2022醫(yī)學課件以社區(qū)為范圍的健康照顧

1、第六章 以社區(qū)為范圍的健康照顧海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學教研室鄭 強 第一頁，共四十一頁。第一節(jié) 社區(qū)醫(yī)學一、社區(qū)二、社區(qū)醫(yī)學三、以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療第二頁，共四十一頁。一、社 區(qū)1、社區(qū)community的概念早在1881年，德國學者F.Tonnies騰尼斯曾定義社區(qū)是以家庭為根底的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結合。我國著名社會學家費孝通給社區(qū)下的定義是：社區(qū)是假設干社會群體家庭、氏族或社會組織機關、團體聚集在某一地域里形成一個生活上相互關聯(lián)的大集體。世界衛(wèi)生組織1978年在關于初級衛(wèi)生保健國際會議報告中指出：“所謂社區(qū)，它是以某種經濟的、文化的、種族的或某種社會的凝聚力，使人們

2、生活在一起的一種社會組織。 第三頁，共四十一頁。2、社區(qū)的構成要素 社區(qū)的構成可概括為五個根本要素： 1人群 2地域 3生活效勞設施 4特有的文化背景、生活方式和認同意識 5一定的生活制度和管理機構第四頁，共四十一頁。3、社區(qū)的特點是一個維持自身運行能滿足根本需求的功能單位；是一個與其他機構可以相互交流，即形成社會互動的單位；是一個在諸如風俗習慣、文化背景或某種特征方面具有一致性的單位；是一個人們聚集一起通過政治行為共謀變化的社會單位。第五頁，共四十一頁。4、社區(qū)的大?。荷鐓^(qū)是宏觀社會的縮影，可大可小人口10-30萬、面積5000-50000平方千米； 社區(qū)有共同的利益需求、有共同的效勞，如交

3、通、學校、市場等，同時面臨著共同的問題，如衛(wèi)生、教育、環(huán)境等。長居社區(qū)的人群，產生共同的習俗及生活方式，為了到達共同的目標，社區(qū)必須組織起來相互合作、集體行動、共同開展。第六頁，共四十一頁。二、社區(qū)醫(yī)學一、社區(qū)醫(yī)學概念1、社區(qū)醫(yī)學community medicine 社區(qū)醫(yī)學是確認和解決社區(qū)群眾健康照參謀題的一門科學。通常采用流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學方法進行調查，做出社區(qū)診斷，確定社區(qū)群眾健康問題及其醫(yī)療保健照顧需求，并擬定出社區(qū)預防疾病促進健康的目的，動用社區(qū)資源，改善群體健康問題，且對實施的健康方案進行評估，以到達預防疾病促進健康的目的。 是一門充分開掘利用社區(qū)資源，滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，富有衛(wèi)生

4、政策和管理機制的宏觀公共醫(yī)學。2、社區(qū)醫(yī)學的特點，是把人群中個體的普遍衛(wèi)生問題，歸納到群體的機制，并與他們的家庭、社區(qū)和社會聯(lián)系起來去認識、分析和處理衛(wèi)生問題。第七頁，共四十一頁。二、社區(qū)醫(yī)學的產生 社區(qū)醫(yī)學是伴隨社區(qū)的形成而產生的。有以下幾個開展階段： 16世紀文藝復興時期1848年，都強調了環(huán)境和社會因素對健康的影響；1、19世紀20世紀初，稱為公共衛(wèi)生從個體防治轉到社區(qū)的防治；2、20世紀初20世紀60年代，稱為社區(qū)保健強調不同社區(qū)的不同需求及自主性；3、20世紀60年代至今，稱為社區(qū)醫(yī)學以社區(qū)為根底。第八頁，共四十一頁。三、社區(qū)醫(yī)學教育1、 隨著科技及工農業(yè)開展，都市化建設影響社區(qū)人群

