靜脈輸液治療質(zhì)量管理素材

1、靜脈輸液治療質(zhì)量管理婦科 劉歡-1-4第1頁輸液治療工作內(nèi)容治療方案評(píng)定病人情況評(píng)定穿刺部位選擇穿刺工具選擇正確準(zhǔn)備穿刺部位正確應(yīng)用輸液工具靜脈通路護(hù)理維護(hù)及管理第2頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理1.輸液路徑及工具分類2.血管通道評(píng)定及選擇3.應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)4.穿刺部位護(hù)理和維護(hù)5. 輸液微粒防范第3頁依據(jù)導(dǎo)管置入血管類型：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管依據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度：短導(dǎo)管:20cm頭皮鋼針 2-4 Hours留置針 72Hours中等長(zhǎng)度導(dǎo)管 2-4 WeeksPICC 1 YearCVC 2-4 Weeks輸液港 1-5Year頭皮鋼針 ！輸液路徑及工具分類第4頁第5頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理1.輸

2、液路徑及工具分類2.血管通道評(píng)定及選擇3.應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)4.穿刺部位護(hù)理和維護(hù)5. 輸液微粒防范第6頁血管通路規(guī)劃從靜脈治療伊始，就應(yīng)該為病人制訂一個(gè)完善血管通路規(guī)劃來滿足他治療需求。而且這個(gè)規(guī)劃應(yīng)該伴隨病人治療進(jìn)展定時(shí)進(jìn)行再評(píng)定和進(jìn)行必要調(diào)整。第7頁選擇血管通道評(píng)定內(nèi)容病人療程病情藥品.血管情況.經(jīng)濟(jì)情況.治療地點(diǎn).生活方式.治療連續(xù) 時(shí)間.用藥方式.診療.復(fù)雜治療.疾病進(jìn)展趨勢(shì).PH值.滲透壓.腐蝕性.刺激性第8頁合理選擇輸液工具標(biāo)準(zhǔn)穿刺工具種類穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號(hào)目標(biāo)：考慮穿刺后并發(fā)癥，使插管時(shí)較小血管創(chuàng)傷；確保充分血液稀釋。INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要情況下，盡可能選擇最細(xì)、

3、最短導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者年紀(jì)、靜脈局部條件、輸液目標(biāo)和種類、治療時(shí)限及患者活動(dòng)需要。第9頁藥品評(píng)定PH值正常人血液PH值=7.35-7.45PH在6-8之間為中性液體，對(duì)血管內(nèi)膜刺激性最小PH 9為堿性，PH4為酸性臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑細(xì)胞接觸PH4液體時(shí)10分鐘后死亡細(xì)胞接觸PH小于2.3大于11液體時(shí)很快死亡高刺激性、發(fā)皰性藥品也應(yīng)選取中心靜脈器材輸液第10頁藥品及溶媒pH值葡萄糖 3.25.5 5%GNS 3.55.5NS 4.57.0 復(fù)方氯化鈉 4.57.0含Ca2+乳酸林格 6.07.0 含Ca2+滅菌注射用水 5.07.0 含Ca2+碳酸氫鈉注射液 7.58.5

4、鉀 4.0環(huán)丙沙星 3.3-4.6多巴胺 2.5-4.5第11頁滲透壓是描述溶液中顆粒數(shù)量滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子移動(dòng)血漿滲透壓為240-340mOsm/L低滲溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇全部高滲藥品都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液滲透壓與靜脈炎關(guān)系第12頁滲透壓與細(xì)胞體積低滲 Hypotonic等滲 Isotonic高滲 Hypertonic第13頁 滲透壓越高，對(duì)靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L藥品可在二十四小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥品伴隨配置溶液種類不一樣，出現(xiàn)不一樣滲透 壓值滲透壓第14頁臨床

5、慣用藥品滲透壓 藥品 滲透壓環(huán)磷酰胺 352長(zhǎng)春新堿 6105-FU 650氨基酸 800甘露醇 10985%碳酸氫鈉 1190低分子右旋糖酐 50%葡萄糖 2526第15頁導(dǎo)管選擇 外周導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)該依據(jù)治療方案、治療時(shí)間長(zhǎng)度（通常為少于 1 周治療）、可用外周血管通路置管位置、診療、裝置已知并發(fā)癥和置管人員地經(jīng)驗(yàn)來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管；不宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管治療包含：連續(xù)發(fā)泡劑治療，腸胃外營養(yǎng)，PH 值小于 5 或者大于 9 補(bǔ)液、滲透壓超出 600mOsm/L 液體。輸注化療藥品禁止利用鋼針注射 頭皮鋼針使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量給藥！第16頁導(dǎo)管選擇 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)預(yù)期連續(xù) 1-4

