癌痛患者的全程管理

1、主辦：國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局承接：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員(CSCO)協(xié)辦：萌蒂(中國)制藥有限企業(yè)癌痛患者全程管理中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院張力第1頁/10/10 癌痛控制現(xiàn)實(shí)狀況主要內(nèi)容 疼痛全程管理主要步驟（一）制訂相關(guān)臨床路徑圖（二）制訂相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛患者全程管理第2頁癌痛患病率包含了行根治治療法后患者研究包含了正處于癌癥治療中患者研究 包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征患者研究 包含了處于全部疾病階段患者研究 95%CI：44%73%疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：4

2、3%63%53%一項(xiàng)對過去40年文件系統(tǒng)評價(jià)52項(xiàng)研究，對四個亞組癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超出三分之一癌痛患者為中度或者重度疼痛在全部癌癥類型中，癌痛患病率50%，且以頭頸部癌癥患者疼痛患病率最高van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.;18(9):1437-1449第3頁癌癥已成為一個“慢性病”發(fā)生率死亡率Coleman MP, et al. Lancet. , 377(9760):127-38癌癥發(fā)生率上升，而死亡率下降，從而造成生存患者逐年增加第4頁慢性猛烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一個疾病癌痛對癌癥患者及其

3、家眷是一個折磨造成患者自殺主要原因之一加速腫瘤發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者影響 癌痛患者全程管理是必要第5頁/10/10 癌痛控制現(xiàn)實(shí)狀況主要內(nèi)容 疼痛全程管理主要步驟（一）制訂相關(guān)臨床路徑圖（二）制訂相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛患者全程管理第6頁 全程管理概念近幾年規(guī)范化治療中提出新理念定義：在慢性病治療中，實(shí)施全程管理理念，使患者取得更大生存獲益和生活質(zhì)量提升從（診療-治療-副作用處理-隨訪-生命終止）制訂系統(tǒng)長久規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪 第7頁疼痛患者全程管理主要步驟（一）制訂相關(guān)臨床路徑圖（二）制訂相關(guān)護(hù)理管理流程（三）制訂相關(guān)臨

4、床操作流程-制度標(biāo)準(zhǔn)化第8頁（一）癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有暴發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前二十四小時OXY總量25%有效 維持治療無效重新評定診療，重新評定阿片類藥品滴定，考慮有沒有特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY 10mg Q12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即釋嗎啡10mg Q4h或 OX

5、Y 20mg Q12h如有暴發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有暴發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥品未耐受患者阿片類藥品耐受患者如阿片類藥品耐受患者，則計(jì)算前二十四小時全部阿片類藥品總量換算為OXY，再取1/2作為OXY Q12h首次劑量；如有暴發(fā)痛給予前二十四小時OXY劑量總量10%-20癌痛全方面評定（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無關(guān)癌痛*增加幅度是在前二十四小時OXY和處理暴發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定簡寫；FDA對阿片類藥品耐受定義是指連續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其它阿片類藥品第9頁/10/10（二）制訂相關(guān)護(hù)理管理流程第10頁（三）制訂

6、相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療操作流程疼痛篩查疼痛評定藥品治療副反應(yīng)處理護(hù) 士如 何宣傳教育劑量滴定隨訪統(tǒng)計(jì)第11頁疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查預(yù)計(jì)會出現(xiàn)疼痛事件或操作臨床操作相關(guān)疼痛與焦慮NCCN成人癌痛指南流程圖NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 一、重視疼痛篩查第12頁（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療操作流程疼痛篩查疼痛評定藥品治療副反應(yīng)處理護(hù) 士如 何宣傳教育劑量滴定隨訪統(tǒng)計(jì)第13頁二、疼痛評定視覺模擬評分法數(shù)字評分法 NRS臉譜法 Wong-Baker/F

7、PS-R主訴評分法 選擇適當(dāng)疼痛評定方法與工具同一患者保持一致性 第14頁/10/1015第15頁/10/10第16頁（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療操作流程疼痛篩查疼痛評定藥品治療副反應(yīng)處理護(hù) 士如 何宣傳教育劑量滴定隨訪統(tǒng)計(jì)第17頁三、癌痛藥品治療非阿片類藥品非甾體類藥品(NSAIDs)阿司匹林對乙酰氨基酚阿片類藥品弱阿片類強(qiáng)阿片類曲馬多可待因氨酚羥考酮嗎啡羥考酮芬太尼癌痛治療藥品種類繁多，合理選擇是關(guān)鍵第18頁合理選擇阿片類藥品美國慣用阿片類鎮(zhèn)痛藥品不推薦用于癌癥藥品羥考酮 嗎啡 氫嗎啡酮 芬太尼 哌替啶混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 撫慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛優(yōu)選藥品NCC

