2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

1、第PAGE12頁共NUMPAGES12頁2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)_.8.10通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對醫(yī)生的病歷及處方書寫提出了更高要求:如門急診病歷首頁內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”;入院記錄的一般項(xiàng)目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調(diào)整為“入院時間”和“記錄時間”;日常病程記錄中對病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的_天一次縮短為_天一次;對“疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應(yīng)有“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”;“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”;要求“打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地

2、位，并且專門用一個章節(jié)規(guī)范了計算機(jī)打印病歷的要求。三是簡化了護(hù)理記錄:規(guī)范省去了對一般患者護(hù)理記錄的要求，將危重患者的護(hù)理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護(hù)理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導(dǎo)的“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的理念有機(jī)地結(jié)合了起來，有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。四是細(xì)化了入院記錄的內(nèi)容:規(guī)范在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時對首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計劃都提出了具體的要求。五是強(qiáng)化了手術(shù)安全管理:規(guī)范在“術(shù)前小結(jié)”中明確要

3、求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進(jìn)行記錄;增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求;特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)安全核查工作和手術(shù)清點(diǎn)工作。同時對于有創(chuàng)診療操作，規(guī)范也明確要求給予詳細(xì)記錄。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式:以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，規(guī)范則將前幾項(xiàng)均歸入病程記錄范疇，更具科學(xué)性。規(guī)范將“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。七是擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍:規(guī)范在以前試行時只強(qiáng)調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎(chǔ)上，增加了“麻醉、輸血治療”等項(xiàng)目也要履行知情同意書;對病危(重)患

4、者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。(一)處方書寫:處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合處方管理辦法第六條、第七條的規(guī)定。1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、字跡清楚，不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫;醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求);書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等

5、含糊不清字句。5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)（二）_年一季度，我們一病區(qū)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部的關(guān)心與支持下，全科護(hù)士遵循醫(yī)院所倡導(dǎo)“三好一滿意”為主題的服務(wù)宗旨。圍繞年初制定的護(hù)理管理目標(biāo)和工作計劃，開展各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格各項(xiàng)計劃的落實(shí)，全年各項(xiàng)工作指標(biāo)基本達(dá)到了目標(biāo)要求，現(xiàn)將_年第一季度護(hù)理工作總結(jié)如下：一、注重護(hù)理人才培養(yǎng)，護(hù)理人員素質(zhì)普遍提高1、每周早交班進(jìn)行提問，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識，院內(nèi)感染知識和?？评碚撝R，以促進(jìn)大家共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步。2、每周組織全科護(hù)士開會學(xué)習(xí)醫(yī)院的護(hù)理核心制度，同時加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)的

6、學(xué)習(xí)。3、積極參加醫(yī)院和護(hù)理部組織的活動，繼續(xù)開展品管圈活動，深入開展巾幗示范崗活動，在排班上給予方便，為科里贏得了榮譽(yù)。4、各級護(hù)理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術(shù)操作考核，參加率_%，考核合格率_%。二、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全1、每月組織護(hù)理安全討論會，對存在的或潛在的安全問題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。2、加強(qiáng)了對護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析；每月對發(fā)生的護(hù)理缺陷組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定整改措施，對反復(fù)出現(xiàn)同樣問題的護(hù)士責(zé)其深刻認(rèn)識，確實(shí)在護(hù)理工作中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3、為提高護(hù)士應(yīng)急反應(yīng)能力，熟悉處理緊急情況，科里每月組織學(xué)習(xí)護(hù)理緊

7、急風(fēng)險預(yù)案，并進(jìn)行演練，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，參加護(hù)理部組織的護(hù)理應(yīng)急演練，并取得了好成績。三、深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作護(hù)理管理的創(chuàng)新，鞏固了護(hù)理示范病房建設(shè)；拓展的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，使護(hù)理示范病房建設(shè)得到了升華。我科始終如一的按照住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，病人的滿意度_%。神經(jīng)外科每一名護(hù)士對待自己的本職工作從來沒有借口和理由，也從來不說“不”，展示了每一名護(hù)理人員處處為病人著想的服務(wù)理念。四、護(hù)理文件書寫切實(shí)做到準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)20年我科已全部實(shí)行護(hù)理電子病歷，在書寫過程中要認(rèn)真斟酌，能客觀、真是、準(zhǔn)確、及時、完整的反應(yīng)病人的病情變化，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書正規(guī)