6、周治療，護(hù)士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長(zhǎng)導(dǎo)管；中長(zhǎng)導(dǎo)管能夠用于補(bǔ)水、靜脈輸液、疼痛藥品和一些抗生素靜脈給藥；不宜應(yīng)用中長(zhǎng)導(dǎo)管治療包含：連續(xù)腐蝕性藥品治療；腸胃外營養(yǎng)；PH 值小于 5 或者大于 9 液體或藥品；滲透壓超出600mOsm/L 藥品；第17頁導(dǎo)管選擇 中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來給予短期或者長(zhǎng)久、連續(xù)或者間歇靜脈輸液給藥 （如抗腫瘤藥品、連續(xù)腐蝕性藥品或已知刺激性藥品、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多 PH 值小于 5 或者大于 9 液體或藥品，以及滲透壓超600mOsm/L 液體或藥品）；中心靜脈導(dǎo)管末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈。透析用導(dǎo)管末端應(yīng)該位于右

7、心房；第18頁穿刺部位選擇穿刺部位選擇應(yīng)包含以下方面評(píng)定：患者身體情況、年紀(jì)、診療和并發(fā)癥；置管部位血管條件；穿刺部位周圍情況；預(yù)期穿刺部位皮膚條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療類型、連續(xù)時(shí)間患者意愿第19頁穿刺部位選擇 外周導(dǎo)管穿刺部位選擇應(yīng)通常從上肢遠(yuǎn)端血管開始；穿刺部位選擇應(yīng)通常從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域?qū)τ趮雰罕荛_手部或者手指；或者被用來吮吸拇指/手指成年人中下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管常規(guī)部位選擇穿刺部位應(yīng)避開接收乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、接收放射治療，或淋巴水腫上肢末端，或腦血管意外后患肢對(duì)于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管血管主要分布在上肢背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；

8、要避開距離手部大約 4-5 英寸側(cè)表面，防止產(chǎn)生疼痛和對(duì)橈神經(jīng)損害 。對(duì)于兒童患者，首先考慮血管位于手部、前臂、 肘前，腋以下上臂；對(duì)于幼兒和學(xué)步期小兒若無可用靜脈，能夠考慮頭皮、足部和手指血管。第20頁穿刺部位選擇 中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對(duì)于新生兒和兒童患者，其它可選擇部位還包含：顳靜脈、頭部耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位選擇應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開接收乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、接收放射治療，或淋巴水腫上肢末端，或腦血管意外后患肢第21頁治療考慮原因外周靜脈療法 中心

9、靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/L 滲透壓極端600mOsm/L正常PH值5或9 PH值極限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性藥品非發(fā)泡劑 發(fā)泡劑第22頁注：靜脈情況 表示外周靜脈情況 良好 表示外周靜脈無法 穿刺靜 脈 穿 刺 工 具 合 理 選 擇配 置療 程靜脈情況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥品化療藥品400-600mOsm/L400mOsm/L治療方案算滲透壓值,查 藥品手冊(cè)若多組藥品參 考最大值123264273

10、72522241頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)定 多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人當(dāng)前穿刺工具穿刺頻率治療方案改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）造成費(fèi)用第23頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理1.輸液路徑及工具分類2.血管通道評(píng)定及選擇3.應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)4.穿刺部位護(hù)理和維護(hù)5. 輸液微粒防范第24頁導(dǎo)管選擇及維護(hù)不妥所造成危害是巨大A-C-L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)是降低導(dǎo)管留置相

11、關(guān)并發(fā)癥最正確實(shí)踐方案第25頁A- Assess導(dǎo)管功效評(píng)定C- Clear 沖管L- Lock 封管導(dǎo)管維護(hù)最正確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：ACL流程可有效預(yù)防輸液相關(guān)并發(fā)癥第26頁A- Assess the function of the catheter 導(dǎo)管功效評(píng)定（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C- Clear 沖管L Lock 封管A-C-L流程第27頁抽回血-每次輸液治療前穿刺期間-評(píng)定導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置留置期間-評(píng)定導(dǎo)管是否通暢及導(dǎo)管功效抽回血困難？無回血-導(dǎo)管功效部分或全部喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難Assess-導(dǎo)管功效評(píng)定第28頁A- Assess導(dǎo)管功效評(píng)定C- Clear 沖

