急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)-NSTE-ACS診治解讀0303課件

1、急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)NSTE-ACS診治解讀急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗UA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘

2、油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物不升高。參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)NSTE-MI診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99 百分位，具備至少下

3、列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST段壓低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動(dòng)態(tài)變化治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠

4、脈造影和血運(yùn)重建項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術(shù)或使用阿司匹林胸痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時(shí)胸痛（20min）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過速，年齡75歲年齡心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過性ST段改變（0.05mV），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持

5、續(xù)性心動(dòng)過速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時(shí)心電圖正?；驘o變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層NSTE-ACS常用風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危險(xiǎn)積分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）預(yù)測(cè)積分CRUSADE出血積分系統(tǒng) 根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標(biāo)志物及其他輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。TIMI危險(xiǎn)積分 采用的預(yù)測(cè)變量因子為7項(xiàng)，包括：65

6、歲以上存在3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天內(nèi)已服阿司匹林 24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標(biāo)志物升高（CKMB、CRP） 每項(xiàng)1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。 /timi-risk NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）性別120011112010收縮壓（mmHg）121119010心力衰竭體征911008否01011205是71211801外周血管疾病或卒中1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSA

7、DE評(píng)分對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。NSTE-ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建到達(dá)醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？?/p>

8、血小板：入院后應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要時(shí)給予負(fù)荷劑量。根據(jù)需要應(yīng)用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險(xiǎn)分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓幬铮簾o明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。冠脈血運(yùn)重建治療PCI有下列情況時(shí)，可于2 小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI 者，實(shí)施PCI 治療： 在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心

9、絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（cTnT 或cTnI）；新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?248 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療冠脈血運(yùn)重建治療CABG對(duì)于左主干病變、3 支血管病變或累及前降支的2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療。治療方案選擇及依據(jù)在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主

10、動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建保守治療對(duì)于低危的患者可先進(jìn)行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對(duì)于存在再發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標(biāo)志物再次升高者應(yīng)盡早或擇期冠脈造影及PCI治療急性期ACS的病理生理基礎(chǔ)周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg M

11、ed. 2008;34(4):417-28.膠原暴露 組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅(jiān)固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.

12、* 罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變 罪犯病變/ 斑塊非罪犯病變/ 罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內(nèi)皮功能長(zhǎng)期受損支架術(shù)后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS患者急性期和長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)

13、等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GP IIb/a受體抑制劑等控制心血管危險(xiǎn)因素 降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，受體阻滯劑等選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min遞增，一般不超過200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)口服

14、I; AI; C鈣通道阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長(zhǎng)效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與受體阻滯劑合用I; CI; B2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥抗凝治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌癥時(shí)均推薦接受抗凝治療I；A保守治療不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的患者單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達(dá)肝癸

15、鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應(yīng)維持至出院IIa；AIIa；BI；BI；A準(zhǔn)備行PCI準(zhǔn)備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉；使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整）不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用I；AI；AIII；B2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南選擇用藥抗血小板治療行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)前已長(zhǎng)期服用的患者以往未服用的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg；應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前服用300mg術(shù)后1

16、00mg長(zhǎng)期維持I；CI；CP2Y12受體抑制劑氯吡格雷以往未服用者以往已服用者替格瑞洛600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術(shù)后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負(fù)荷劑量180mg負(fù)荷劑量，其后90mgbid維持雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月I；AI；AI；BI；B聯(lián)用糖蛋白ba受體拮抗劑，不推薦提前應(yīng)用 III；B高血栓負(fù)荷證據(jù)患者術(shù)中用替羅非班 IIa； B中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）選擇用藥其它藥物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者對(duì)于不能耐受ACEI的患者應(yīng)接受ACEI治療可考慮應(yīng)用ARB治療I；C他汀類所有患者如無禁忌癥，無論基線LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）應(yīng)在入院24h內(nèi)測(cè)定空腹血脂水平；均應(yīng)給予他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl),進(jìn)一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持治療，有利于冠心病二級(jí)預(yù)防I；CI；AI；AIIa；A控制冠心病危險(xiǎn)因素，如降脂、降壓、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的藥物應(yīng)依據(jù)患者病情合理使用中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）健康教育在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)