8、書寫的重要意義，使每個護(hù)士能端正書寫態(tài)度，同時加強(qiáng)監(jiān)督檢查的力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏。發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。五、急救物品完好率達(dá)到_%急救物品進(jìn)行交接班管理，每班專管人員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)激狀態(tài)。六、做好醫(yī)院年中質(zhì)量檢查工作組織護(hù)士學(xué)習(xí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理部分，并逐步實(shí)施。同時按照醫(yī)院部署做好各項(xiàng)迎檢工作。2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)（三）這一季度是_年最忙的，院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)門急診護(hù)理人員圓滿地完成了“二級甲等婦幼保健院”的創(chuàng)建，現(xiàn)將本季度的護(hù)理工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)科

9、室護(hù)理管理1、根據(jù)門急診護(hù)士人數(shù)及科室工作性質(zhì)進(jìn)行合理的分工和安排，要求科室護(hù)士_小時電話暢通，做好突發(fā)事件的應(yīng)急準(zhǔn)備，合理安排班次。2、指導(dǎo)護(hù)理人員配合醫(yī)師做好急診危重病人搶救與120救護(hù)車出診準(zhǔn)備工作，做到藥品、物品、器械齊備。在“120”院前急救及院內(nèi)急救演練過程中，從病情評估、預(yù)檢、分診、分流到安全正確地轉(zhuǎn)運(yùn)入科，每個環(huán)節(jié)都要求做到無縫銜接，確保急診綠色通道暢通無阻，為病人提供了方便快捷的急救服務(wù)。3、進(jìn)一步完善了急診留觀病人的管理，針對留觀輸液病人制定了管理辦法及護(hù)士工作流程，為急診留觀病人提供整潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。4、做好急救藥品及急救儀器的管理保持急救器械、物品、藥品處于應(yīng)

10、急狀態(tài)，保證急救物品藥品完好率_%。二、加強(qiáng)科室護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)急救相關(guān)知識，使每個護(hù)士都能熟練掌握心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、電除顫的配合使用等專項(xiàng)搶救技術(shù)和知識。三、加強(qiáng)科室院感管理在急診搶救工作中，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn)，防止傳染病的傳播，嚴(yán)格要求科室護(hù)士做好自身防護(hù)、并按要求做好消毒隔離工作及醫(yī)療廢物管理，防止交叉感染，保證無菌物品合格率_%。四、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高病人滿意度。1、以身作則，教導(dǎo)護(hù)理人員改善服務(wù)態(tài)度，要求所有護(hù)士按規(guī)范著裝，使用文明語言。2、樹立以病人為中心，一切服務(wù)為病人，急病人

11、所急，想病人所想的服務(wù)意識，充分滿足病人的就診需求。對無陪護(hù)的病人，還有自身行動不便的病人我們給予多方面照顧。3、優(yōu)化門急診就診流程，及時分診，對急危重患者優(yōu)先診治處理。五、我們雖取得一定的成績，但同時也意識到在急診工作中存在著一些缺陷和不足：1、急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急急救經(jīng)驗(yàn)不足，急救技能有待提到，要注意對搶救室儀器設(shè)備的熟練掌握，還需要加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)、以提高整體搶救水平。2、需加強(qiáng)溝通交流技巧的培訓(xùn)。3、要熟練掌握急診危重癥的監(jiān)護(hù)和搶救流程，避免手忙腳亂。4、掌握常用急診搶救藥品的用法和用量，嚴(yán)格執(zhí)行搶救過程中的口頭醫(yī)囑制度。5、注意動態(tài)觀察患者病情，具備整體觀和全局觀，在急診患者病情尚未穩(wěn)定前

12、，一定要加強(qiáng)巡視和溝通。6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理和學(xué)習(xí)。2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)（四）年初，在主管領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，先后對_名正副護(hù)士長分別進(jìn)行了宣布任命，使中心醫(yī)院三個醫(yī)療區(qū)共_個護(hù)理單元正常運(yùn)轉(zhuǎn)，特別是第一季度，病人多，護(hù)理工作量大，全院護(hù)理人員堅守臨床一線，兢兢業(yè)業(yè)，認(rèn)真完成各項(xiàng)工作。現(xiàn)在簡單總結(jié)第一季度護(hù)理工作：一、完成工作量：實(shí)際住院人次：_病危人次：_病重人次：_搶救人次：_一級護(hù)理人次：_二、質(zhì)量控制：根據(jù)醫(yī)院_年重點(diǎn)創(chuàng)“三甲”的規(guī)劃，護(hù)理部根據(jù)“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)重新修訂了各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)士長臺賬進(jìn)行重新設(shè)計裝訂，指導(dǎo)各科護(hù)士長按要求完善各項(xiàng)工作。第一季度組織綜合質(zhì)量檢查