12、管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液和血液沖入血管L Lock 封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最正確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)第29頁美國INS指南維持通暢防止藥品間反應(yīng) 藥品間存在配伍禁忌藥品沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞輸液期間、輸液結(jié)束后沖管C-沖管目標(biāo)保持導(dǎo)管通暢躲避藥品配伍禁忌第30頁正壓、脈沖式?jīng)_管渦流形成-最正確沖洗導(dǎo)管效果C-沖管方法靜脈推注層流脈沖式?jīng)_管-湍流第31頁并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞血液凝結(jié)藥品沉積CRBSI機(jī)械閥TPN/ 輸血未充分、規(guī)范沖管后果第32頁A- Assess導(dǎo)管功效評(píng)定C- Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完成或在兩次間斷輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最正確實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)第33頁經(jīng)

13、過對(duì)應(yīng)手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，無藥液或血液殘留保持導(dǎo)管性能良好功效、通暢封管方法-正壓封管第34頁針尖斜面保留在肝素帽內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩下0.5ml時(shí)，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針 速度。正壓封管-無小夾子+肝素帽第35頁推封管液至剩下0.5ml-靠近穿刺點(diǎn)夾閉小夾子-分離注射器或沖洗器正壓封管-小夾子+無壓輸液接頭第36頁推封管液至剩下0.5ml分離注射器或沖洗器-靠近穿刺點(diǎn)夾閉小夾子。正壓封管-小夾子+正壓輸液接頭第37頁患者安全問題 預(yù)防氣體栓塞維持導(dǎo)管腔內(nèi)正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長(zhǎng)管、附加裝置、無針接頭等夾閉導(dǎo)管夾意義-小夾子或拇指夾

14、第38頁不論應(yīng)用一腔或多腔均需每腔進(jìn)行維護(hù)第39頁不但僅是導(dǎo)管維護(hù)流程識(shí)別、判斷、甚至處理導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥護(hù)士人人需要掌握第40頁重PICC、CVC、Port，輕留置針大部分醫(yī)院，留置針應(yīng)用仍占主導(dǎo)地位臨床一線護(hù)士能完整復(fù)述ACL流程者所占比重不理想臨床實(shí)際-導(dǎo)管維護(hù)主體流程：C-L或L第41頁第42頁導(dǎo)管留置常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥感染性（CRBSI）非感染性（靜脈炎，滲出/組織壞死，堵管）第43頁CRBSI定義 留置有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確感染源。感染性導(dǎo)管并發(fā)癥-CRBSI第44頁

15、外因能夠躲避或控制內(nèi)因部分能夠躲避或控制外在原因?qū)Ч芟嚓P(guān)原因：材質(zhì)、附加裝置、留置時(shí)間操作相關(guān)原因：穿刺部位、無菌操作規(guī)范、置管熟練程度其它原因：消毒液污染等內(nèi)在原因年紀(jì)免疫功效：導(dǎo)管感染與免疫功效呈負(fù)相關(guān)其它部位感染經(jīng)血流移行醫(yī)生內(nèi)因：依法、規(guī)范行醫(yī)！第45頁造成CRBSI污染源病人皮膚醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)管輸液接口污染（長(zhǎng)久留置導(dǎo) 管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）其它位置感染：癤、癰等輸注液體污染第46頁非感染性-輸液并發(fā)癥第47頁化學(xué)性靜脈炎原因：藥品及溶液刺激相關(guān)原因：1. PH值:82.滲透壓:600mosm/L3.血液稀釋不充分*輸液速度過快 *小靜脈VS粗導(dǎo)管4.留置時(shí)間長(zhǎng)5.異物帶入-

16、消毒劑、滑石粉等6.刺激性藥品輸注后沒有進(jìn)行充分沖管第48頁滲出/壞死原因：藥品進(jìn)入血管外所致相關(guān)原因：1.鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬-刺破血管2.固定不良-導(dǎo)管滑脫、移動(dòng) 3.關(guān)節(jié)部位穿刺4.穿刺相關(guān)原因-進(jìn)針過快、帶引導(dǎo)針?biāo)凸?.藥品刺激性-通透性 第49頁滲出/壞死相關(guān)原因：6.栓塞形成，造成液體從穿刺點(diǎn)溢出7.老齡患者 *皮膚彈性差，皮下組織松馳，致固定不良，導(dǎo)管重復(fù)移動(dòng)，穿刺點(diǎn)微小竇道形成。 *靜脈彈性，穿刺點(diǎn)閉合不良8.穿刺點(diǎn)上段存在未愈合穿刺點(diǎn)9.穿刺局部松弛，隱秘性滲出 第50頁堵管-導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞原因血栓性藥品沉淀機(jī)械性CDC指南：關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染指南指出預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓是減C

