糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、糖皮質(zhì)激素類藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)第1頁糖皮質(zhì)激素類藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素適用范圍和用藥注意事項(xiàng) 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 糖皮質(zhì)激素在不一樣疾病中治療標(biāo)準(zhǔn) 第2頁糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn) 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用包括臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常慎重。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提升其療效、降低不良反應(yīng)關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選取是否正確、合理。第3頁（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相

2、對(duì)適應(yīng)證較廣藥品，不過，臨床應(yīng)用隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目標(biāo)使用糖皮質(zhì)激素，尤其是在感染性疾病中以退熱和止痛為目標(biāo)使用。糖皮質(zhì)激素有抑制本身免疫藥理作用，但并不適合用于全部本身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本病）、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。第4頁（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案依據(jù)不一樣疾病糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)品種選擇給藥劑量療程給藥路徑第5頁給藥劑量（1）長久服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）沖擊

3、劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。第6頁療程療程多小于5天。適合用于危重癥病人搶救如如暴發(fā)性感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘連續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等須配合其它有效治療辦法，可快速停藥療程小于1個(gè)月，適合用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病。如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等 須配合其它有效治療辦法，停藥時(shí)需逐步減量至停藥療程3個(gè)月以內(nèi)。適合用于病程較長且多器官受累性疾病。如風(fēng)濕熱 生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐步遞減療程大于3個(gè)月。適合用于器官移植后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療及重復(fù)發(fā)作、多器官受累慢性本身免疫病。如

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等 維持治療可采取每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐步停藥適合用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。沖擊治療短程治療長程治療替換治療中程治療第7頁給藥路徑口服肌內(nèi)注射靜脈注射靜脈滴注吸入局部注射點(diǎn)滴涂抹全身用藥局部用藥第8頁（三）重視疾病綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其它治療伎倆，如嚴(yán)重感染病人，在主動(dòng)有效抗感染治療和各種支持治療前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與

5、用藥品種、劑量、療程、劑型及使用方法等顯著相關(guān)，在使用中應(yīng)親密監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。第9頁（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 1.停藥反應(yīng)：長久中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功效減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)燒、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長久使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。第10

6、頁糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)（一）兒童糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選取治療方法。應(yīng)依據(jù)年紀(jì)、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意親密觀察不良反應(yīng)，以防止或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長和發(fā)育影響。第11頁糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可依據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素使用，比如慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素替換治療，嚴(yán)重妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。第12頁糖皮

7、質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒普通無顯著不良影響。但若哺乳期婦女接收中等劑量、中程治療方案糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以防止經(jīng)乳汁分泌糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。第13頁糖皮質(zhì)激素適用范圍和用藥注意事項(xiàng) 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不但為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝調(diào)控所必需，且含有調(diào)整鉀、鈉和水代謝作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起主要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。第14頁一、適用范圍 1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退

8、癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥替換治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥品過敏治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌情況，診療和病因判別診療庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。 2.風(fēng)濕性疾病和本身免疫?。哼@類疾病種類繁多，達(dá)200余種，多與本身免疫相關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有本身免疫參加，常見如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本治療藥品之一。 3.呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外

9、源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。第15頁 4.血液系統(tǒng)疾病：各種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療本身免疫病，如本身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板降低性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞作用，將其作為聯(lián)合化療方案組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等治療。 5.腎臟系統(tǒng)疾病：主要包含原發(fā)性腎病綜合征、各種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。 6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其它與感染相關(guān)器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染同

10、時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。第16頁 7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。 8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病預(yù)防及治療。 9.過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，包括多個(gè)專科，許多疾病如嚴(yán)重蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥品治療。 10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。 11.慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。 12.預(yù)防治

11、療一些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防一些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。第17頁二、不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及使用方法等顯著相關(guān)，在使用中應(yīng)親密監(jiān)測不良反應(yīng) 長久應(yīng)用可引發(fā)一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有： 1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞呀?jīng)有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。 2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。 3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血

12、或穿孔。 4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。 第18頁三、糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng) 1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥品過敏； 2.嚴(yán)重精神病史； 3.癲癇； 4.活動(dòng)性消化性潰瘍； 5.新近胃腸吻合術(shù)后； 6.骨折； 7.創(chuàng)傷修復(fù)期； 8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍； 9.嚴(yán)重高血壓； 10.嚴(yán)重糖尿??；盡可能防止使用糖皮質(zhì)激素情況 第19頁11.未能控制感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；14.妊娠早期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。不過，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥品才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，假如合并上