8、N clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第19頁20阿片類藥品可全程應(yīng)用輕度疼痛: 如非阿片類藥品不能充分控制，應(yīng)依據(jù)患者個體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥品； 重度疼痛:治療需要馬上使用強(qiáng)阿片類藥品，加用或不加用非阿片類藥品；第20頁劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部

9、分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為防止中樞毒性，推薦日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡合理選擇藥品-1弱化二階梯用藥，NCCN提醒癌痛患者盡可能防止使用曲馬多NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第21頁合理選擇藥品-2 不推薦使用即釋嗎啡用于癌痛維持治療NCCN成人癌痛指南指出：二十四小時劑量穩(wěn)定

10、后，盡早選取控緩釋阿片藥品來控制慢性疼痛，防止即釋藥品血藥濃度波動。緩釋藥品治療癌痛比即釋藥品服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改進(jìn)更顯著即釋嗎啡僅用于初始二十四小時滴定和暴發(fā)痛治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)降低暴發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角（滴定、暴發(fā)痛處理）搶戲變主角（維持治療）第22頁影響原因較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)燒、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑釋放各種指南指出：貼劑不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)遲緩起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標(biāo)識

11、時間合理選擇藥品-3 不推薦首選使用芬太尼貼劑第23頁深入明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適合用于正常肝功效患者依據(jù)FDA更新，對乙酰氨基酚最大日劑量上限為3g/天 (之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了防止對乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥品-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑NCCN指南：含對乙酰氨基酚成份鎮(zhèn)痛藥品在指南中受到限制 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, . Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.a

12、sp#supportive合理選擇藥品-4 不推薦長久使用NSAIDs藥品與對乙酰氨基酚第24頁（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療操作流程疼痛篩查疼痛評定藥品治療副反應(yīng)處理護(hù) 士如 何宣傳教育劑量滴定隨訪統(tǒng)計(jì)第25頁/10/10 四、滴定目標(biāo)以最快速度找到患者需要、安全藥品劑量第26頁/10/10 成人癌痛指南（中國版）推薦短效阿片類藥品作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥品。對疼痛程度相對穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥品，用于滴定劑量。第27頁/10/10If more than four breakthro

13、ugh doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. ESMO指南提出：假如天天處理暴發(fā)痛超出4次，提議背景用藥選擇緩釋劑型阿片類藥品。第28頁/10/10第29頁（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療操作流程疼痛篩查疼痛評定藥品治療副反應(yīng)處理護(hù) 士如 何宣 教劑量滴定隨訪統(tǒng)計(jì)第30頁/10/10五、護(hù)士怎樣宣傳教育-社會心理支持通知患者和家眷，對于疼痛情感反應(yīng)是正常，而且這將作為疼痛評定和治療一部分。向患者及其家眷提供

14、情感支持，使他們認(rèn)識到疼痛是需要講出來問題。說明計(jì)劃采取鎮(zhèn)痛辦法以及何時能夠到達(dá)預(yù)期效果。承諾你會一直關(guān)注患者直至疼痛得到很好控制。評定該疼痛問題對家眷及其它主要方面影響程度并向其提供必要宣傳教育和支持。-技能訓(xùn)練教授患者應(yīng)對技能（是與適當(dāng)鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合使用而非替換）以緩解疼痛，增強(qiáng)個人控制能力，而且重新將精力集中在優(yōu)化生活質(zhì)量上。教會患者應(yīng)對急性疼痛處理技巧，包含Lamaze-型呼吸鍛煉、分散注意力技巧，勉勵患者闡述自我感受，勉勵患者尋找保持最正確舒適感方式。第31頁/10/10-評定患者及家眷文化程度以確定其能了解宣傳教育-評定患者及家眷對疼痛和疼痛治療認(rèn)知程度以制訂有針對性宣傳教育計(jì)劃-