17、RBSI另一個(gè)有效路徑。肉眼可見血栓第51頁管內(nèi)血栓纖尾血栓附壁血栓纖維蛋白鞘第52頁導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件穿刺時(shí)皮膚組織粘附在導(dǎo)管表面導(dǎo)管壁出現(xiàn)蛋白帶第53頁纖維形成血小板與血細(xì)胞依附、聚集在蛋白帶上纖維網(wǎng)狀形成4小時(shí)內(nèi)形成約1mm導(dǎo)管內(nèi)壁及外壁都有纖維蛋白鞘可能形成袖套狀或?yàn)檠ㄐ纬商峁┗A(chǔ)WBCPlatelets第54頁包裹性血栓組織學(xué)上看,纖維蛋白鞘和血栓是不一樣層依賴患者凝血情況血栓數(shù)天內(nèi)會(huì)發(fā)生在纖維蛋白層上導(dǎo)管內(nèi)壁血栓一樣葡萄球菌易吸附纖維蛋白層，可能造成CRBSI第55頁藥品沉淀原因兩種或各種不相容藥品/液體藥品PH值改變管內(nèi)沉淀形成脂肪乳沉積管壁內(nèi)蠟狀沉淀第56頁機(jī)械性原因

18、外周/ 中長(zhǎng)導(dǎo)管 導(dǎo)管打折 靜脈瓣 靜脈痙攣 輸入較冷液體(輸血) 輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力改變中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管移位 導(dǎo)管異位第57頁第58頁標(biāo)準(zhǔn)和指南CDC強(qiáng)烈勉勵(lì)使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器版腫瘤門診患者靜脈治療指南，要求使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器JCAHO 一次性使用導(dǎo)管沖洗器是降低院內(nèi)感染最主要策略第59頁使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器能夠顯著縮短操作時(shí)間，節(jié)約護(hù)理工作時(shí)間（7.9秒 vs 28.4秒）同時(shí)顯著降低常規(guī)操作及正常工作環(huán)境中總感染發(fā)生率。（10%3.3%）預(yù)防針刺傷發(fā)生第60頁BD 福徠喜 預(yù)式導(dǎo)管沖洗器螺口頂端設(shè)計(jì)無針連接 防止針刺傷活塞鎖止環(huán)設(shè)計(jì)阻止沖洗液進(jìn)入非無菌區(qū)域 防止沖洗液污染預(yù)沖沖洗液

19、消除手工配制中污染降低院內(nèi)感染發(fā)生率制藥等級(jí)原料終端滅菌水平?jīng)_洗液防止手工配制沖洗液副作用第61頁定時(shí)使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路標(biāo)準(zhǔn)：何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)定導(dǎo)管功效一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，方便將輸入藥品從導(dǎo)管腔內(nèi)去除，預(yù)防不相容藥品之間接觸何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以降低血管通路裝置阻塞發(fā)生危險(xiǎn)第62頁沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用小劑量裝&預(yù)充式注射器；最小劑量要求：管腔內(nèi)容積2倍；PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml：對(duì)于采血或者輸液而言，可能需要更大容量沖洗液。第63頁沖

20、封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)：注射器大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)；標(biāo)準(zhǔn)3ml注射器產(chǎn)生壓強(qiáng)=55 p.s.l標(biāo)準(zhǔn)10ml注射器產(chǎn)生壓強(qiáng)=19.75 p.s.l提議使用10ml管徑注射器用于沖封管。第64頁沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于新生兒患者，因?yàn)槠渌幤反x和排泄生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水Port ：100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥品與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)

21、該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。因?yàn)槠咸翘强蔀樯锉荒どL(zhǎng)提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將去沖洗出管腔。SASH或SAS沖管方法能夠確保藥品與肝素或其它藥品不相容時(shí)也不會(huì)混合。S=Saline S=生理鹽水A=Administer medications A=輸注藥品S=Saline S=生理鹽水H=Heparin(if using) H=肝素鹽水第65頁沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在給予藥品和溶液之前，作為評(píng)定導(dǎo)管功效一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血。在給予藥品和溶液之前，假如碰到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。對(duì)于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)慎重，倘若使用，提議從術(shù)后第

22、4天到第14天或者一直到停用肝素鹽水為止，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素造成血小板降低癥發(fā)生。第66頁小結(jié)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定判斷導(dǎo)管功效是否健全；沖洗防止藥品間相互作用，保持導(dǎo)管功效健全；封管正確封管手法+適當(dāng)封管溶液+最終Lock=正壓、有效、安全封管第67頁第68頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理1.輸液路徑及工具分類2.血管通道評(píng)定及選擇3.應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)4.穿刺部位護(hù)理和維護(hù)5. 輸液微粒防范第69頁輸注裝置更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或者血制品除外）基本和次要輸液裝置需要96個(gè)小時(shí)更換一次；連續(xù)輸注定義：不間斷，輸注裝置不脫開?；鹃g歇式輸液裝置應(yīng)該每 24

