開的護(hù)理常規(guī)（4）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生給與相應(yīng)護(hù)理：執(zhí)行胸部護(hù)理常規(guī)、執(zhí)行預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓、留置導(dǎo)尿、鼻飼喂養(yǎng)等護(hù)理常規(guī)；保持患者肢體功能位的護(hù)理（5）健康教育：有焦慮的患者應(yīng)多詢問其需求并給與心理支持及安慰 完善首次護(hù)理記錄并交接班 一級護(hù)理患者每日護(hù)理記錄，每小時巡視病房一次，緊密觀看病情變化，有病情變化隨時做好護(hù)理記錄 二級護(hù)理

12、患者每周護(hù)理記錄兩次，每日巡視病房2-3次，有病情變化隨時更改護(hù)理級不，并記好護(hù)理記錄病情變異記錄無 有，緣故：1.2. 護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時刻 住院第2天 住院第3天 住院第4天主要診療工作主治醫(yī)師查房初步明確診斷神經(jīng)系統(tǒng)查體，注意體征變化有無好轉(zhuǎn)觀看疾病進(jìn)展，并觀看有無自主神經(jīng)受累（有呼吸肌麻痹）內(nèi)科查體，觀看肺部及心臟情況（有呼吸肌麻痹）分析常規(guī)化驗及腰穿各項化驗結(jié)果完成上級醫(yī)師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果，簽署應(yīng)用激素治療的知情同意書主任醫(yī)師查房修正診斷指導(dǎo)治療內(nèi)科查體，確定是否存在肺感染（有呼吸肌麻痹）書寫上級醫(yī)師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病

13、情變化及相關(guān)檢查結(jié)果病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評估，并制定康復(fù)打算主管醫(yī)師查房書寫病程記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果接著觀看病情變化，并及時與患者家屬溝通(有呼吸肌麻痹)患者復(fù)查抽血項目中異常的檢查依照體溫、胸片、肺部檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié)果，確定是否加用抗生素及種類(有呼吸肌麻痹)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：地塞米松10mg靜滴 qd（無條件應(yīng)用丙球者）補達(dá)秀 1.0g tid法莫替丁20mg bid碳酸鈣 750mg tid臨時醫(yī)囑：苯海拉明20mg im 應(yīng)用免疫球蛋白前免疫球蛋白 20g靜滴（以50kg患者為例）（有呼吸肌麻痹）痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù) 臨時醫(yī)囑:苯海拉明20mg im應(yīng)

14、用免疫球蛋白前免疫球蛋白20g靜滴（以50患者為例）請康復(fù)科會診（有呼吸肌麻痹）痰培養(yǎng)查血氣調(diào)整呼吸機參數(shù) 臨時醫(yī)囑：苯海拉明 20mg im 應(yīng)用免疫球蛋白前免疫球蛋白 20g 靜滴（以50kg患者為例）（有呼吸肌麻痹）敏感抗生素過敏試驗敏感抗生素治療要緊護(hù)理工作觀看有無呼吸肌麻痹、心動過速、心動過緩、低血壓的發(fā)生，有病情變化通知大夫，配合治療搶救，并做好護(hù)理記錄依照醫(yī)囑完善各種常規(guī)化驗檢查，并對有專門檢查項目的患者做注意事項指導(dǎo)床頭交接患者情況，詢問患者入院后有何需要關(guān)心再一次指導(dǎo)患者床頭呼叫器的使用按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位按時評價護(hù)理效果并記錄嚴(yán)格執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用丙種球蛋白治療護(hù)理

15、常規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用激素治療護(hù)理常規(guī)觀看病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位按時評價護(hù)理效果并記錄專門用藥護(hù)理同前 觀看病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位按時評價護(hù)理效果并記錄專門用藥護(hù)理同前 病情變異記錄無 有，緣故：1.2.無 有，緣故：1.2.無 有，緣故：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時刻住院第5天住院第6天住院第7天主要診療工作主治醫(yī)師查房依照患者癥狀體征好轉(zhuǎn)情況調(diào)整治療方案和檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果主管醫(yī)師查房書寫病程記錄（有呼吸肌麻痹）依照患者呼吸機恢復(fù)情況及肌電圖結(jié)果決定是否進(jìn)行氣

16、管切開（髓鞘損傷 軸索損傷）向家屬交待病情，確立是否氣管切開主管醫(yī)師查房完成病程記錄追訪腰穿送外院結(jié)果,必要時復(fù)查腰穿（有呼吸肌麻痹）進(jìn)行氣管切開重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：苯海拉明 20mg im應(yīng)用免疫球蛋白前免疫球蛋白20g靜滴（以50患者為例） 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：（有呼吸肌麻痹）停氣管插管護(hù)理氣管切開護(hù)理氣管切開小換藥QD氣管切開吸痰（必要時）臨時醫(yī)囑：氣管切開(有呼吸肌麻痹)腰穿穿刺腦脊液常規(guī)腦脊液生化腦脊液涂片找菌腦脊液免疫球蛋白穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查要緊護(hù)理工作觀看病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位按時評價護(hù)理效果并記錄專門用藥護(hù)理同前觀看病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位按

17、時評價護(hù)理效果并記錄專門用藥護(hù)理同前觀看病情變化同前按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位按時評價護(hù)理效果并記錄執(zhí)行腰穿護(hù)理常規(guī)專門用藥護(hù)理同前病情變異記錄無 有，緣故：1.2.無 有，緣故：1.2.無 有，緣故：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時刻 住院第8天 住院第9天 住院第10天主要診療工作主治醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄復(fù)查三大常規(guī)、生化全項向患者及家屬介紹病情及復(fù)查腰穿檢查結(jié)果依照生化結(jié)果調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方案(有呼吸肌麻痹)主任醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果主管醫(yī)師查房完成病程記錄重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、

18、便常規(guī)、生化全項痰培養(yǎng)+藥敏(有呼吸肌麻痹)長期醫(yī)囑:停地塞米松10mg 靜滴qd強的松40mg qd臨時醫(yī)囑：（有呼吸肌麻痹）痰培養(yǎng)+藥敏臨時醫(yī)囑：（有呼吸肌麻痹）痰培養(yǎng)+藥敏要緊護(hù)理工作 觀看病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 按時評價護(hù)理效果并記錄 專門用藥護(hù)理同前 按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 按時評價護(hù)理效果并記錄 按時評估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 按時評價護(hù)理效果并記錄病情 變異記錄無 有，緣故：1.2.無 有，緣故：1.2.無 有，緣故：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時刻 住院第11天 住院第12天 住院第13天住院第14天主要診療工作主治醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄主管醫(yī)師查房完成病程記錄依照藥敏結(jié)果并結(jié)合臨床調(diào)整抗生素（有呼吸肌麻痹）主治醫(yī)師查房書寫上級醫(yī)師查房記錄（無呼吸肌麻痹）確定患者出院日期并告知患者及其家屬請康復(fù)科會診，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)（有呼吸肌麻痹）調(diào)整呼吸機參數(shù)病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療主管醫(yī)師查房書寫病程記錄及出院小結(jié)通知出院處向患者及家屬告知出院后注意事項、藥物服用方法（強的松每周