5、健康的因素增多，如環(huán)境污染、意外傷亡、心因性疾病、人際交往障礙、快節(jié)奏生活壓力等，世界衛(wèi)生組織提出衛(wèi)生人員的培訓必須與社區(qū)衛(wèi)生效勞相適應，明確了醫(yī)學教育改革開展社區(qū)醫(yī)學的方向。 20世紀70年代中期，社區(qū)醫(yī)學教育在國外形成了完整的教學體系，為社區(qū)培養(yǎng)新型醫(yī)師。2、社區(qū)醫(yī)學教育是根據(jù)社區(qū)醫(yī)學衛(wèi)生保健的需求和可利用的資源，以個人、家庭和人群健康促進、疾病預防、治療和康復為重點，培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生人才為目標教育活動。第九頁，共四十一頁。 社區(qū)醫(yī)學教育目標、課程、實習基地、到達的能力和技能：1、社區(qū)醫(yī)學教育圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求設計培 養(yǎng)。2、選擇與社區(qū)衛(wèi)生有關的預防醫(yī)學、流行病學、 衛(wèi)生統(tǒng)計學、婦幼保健

6、、方案生育、衛(wèi)生宣教 、 衛(wèi)生政策等方面的根本理論知識和技能， 作為必修課。3、深入社區(qū)實習基地，體驗熟悉社區(qū)情況，包 括人口結構、地理、社會環(huán)境、文化、民俗 等。4、訓練社區(qū)調查、社區(qū)診斷，提出干預措施， 有處理實際問題的能力。5、掌握社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷治療技能。第十頁，共四十一頁。 社區(qū)醫(yī)學教育，是突出社區(qū)大衛(wèi)生的管理和人群疾病防治的定向教育，培養(yǎng)從事初級醫(yī)療保健的專門人才。 目前有 1、許多開展中國家及興旺國家的偏遠地區(qū)仍延續(xù)社區(qū)醫(yī)學的照顧模式； 2、而興旺國家的環(huán)境衛(wèi)生、傳染病等問題已根本解決，效勞轉向以個人和家庭醫(yī)學知識和以社區(qū)為導向的基層效勞。 3、我國的社區(qū)醫(yī)生必須兼顧社區(qū)

7、醫(yī)學及家庭醫(yī)學知識和以社區(qū)為導向基層效勞。 第十一頁，共四十一頁。 社區(qū)衛(wèi)生效勞，是以家庭或全科醫(yī)生為依托，實施可及、經濟、公正、高質量的基層衛(wèi)生保健效勞。其特點： 1、符合社會、本錢、和經濟效益； 2、社區(qū)人人參加； 3、形成衛(wèi)生效勞網絡； 4、防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、 居委會共同參與； 5、重視開掘利用社區(qū)資源。第十二頁，共四十一頁。三、以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療COPC 是20世紀30年代以色列醫(yī)生KARK依據(jù)多年實踐總結并推薦的基層醫(yī)療模式。 強調健康問題與社區(qū)的生物性、文化性、社會性特征密切相關，不能把初級保健局限于個體疾病的治療，應該把效勞的范圍從單一的

8、臨床治療擴大到社區(qū)，以流行病學的觀點提供完整的照顧。該觀點成為同時解決個體醫(yī)療和社區(qū)保健的基層醫(yī)療模式稱之為以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療。 第十三頁，共四十一頁。 以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療COPC 是對社區(qū)醫(yī)學和家庭醫(yī)學在社區(qū)實踐中的優(yōu)化組合，以社區(qū)醫(yī)學為指導，根底醫(yī)療為基地，以家庭/全科醫(yī)療的形式實施照顧。 COPC關注社區(qū)，通過社區(qū)診斷發(fā)現(xiàn)問題，分析社區(qū)內影響健康的因素，發(fā)動基層醫(yī)療和社區(qū)的力量，實施以社區(qū)為范圍的健康目標。第十四頁，共四十一頁。一COPC的根本要素 1、基層醫(yī)療； 2、社區(qū)人群； 3、解決問題的過程 二以社區(qū)導向的意義 1、通過以社區(qū)為范圍的效勞，了解人群健康問題的緣 由。 2、