23、個(gè)小時(shí)更換一次。疑似污染或當(dāng)該產(chǎn)品或者系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)馬上更換。一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個(gè)新中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。在更換輸液裝置同時(shí)，也要更換輸液裝置附加裝置。全部輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lock），以確保安全連接第70頁血管通路穿刺點(diǎn)維護(hù)和更換敷料 可用于穿刺部位皮膚消毒有：酒精、洗必泰、絡(luò)合碘、碘酊。能夠單方或復(fù)合制劑；可單獨(dú)使用或合并使用。 小于1000克嬰兒不推薦使用洗必泰 推薦使用洗必泰溶液作為首選皮膚消毒劑 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精。對(duì)于年紀(jì)小于2個(gè)月嬰兒，不提議使用洗必泰。（） 若患者輕易出汗、穿刺部位有滲出或滲血，使用紗布

24、敷料優(yōu)于TSM（） 能夠在中央血管通路裝置外使用含洗必泰敷料作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染辦法。（）第71頁敷料更換無菌敷料應(yīng)用于全部血管通路裝置；假如敷料完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染癥狀和體征時(shí)，應(yīng)馬上對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。透明半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次。透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為是紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次。應(yīng)透過完整敷料天天仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有沒有觸痛。第72頁P(yáng)ICC、CVC更換敷料頻率：置管后48小時(shí)內(nèi)每5-7天一次（日常）敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換方法: 撕-自下向上拆除原有敷料 貼-以穿刺

25、口為中心,自然貼放撕貼膜：“0”角度和“180”角酒精、碘伏消毒皮膚（導(dǎo)管防止用酒精消毒注意貼膜下導(dǎo)管一直處于無菌范圍內(nèi) 第73頁預(yù)防感染 置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該使用以偱證為基礎(chǔ)一系列干預(yù)辦法：手衛(wèi)生使用最大無菌屏障預(yù)防辦法（口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護(hù)目鏡和能覆蓋全身孔巾）含葡萄糖酸洗必泰使用（作為皮膚殺菌劑）穿刺點(diǎn)最正確選擇必須每日檢驗(yàn)中心靜脈導(dǎo)管等，以降低CRBSI. 護(hù)士應(yīng)該降低對(duì)整個(gè)輸液系統(tǒng)全部組成部件操作（比如：給藥裝置連接處，導(dǎo)管接口處）第74頁導(dǎo)管拔除外周導(dǎo)管當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管；假如懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔

26、除導(dǎo)管之后考慮對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)；假如發(fā)泡劑藥品已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療辦法，同時(shí)護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留藥品；護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者外周靜脈短導(dǎo)管。第75頁導(dǎo)管拔除中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)于中長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間尚無充分偱證數(shù)據(jù)表明，提議不超出4周，不過需要評(píng)定個(gè)體情況作出對(duì)應(yīng)判斷，護(hù)士應(yīng)該依據(jù)以下原因來判斷是否需要延長(zhǎng)留置時(shí)間，包含（但不但限于）：治療連續(xù)時(shí)間和類型、外周血管情況、導(dǎo)管所處靜脈條件、皮膚完整性以及患者情況；假如超出了中長(zhǎng)導(dǎo)管適應(yīng)癥，應(yīng)及時(shí)拔除，換用適當(dāng)輸液工具，不可強(qiáng)行使用以免造成不可逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥；假如懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，在護(hù)理團(tuán)體協(xié)作處理不成功時(shí)，應(yīng)拔

27、除導(dǎo)管；當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)定，并實(shí)施恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)，假如干預(yù)辦法不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。第76頁導(dǎo)管拔除中心靜脈導(dǎo)管每日對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)不再需要馬上拔除，這是已知能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)主要辦法。假如懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，在護(hù)理團(tuán)體協(xié)作處理不成功時(shí)，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管；當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)定，并實(shí)施恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)，假如干預(yù)辦法不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。當(dāng)無中心靜脈治療適應(yīng)癥時(shí)，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管： 中心靜脈通路并發(fā)癥通常比較嚴(yán)重，且發(fā)生頻率高。第77頁導(dǎo)管拔除中