13、_次，平均分97.85。組織夜查房_次，針對存在問題及時反饋并進(jìn)行了整改。三、護(hù)理安全管理：本季度因假期較多，較長，因此把安全工作的重點(diǎn)放在了過節(jié)期間的各項(xiàng)檢查上，但是，個別科室還是監(jiān)管失利，因護(hù)理不到位而出現(xiàn)了護(hù)理差錯導(dǎo)致護(hù)理糾紛。四、堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，落實(shí)護(hù)理查房制度，本季度完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房共_次，起到了指導(dǎo)臨床的目的。五、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作：由于本季度病員多，護(hù)理人員相對不足，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作不能全面到位，覆蓋面維持在原定科室，對已開展的科室進(jìn)行了跟蹤監(jiān)督。六、需進(jìn)一步加強(qiáng)的工作：1、加強(qiáng)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)控，及時反饋和整改；2、通過“護(hù)理技術(shù)操作技能大賽”活動，掀起全院護(hù)士鉆研業(yè)務(wù)、苦練技術(shù)的

14、高潮，全面提高護(hù)士素質(zhì)。2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)（五）急診科圍繞護(hù)理部提出的工作中心，把握重點(diǎn)，突出特色，全體醫(yī)務(wù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，出色地完成各項(xiàng)搶救工作?，F(xiàn)將一個季度以來的工作總結(jié)匯報如下：一、強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量堅持以病人為中心，以病人的利益需求為出發(fā)點(diǎn)。如要求護(hù)士聽到救護(hù)車的鳴聲后要迅速推車到急診室大門接診病人。為病人提供面巾紙，紙杯和開水。為無陪人的老弱病人代掛號、取藥。每個急診住院病人均有護(hù)士或護(hù)工護(hù)送入院。為了解決夏天夜間輸液病人多，實(shí)行彈性排班，加派夜間上班人數(shù)。這些措施得到病人的好評。特別是在有醫(yī)患糾紛時，甚至打罵我們醫(yī)務(wù)人員時，我們的護(hù)理人員做到盡力合理解釋，打

15、不還手，罵不還口，受到醫(yī)院的表揚(yáng)。二、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)高素質(zhì)隊伍急診科制定學(xué)習(xí)制度和計劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)。開展急救專業(yè)培訓(xùn)，選送護(hù)士到麻醉科、手術(shù)室學(xué)習(xí)氣管插管，要求急診八大件操作人人過關(guān)。與醫(yī)生一同學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇新進(jìn)展、急性冠脈綜合癥的急診處置、創(chuàng)傷急救。提高了急診急救水平和搶救反應(yīng)速度。全科人員自覺學(xué)習(xí)尉然成風(fēng)，目前有_名護(hù)士參加全國高等教育護(hù)理大專班和本科自學(xué)考試。兩位工作一年的護(hù)士參加護(hù)士執(zhí)業(yè)考試均通過。指派高年資的護(hù)士外出學(xué)習(xí)國家級急救護(hù)理新概念與急診模擬急救培訓(xùn)。三、做好新入科護(hù)士及實(shí)習(xí)生的帶教工作根據(jù)急診科的工作特性，制定了新入科護(hù)士三個月的培訓(xùn)計劃，要求其三個月內(nèi)掌握急

16、診的流程，院前急救，如何接急救電話、掌握急診科所有的儀器使用，同時加強(qiáng)理論方面的學(xué)習(xí)與考核。在實(shí)施培訓(xùn)第一年時，取得了很好的效果。對于實(shí)習(xí)生做到放手不放眼，每周實(shí)行小講課。四、關(guān)愛生命，爭分奪秒是急診科努力的方向，也是做好“急”字文章的承諾。如_年_月_日送到急診科的高處墜落傷的患者，既無陪人而且神志不清，躁動不安，呼之不應(yīng)，口腔內(nèi)血性液體溢出，雙下肢開放性骨折。當(dāng)班護(hù)士見狀即給氧、靜脈注射，并果斷采用氣管插管，氣管內(nèi)吸痰，吸氧等處理，同時開通綠色通道，為搶救患者贏得寶貴時間。五、做好急救藥品及急救儀器的管理急救藥品準(zhǔn)備及各種急救設(shè)備的調(diào)試是急診工作的基礎(chǔ)，現(xiàn)已施行每項(xiàng)工作專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，