9、社區(qū)是健康隱患的重要背景。 3、以社區(qū)為范圍，關心健康人群、求助者和患者，這 樣才能完整的維護居民健康，將預防、病患、傳播方式包含 其中。 4、以社區(qū)為范圍的效勞，能合理利用有限的衛(wèi)生資源，發(fā)動 群防群治，最大限度滿足居民的健康需求。 5、以社區(qū)為范圍的效勞，有效地控制疾病在社區(qū)的流行。 6、以社區(qū)為主體的基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健的途徑。 第十五頁，共四十一頁。三COPC分級 0級：以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，只對就診者提供 非連續(xù)性的 醫(yī)療，沒有社區(qū)的概念，不關注社區(qū)的健康問題。1級：對所在社區(qū)的健康資料有所了解缺乏第一手資料， 以醫(yī)生主觀印象推斷解決健康問題的方案。2級：對所在社區(qū)的健康問題有

10、一定了解，有間接的二手 資料，有方案和評價的能力。3級：通過社區(qū)調查或社區(qū)健康檔案資料掌握90%以上居 民的健康狀況，針對健康問題采取解決方案，但缺 乏有效預防措施4級：建立了社區(qū)居民的健康檔案，掌握所有健康問題， 具有有效預防和治療措施，建立了社區(qū)健康問題資 料收集和評價系統(tǒng)，具有解決問題和管理社區(qū)資源 的能力。 第十六頁，共四十一頁。第二節(jié) 影響社區(qū)人群健康的因素一、影響人體健康的因素二、環(huán)境因素對健康的影響三、生物因素對健康的影響四、生活方式對健康的影響五、健康照顧系統(tǒng)對健康的影響第十七頁，共四十一頁。一、影響人體健康的因素 20世紀中葉之前，影響人類健康的突出問題是傳染病。當傳染病根本

11、控制以后，科技開展給人們帶來了生活水平的提高，同時疾病譜也發(fā)生了轉變，迎來了慢性病時代。因此應重新認識健康，認識社區(qū)生態(tài)環(huán)境隱患及影響健康的因素，有利于對慢性病的預防?，F(xiàn)代醫(yī)學界認為，影響社區(qū)人群健康的主要因素包括：環(huán)境因素、生物因素、生活方式和健康照顧系統(tǒng) 從1977年美國衛(wèi)生部門的統(tǒng)計顯示，疾病的影響因素比例：微生物10%、遺傳因素10%、環(huán)境因素30%、與生活方式50%。第十八頁，共四十一頁。二、環(huán)境因素對健康的影響一自然環(huán)境因素對社區(qū)健康的影響： 1、主要指地理和氣候因素。有些傳染及自然疫源性疾病都有較嚴格的地域性和季節(jié)性如血吸蟲病、鉤體病、出血熱等，農村社區(qū)常流行蛔蟲病等，地方病在特

12、定社區(qū)流行； 2、現(xiàn)代的城市社區(qū)環(huán)境污染已成為影響健康的重大問題，如廢氣污水排放、噪聲、生活垃圾、食品污染、工業(yè)粉塵、化學原料等已成極大公害如腫瘤病因大多以環(huán)境污染直接有關。 第十九頁，共四十一頁。二社會環(huán)境因素對社區(qū)健康的影響： 1.文化背景 社區(qū)文化背景決定著人群的健康信念、就醫(yī)行為和 對健康維護的態(tài)度，影響群體的生活行為方式和自我保健態(tài) 度如吸煙、酗酒、不節(jié)制食欲、勞逸結合等 2、經濟因素 經濟興旺社區(qū)：人群健康改善、人均壽命延長；保健 意識滯后可有心腦血管病、肥胖病、 糖尿病、空調病、電視綜合癥、交通 車禍、運動缺乏癥等 經濟欠興旺社區(qū)：營養(yǎng)不良、佝僂病、維生素缺 乏等。 第二十頁，共