28、心靜脈導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能處理并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)立即拔出；拔管前嚴(yán)格消毒，拔出導(dǎo)管不得再次送入血管；輕輕地、遲緩地順勢(shì)將導(dǎo)管拔出，拔管時(shí)不要用力；拔管時(shí)注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止血；拔管后用無菌敷料覆蓋，每二十四小時(shí)評(píng)定穿刺點(diǎn)直到該部位上皮形成。第78頁更換肝素帽目標(biāo)：降低潛在感染發(fā)生危險(xiǎn)何時(shí)更換：每7天一次肝素帽松動(dòng)或受損時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不論什么原因取下肝素帽后怎樣更換：使用無菌技術(shù)打開肝素帽包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來肝素帽去掉消毒路厄氏接頭外面連接新肝素帽牢靠固定肝素帽和連接處第79頁取血目：取血標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查 特別需要下確認(rèn)導(dǎo)管位置

29、方式：分離肝素帽方式經(jīng)肝素帽方式注：由于經(jīng)PICC取血會(huì)增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)，也會(huì)有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血第80頁P(yáng)ICCCVC維護(hù)維護(hù)時(shí)刻輸液前：用1020ml生理鹽水沖管,確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液輸液后：脈沖沖管正壓封管。以連續(xù)脈沖方式注入20ml生理鹽水，當(dāng)剩下最終0.51ml鹽水時(shí)，邊直推注射器活塞邊分離注射器。第81頁P(yáng)ICCCVC維護(hù)維護(hù)時(shí)刻治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其它粘滯性液體前組速度快后組速度慢間隔：一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式總管！第82頁維護(hù)注意事項(xiàng)：禁止使用小于10ml注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管

30、上禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)、禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用不能用于一些造影檢驗(yàn)時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，防止導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)第83頁維護(hù)注意事項(xiàng)一定要手動(dòng)脈方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其它粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其它液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)覺滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)有沒有紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理第84頁兒科患者（3Fr）導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)與對(duì)成年患者維護(hù)步驟大致相同，只是有以下區(qū)分：在常規(guī)維護(hù)時(shí)使用3ml生理鹽水（治療間歇期每7天一次，每次靜脈輸液、

31、給藥后）不論什么原因取血或輸血后，或輸注TPN等粘滯性藥品后，馬上使用6ml生理鹽水沖洗此容積不能清潔肝素帽，肝素帽應(yīng)于取血、輸血后更換沖管速度不要太快，兒童對(duì)容量/壓力快速改變很敏感第85頁留置過程中觀察置管口有沒有紅腫、液體滲出置管口有沒有疼痛或硬結(jié)置管肢體皮膚情況體溫有沒有改變液體輸入情況導(dǎo)管有沒有滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定時(shí)測(cè)量上臂臂圍住院期間每日觀察，嚴(yán)格交班第86頁預(yù)防機(jī)械性靜脈炎導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)重復(fù)移動(dòng)換敷料時(shí)移動(dòng)過大導(dǎo)管或過細(xì)靜脈送管時(shí)崩皮不好送管速度過快微粒污染第87頁健康宣傳教育袖扣不宜過緊不能過分用力穿衣指導(dǎo)防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管肢體第88頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理1.輸液路徑及工具分

32、類2.血管通道評(píng)定及選擇3.應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)4.穿刺部位護(hù)理和維護(hù)5. 輸液微粒防范第89頁認(rèn)識(shí)微粒第90頁微粒種類第91頁微粒起源1橡膠微粒： 穿刺膠塞造成2玻璃微粒： 切割安瓿而產(chǎn)生3塑料微粒：輸注裝置中存在4結(jié)晶體微粒：藥品置放時(shí)間過久5. 毛絮、塵埃微粒：室內(nèi)環(huán)境、過濾介質(zhì)6. 脂肪微粒：脂肪乳劑乳化不完全7. 膠體微粒：添加藥品產(chǎn)生微粒污染8. 炭黑微粒：藥品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生第92頁微粒危害不溶性微粒進(jìn)入人體內(nèi)后,可隨血液進(jìn)行循環(huán),引發(fā)血管內(nèi)壁刺激損傷。血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改變,變得粗糙不光滑,引發(fā)血小板粘附,形成靜脈炎。第93頁第94頁輸液微粒預(yù)防 中國藥典要求，100ml以上靜