17、做到班班清點(diǎn)、定期檢查，這一年里未出現(xiàn)因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作。從而保證了搶救患者的及時、準(zhǔn)確、快速。2022年病例及處方書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)（六）時光飛逝，轉(zhuǎn)眼一個季度即將過完，回望這一個季度來我在護(hù)士長的崗位上所做的工作，心中有很多感慨；現(xiàn)將一個季度以來各項(xiàng)工作總結(jié)如下：一、嚴(yán)格管理，有效協(xié)調(diào)一季度來，在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，從各方面嚴(yán)格要求自己，在科室工作尤其是護(hù)理工作中身先士卒，大膽管理，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和科室的各項(xiàng)工作制度，保證了科室工作穩(wěn)步進(jìn)行。用心配合主任做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作，引導(dǎo)大家做好醫(yī)護(hù)溝通；及時發(fā)現(xiàn)并解決一些摩擦和矛盾，增強(qiáng)了科室凝聚力，使中醫(yī)科成為一個溫暖的大家庭

18、；讓醫(yī)生護(hù)士在身心愉悅的狀態(tài)下工作，也為病人營造了溫馨、和諧的病區(qū)住院環(huán)境。二、狠抓護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)作為一個中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合科室，我們科面臨病種雜，疑難雜癥多，護(hù)理專科性不強(qiáng)的難題。而與之對應(yīng)的是：中醫(yī)科的_名護(hù)士，僅有一名是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理大專畢業(yè)，其余都是西醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，在學(xué)校僅了解到簡單的中醫(yī)基礎(chǔ)知識；在西醫(yī)“專科護(hù)士”培訓(xùn)不斷深入發(fā)展，?？谱o(hù)士特點(diǎn)和優(yōu)勢越來越明顯的這天，中醫(yī)科護(hù)士沒有特定的專業(yè)知識和發(fā)展方向，這在一程度上影響了這個群體的工作用心性和隊伍的穩(wěn)定性，也給病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量帶來了負(fù)面影響。針對這一現(xiàn)實(shí)，我果斷決定：從我做起，全員培訓(xùn)。采取業(yè)務(wù)講課和業(yè)務(wù)查房相結(jié)合的方式，發(fā)動科主

19、任和醫(yī)生參與，對包括呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的常見內(nèi)科疾病知識進(jìn)行培訓(xùn)，對中醫(yī)基礎(chǔ)知識和常用技能系統(tǒng)培訓(xùn)，甚至對一些普外科和骨科疾病的保守治療、護(hù)理知識，也進(jìn)行了培訓(xùn)。一年的系統(tǒng)培訓(xùn)下來，考核結(jié)果證明，護(hù)士對上述各系統(tǒng)常見疾病都有了全面的認(rèn)識和了解，這不僅僅提高了她們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，也極大的增強(qiáng)了護(hù)士對自身、對科室發(fā)展的信心。此后，我又采取日常強(qiáng)化的方式，不斷結(jié)合病房現(xiàn)有病例強(qiáng)化培訓(xùn)過的知識，最后打造出了一支技術(shù)過硬、有中醫(yī)特色的護(hù)理隊伍。三、嘗試文化管理，力求做出特色多年的護(hù)士長經(jīng)歷，使我深切的體會到：對于一個團(tuán)隊而言，規(guī)范其行為固然重要，但更重要的是要改變其思想，升華其內(nèi)心世界，要讓“護(hù)士長管理”這個外因，透過護(hù)士“個人素質(zhì)”的內(nèi)因起作用。為此，我采取了一系列措施：在護(hù)士排班表上，每周送她們一句人生、職場感悟；舉辦“天使心語”小板報；利用早會給她們講一些勵志、哲理等小故事，引發(fā)她們對人生、對事業(yè)的思索。潛移默化之中，我們中醫(yī)科的護(hù)士，人文素質(zhì)有了很大提高。我最后打造出了“我用人文知識改變護(hù)士-護(hù)士有效管理自己-護(hù)理工作質(zhì)量提高”的良性鏈條。近幾年，不僅僅中醫(yī)科的護(hù)理文化建設(shè)搞得風(fēng)生水起，而且圓滿的完成了各項(xiàng)工