13、述情況，可在主動(dòng)治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情改變同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥品。第20頁糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及近期手術(shù)后患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效抗生素適用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。慎重使用糖皮質(zhì)激素情況第21頁糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)預(yù)防交叉過敏，對(duì)某一個(gè)糖皮質(zhì)激素類藥品過敏者也可能對(duì)其它糖皮質(zhì)激素過敏。低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)藥品；如有感染應(yīng)同時(shí)

14、應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。依據(jù)不一樣糖皮質(zhì)激素藥代動(dòng)力學(xué)特征和疾病詳細(xì)情況合理選擇糖皮質(zhì)激素品種和劑型。藥品選擇過敏預(yù)防ADR與一些藥品適用，改變血液濃度（卡馬西平，口服避孕藥）；與排鉀利尿藥適用，能夠造成過分失鉀；與非甾體消炎藥品適用時(shí)，消化道出血和潰瘍發(fā)生率高相互作用第22頁其它注意事項(xiàng)溶媒 氫化可松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。附加劑 局部止痛劑：苯甲醇甲潑尼龍說明書：本品使用苯甲醇作為溶媒禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說明書：本品含苯甲醇，兒童禁用第23頁四、分類及慣用糖皮質(zhì)激素類別藥品對(duì)糖皮質(zhì)激素受體親和力水鹽代

15、謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值)等效劑量 mg血漿半衰期（min）作用連續(xù)時(shí)間（h)短效氫化可松1.001.01.01.020.0090812可松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.90.55.05.04.001801236曲安西龍1.905.05.04.002001236長久有效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、

16、抗炎作用比值均以氫化可松為1計(jì)；等效劑量以氫化可松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 第24頁短效糖皮質(zhì)激素均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，氫化可松含有生理活性，可松沒有生理活性，是氫化可松無活性代謝產(chǎn)物 氫化可松與可松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換，肝功效障礙時(shí)，可松不能代謝成為有效活性產(chǎn)物氫化可松 短效糖皮質(zhì)激素優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制作用較弱，與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素含有等效糖鹽代謝作用，臨床上慣用作短期生理性替換治療。缺點(diǎn)：是抗炎作用較弱，水鈉潴留副作用較顯著。注意：氫化可松為脂溶性，溶于50乙醇中，靜脈滴注時(shí)用生理鹽水或5葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時(shí)不宜選取氫化可松注射液。宜選取氫化可松琥珀酸鈉注射液?？?/p>

17、松和氫化可松第25頁中效糖皮質(zhì)激素潑尼松龍含有生理活性，而潑尼松沒有生理活性，它是強(qiáng)松龍無活性代謝產(chǎn)物，強(qiáng)松龍與強(qiáng)松也是在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換，肝功效障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)松龍。甲潑尼龍是唯一可用于沖擊治療激素類藥品，主要是因?yàn)槠浼に厥荏w結(jié)合速率顯著高于其它激素，約是其它激素510倍；起效時(shí)間顯著快于其它激素類藥品；對(duì)HPA軸抑制作用弱；水溶性強(qiáng)，能到達(dá)血漿高濃度，以快速控制癥狀；生物半衰期短，無藥品蓄積。中效糖皮質(zhì)激素抗炎作用、對(duì)糖代謝以及水鹽代謝影響界于短效和長久有效糖皮質(zhì)激素之間，對(duì)HPA軸抑制作用較弱，適合長久服用。潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍第26頁長期有效糖皮質(zhì)激素長久有效糖皮質(zhì)激素抗炎

18、作用和對(duì)糖代謝影響在三類糖皮質(zhì)激素中是最強(qiáng)，其對(duì)水鹽代謝影響幾乎為零，對(duì)HPA軸抑制作用最強(qiáng)，所以不能長久使用。地塞米松、倍他米松 第27頁短效、中效、長期有效糖皮質(zhì)激素比較1、抗炎作用強(qiáng)度：長期有效中效短效；2、升血糖作用：長期有效中效短效；3、鹽皮質(zhì)激素活性：短效中效長期有效；4、對(duì)HPA軸抑制天數(shù)：長期有效中效=短效；5、等效劑量關(guān)系：25mg可松=20mg氫化可松=5mg潑尼松=5mg潑尼松龍=4mg甲潑尼龍=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。第28頁糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 一、管理要求1.嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素使用，如不能單純以退熱和止痛為目標(biāo)使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由對(duì)應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職