33、脈滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10m以上微粒不得超出20個(gè)，含25m以上微粒不得超出2個(gè)。輸液微粒非人肉眼所能看見，因?yàn)槿巳庋壑荒芸匆?0m以上微粒。第95頁輸液過程中微粒防范選擇良好制劑和輸液用具改進(jìn)輸液環(huán)境注意配伍禁忌和現(xiàn)配現(xiàn)用改進(jìn)安瓿切割和消毒使用正確抽吸方法穿刺方法和注射針選擇手衛(wèi)生第96頁安瓿切割方法禁止用鑷子等物品敲開安瓿；提倡使用“易折” 安瓿對(duì)“非易折”型安瓿割鋸痕應(yīng)小于頸段1/4周第97頁安瓿消毒1只5ml安瓿，砂輪鋸剖后用手掰開切割口時(shí)帶有玻璃微粒3003000個(gè)。假如用酒精或碘伏棉簽擦拭后再掰開，微粒污染降低1/4第98頁正確抽吸藥液抽吸藥品時(shí)，安瓿不宜倒置，針

34、頭應(yīng)置于安瓿中間向輸液瓶?jī)?nèi)加藥或注射時(shí)，將針管垂直靜止片刻，待其沉淀在針管內(nèi)后再緩緩注入， 以降低污染禁止橫臥注射器禁止重復(fù)使用一次性注射器第99頁稀釋藥品在密閉無菌空瓶?jī)?nèi)抽吸空氣藥物稀釋時(shí)溶解要充分現(xiàn)配現(xiàn)用針頭插入瓶塞角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時(shí)間與污染程度相關(guān)第100頁使用適當(dāng)針頭盡可能降低對(duì)瓶塞穿刺次數(shù)；選擇適當(dāng)、銳利小號(hào)針頭；側(cè)面開口針頭有利于降低微粒產(chǎn)生；穿刺瓶塞時(shí)垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，可降低針頭阻塞率和碎屑發(fā)生率；穿刺靜脈一次不成功更換針頭，防止把針頭滯留微粒帶入靜脈。第101頁使用輸液終端過濾器普通終端濾器能濾過l0m以上微粒；精細(xì)終端過濾器能過濾3 m以上微粒；優(yōu)質(zhì)終端濾

35、器一次性輸液器能夠截留任何路徑污染輸液微粒。第102頁輸液前查對(duì)第103頁謝謝！第104頁說明書軟袋不寫字有專用溶媒抽回血不一定沒漏碳酸氫鈉沖封管小棉墊墊針座不是簡(jiǎn)單任務(wù)執(zhí)行止血帶也有不一樣型號(hào)液體加藥后2小時(shí)皮膚清潔再消毒，風(fēng)干。輸血、脂肪乳、白蛋白6小時(shí)沖一下管。第105頁在美國出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料含有不規(guī)則表面，有利于一些類型病原體黏附。 使用這些材料制成導(dǎo)管尤其輕易造成細(xì)菌定植和繼發(fā)感染。 一些材料導(dǎo)管更易于血栓形成， 這個(gè)特征也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌 定值和導(dǎo)管相關(guān)性感染 。 導(dǎo)管材質(zhì)是靜脈炎是否發(fā)生主要原因之一 導(dǎo)管選擇導(dǎo)管材質(zhì) 第106頁靜脈輸液治療質(zhì)量管理大家

36、下午好！今天很高興有機(jī)會(huì)和大家一起探討靜脈輸液。我不知道大家是自愿來參加還是被安排來，可能很多護(hù)士都會(huì)認(rèn)為不就是一個(gè)打針嗎，天天在執(zhí)行，有什么好講。那我認(rèn)為輸液不但僅是一項(xiàng)技術(shù)，更是需要護(hù)士使用評(píng)判性思維一個(gè)流程。穿刺成功只是輸液護(hù)理一小部分內(nèi)容，選擇維護(hù)管理預(yù)防并發(fā)癥才是最主要。局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2，兒童大于體表面積5，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。我們國家81% 護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天75% 工作時(shí)間。超出80% 病人在住院期間，接收不一樣形式靜脈輸液治療，而且治療往往連續(xù)到治療結(jié)束。在許多發(fā)達(dá)國家，輸液一直是醫(yī)生迫不得已才使用“最終方式”。在美國，假如病人看不是急診，醫(yī)生

37、普通不會(huì)安排靜脈輸液。在美國人眼里，打吊瓶堪比一次小手術(shù)。醫(yī)生不隨便給病人輸液主要基于四方面考慮: 輸液比較輕易產(chǎn)生不良反應(yīng);易交叉感染;為了降低病人在用藥時(shí)疼痛;防止病人產(chǎn)生抗藥性。在美國，靜脈輸液由專職護(hù)士負(fù)責(zé)。普通護(hù)士需經(jīng)過含有相關(guān)資質(zhì)才能成為輸液專職護(hù)士，需具備不少于2年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和最少1年臨床輸液治療經(jīng)驗(yàn);并經(jīng)過9個(gè)科目標(biāo)考試，方可取得由靜脈輸液護(hù)士認(rèn)證學(xué)會(huì)頒發(fā)靜脈輸液專職護(hù)士資格證。1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)覺了血液循環(huán)，認(rèn)識(shí)到血液運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈輸液基礎(chǔ)。1656年，英國醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥品注入狗靜脈，為歷史上首例注入血流行為。1832歐洲一次瘟疫