15、需要傳達(dá)給患者及其家眷信息：嗎啡和嗎啡類藥品慣用于緩解嚴(yán)重疼痛。當(dāng)這些藥品用于治療癌痛時，罕見成癮。疼痛大都能夠經(jīng)過止痛藥品得到很好控制，對于連續(xù)性疼痛，規(guī)律服用止痛藥將提升疼痛控制療效。強(qiáng)效止痛藥只能由醫(yī)生處方；禁止自行調(diào)整劑量或頻率，咨詢過醫(yī)生或護(hù)士意見除外。疼痛病人通常伴有其它需要得到控制癥狀（如便秘、惡心、疲憊、失眠、抑郁），對這些癥狀治療有利于對病人疼痛控制。第32頁/10/10-同醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流對于實(shí)現(xiàn)關(guān)心目標(biāo)至關(guān)主要：除非你告訴他們，不然醫(yī)生和護(hù)士無法知道你有多痛。描述你疼痛并不是單純埋怨而是作為醫(yī)生和護(hù)士調(diào)整你治療方案必要信息起源。醫(yī)生和護(hù)士希望了解你認(rèn)為因鎮(zhèn)痛藥品治療可能

16、引發(fā)全部問題，因?yàn)榛蛟S有很多方法來改進(jìn)這些問題。-列出相關(guān)電話號碼，當(dāng)患者出現(xiàn)問題時能夠聯(lián)絡(luò)到專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，取得有針對性指導(dǎo)-隨訪和/或電話訪問計(jì)劃第33頁（三）制訂相關(guān)臨床操作流程癌痛規(guī)范化治療操作流程疼痛篩查疼痛評定藥品治療副反應(yīng)處理護(hù) 士如 何宣傳教育劑量滴定隨訪統(tǒng)計(jì)第34頁便 秘惡心嘔吐鎮(zhèn) 靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制 六、預(yù)防與主動處理不良反應(yīng)第35頁36“防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥品治療計(jì)劃主要組成部分常見于用藥早期或過量用藥時不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個體差異大預(yù)防性治療可減輕或防止阿片類藥品不良反應(yīng)阿片類藥品不良反應(yīng)特點(diǎn)第36頁阿片類藥品副作用處理標(biāo)準(zhǔn)患者逐步出現(xiàn)耐受，便秘除外。最大

17、化非阿片類藥品使用，以及非藥品介入治療，以盡可能降低阿片類藥品用量，并治療副作用。假如副作用連續(xù)存在，考慮阿片類藥品更替。必須進(jìn)行多系統(tǒng)評定,排除其它原因。需認(rèn)識到在癌癥治療中極少單獨(dú)處理疼痛。需要依據(jù)原因來評定癥狀。第37頁-便 秘便秘是阿片類藥品最常見不良反應(yīng)，發(fā)生率90-100%預(yù)防性辦法：預(yù)防性用藥刺激性瀉劑大便軟化劑（比如番瀉葉多庫酯鈉，天天早晨2片；最多天天8-12片）當(dāng)阿片類藥品劑量增加時，也要增加緩瀉劑劑量維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。假如能夠，適當(dāng)鍛煉身體阿片類鎮(zhèn)痛藥常見不良反應(yīng)-1第38頁 假如便秘加重： 評定便秘病因和嚴(yán)重程度 排除腸梗阻 針對其它病因進(jìn)行治療 依

18、據(jù)需要使用大便軟化劑和緩瀉劑，以確保每1-2天有一次非強(qiáng) 迫性排便 考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以降低阿片類藥品用量假如便秘連續(xù)存在： 再次評定便秘病因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻 檢驗(yàn)影響原因 考慮增加其它藥品，比如氫氧化鎂、乳果糖、山梨醇、聚乙烯乙 二醇等 磷酸鈉溶液、生理鹽水或者自來水灌腸 考慮經(jīng)過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或者神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥品 用量第39頁阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)-2發(fā)生率約30% ，用藥早期發(fā)生，連續(xù)4-7天出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個體差異顯著 判別：其它便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致惡心嘔吐預(yù)防性辦法：對有阿片藥品嘔吐史病人，強(qiáng)烈推薦給予預(yù)防性止吐藥治療：輕度：選取胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇；-惡心、嘔吐第40頁假如惡心加重： 評定是否存在其它造成惡心病因 考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇，或甲氧氯普胺 假如應(yīng)用prn方案惡心無