38、流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。1964年，美國BD企業(yè)創(chuàng)造了第一代靜脈留置針。1972年，美國成立靜脈輸液學(xué)會(huì)。80年代中國開始應(yīng)用靜脈留置針。靜脈輸液工具改變：無針密閉輸液針頭。INS在肯塔基州路易維爾市盛大推出了新操作標(biāo)準(zhǔn)。參會(huì)國多達(dá)13個(gè)國家地域中國是除美國本土以外參會(huì)人員最多國家。美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門制訂輸液標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、提倡輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，其中一個(gè)主要使命是發(fā)展和推廣標(biāo)準(zhǔn)試行，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平提升。1、住院患者鋼針零容忍2、千萬別認(rèn)為有回血就沒有滲漏3、配制封管液保留時(shí)間2小時(shí)4、碳酸氫鈉沖管20毫升5、血、脂肪乳、白

39、蛋白6小時(shí)沖一次6、人體毛細(xì)血管直徑7-12UM7、輸液時(shí)疼痛就是靜脈在損傷說明書、有專用溶媒軟袋不寫字抽回血不一定沒漏小棉墊墊針座不是簡(jiǎn)單任務(wù)執(zhí)行皮膚清潔再消毒，風(fēng)干。第107頁中國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)制訂 第108頁溶媒選擇不妥引發(fā)不溶紅霉素乳糖酸鹽，可溶于水，在水中穩(wěn)定，但在生理鹽水中溶解不良，假如直接用生理鹽水溶解，則可生成膠狀物。所以需先加水溶解，再加到其它液體中。阿奇霉素也類似。有些帶有專用溶媒：硫普羅寧（5%碳酸氫鈉溶液），洛賽克（枸櫞酸），甲強(qiáng)龍（苯甲醇溶液）。第109頁藥品說明書配制方法和溶媒選擇以說明書為依據(jù)。說明書沒指定溶媒可選取常規(guī)溶媒，但要符合藥學(xué)規(guī)律。藥品間配伍多數(shù)沒在說明書中

40、，應(yīng)建立電子版配伍相容性手冊(cè)。輸液管選取極少有在說明書中，不清楚時(shí)盡可能不用聚氯乙烯。第110頁 不一樣部位血管回血流量手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分第111頁對(duì)不溶性微粒研究1955年，Bruning依據(jù)201例試驗(yàn)結(jié)果首先提出：纖維在輸液過程中進(jìn)入人體會(huì)造成肺部肉芽腫；1965年，Adams作出首例因?yàn)檩斠褐形⒘Ｔ龆喽斐赡I動(dòng)脈栓塞報(bào)導(dǎo)； 1970年，Brown提出：假如青霉素、氯化鉀、維生素等注射類藥液濃度過高，會(huì)刺激血管，引發(fā)深層靜脈炎、缺血、水腫等 病狀；第112頁對(duì)不溶性微粒研究1978年

41、，F(xiàn)laum指出：纖維或塑料粉末經(jīng)注射進(jìn)入人體后，可在肺部和腎部沉淀，造成肺和腎大量肉芽腫，并可造成肺部 纖維化與癌變；1997年，中國同仁醫(yī)院病例證實(shí)，微粒超標(biāo)可直接造成病人在半小時(shí)內(nèi)死亡；，Lee在一個(gè)曾進(jìn)行40升輸液患者肺部發(fā)覺5000多個(gè)肉芽腫。第113頁 一、實(shí)踐范圍改變靜療護(hù)士注冊(cè)護(hù)士靜療護(hù)理教授實(shí)踐許可護(hù)士或職業(yè)許可護(hù)士護(hù)理輔助人員（非創(chuàng)傷性、輔助）醫(yī)學(xué)輔助人員實(shí)踐許可護(hù)士或職業(yè)許可護(hù)士注冊(cè)護(hù)士靜療護(hù)理教授高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（經(jīng)許可獨(dú)立從業(yè)，處方權(quán)）第114頁 與管道相連接注射與連接帽應(yīng)為螺旋口式連接設(shè)計(jì)。 “安全理念” 全部附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以確保安全連接。 連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以確保安全連接。 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最正確消毒技術(shù)或消毒時(shí)