13、四十一頁。3、社會心理 社會心理因素對人群健康至關重要，現(xiàn)今全社會已深刻意識到，社會心理因素是招致心理和心身疾病的重要原因。 心理因素常與社會環(huán)境在一起，環(huán)境的不良刺激影響人的情緒，如：生活節(jié)奏快、人際關系復雜、工作競爭帶來緊張和壓力，產生心理失衡、焦慮、抑郁，甚或精神疾病、自殺。長期不良刺激招致心因性疾病，如潰瘍病、高血壓、心腦血管病等。心理因素也是癌癥的致病原因。第二十一頁，共四十一頁。三、生物因素對健康的影響一傳染性疾病對健康的影響： 如甲肝、乙肝、禽流感、結核病等二慢性病對健康的影響： 慢性非傳染性疾病和退行性疾病成為人群的主要疾病譜。如高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤、類風濕、慢阻肺

14、等，嚴重影響生活質量，缺乏有效的治療。唯一的途徑是及早預防。第二十二頁，共四十一頁。三遺傳病對健康的影響 遺傳性疾病該健康帶來嚴重危害。人群中約有25%-30%受遺傳病危害，造成了嚴重的疾病或畸形。如造成弱智兒童，給家庭和社會帶來了負擔；許多常見病如精神病、糖尿病、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤都與遺傳相關，預防措施主要是防止近親結婚、婚前檢查、生育指導、圍生期保健、宮內診斷等。第二十三頁，共四十一頁。四、生活方式及行為對健康的影響 生活方式是在維持生存、延續(xù)種族和適應環(huán)境的變化中形成的行為模式，傳統(tǒng)的生活習慣較難改變，但不是不能改變的。 社會進步使人們越來越認識到不良的生活方式是影響健康的重要因素尤

15、其是慢性病。而慢性病重在一級預防，即針對病因及危險因素。目前我國社區(qū)主要存在以下不良行為：第二十四頁，共四十一頁。1、吸煙： 相關疾病肺癌、支氣管炎、肺氣腫、冠心病等；吸煙者患癌癥的危險度是不吸煙者的10-15倍2、酗酒： 可誘發(fā)病重癥肝炎、胃腸出血、腦出血、冠心病等；3、飲食不當：4、缺乏體育鍛煉：5、藥物濫用：6、不良性行為第二十五頁，共四十一頁。五、健康照顧系統(tǒng)對健康的影響 社區(qū)的健康照顧系統(tǒng)，是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌安排。 人群能否得到有效的健康照顧，與社區(qū)有無高水平的全科醫(yī)師及醫(yī)療的可及性極為相關，是確保常見多發(fā)病能否在社區(qū)得到合理治療的關鍵。當前我國社區(qū)健康照顧的瓶頸，

16、是缺乏高品質的家庭/全科家庭醫(yī)生和有效的廉價藥物，及衛(wèi)生效勞的真誠態(tài)度。第二十六頁，共四十一頁。第三節(jié) 社區(qū)診斷 社區(qū)診斷是引用國外社區(qū)醫(yī)療的經驗，在國內因缺少實踐，操作起來較難理會。自從有了以社區(qū)為范圍效勞的理念后，社區(qū)診斷顯得十分必要。不斷消除社區(qū)內疾病的共同隱患、維護社區(qū)群體的健康，只有采用社區(qū)診斷的途徑才能實現(xiàn)。因此社區(qū)診斷是以減少疾病、為臨床效勞，并不等同于純粹的流行病學調查，目的雖同，但目標各異。 以流行病學為根底，表達整體人群的發(fā)病率、死亡率和環(huán)境致病因素對健康的影響，與社區(qū)群體的發(fā)病機制相關，其根本目標與傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生相似，即預防、控制病消除疾病。 第二十七頁，共四十一頁。一、

17、社區(qū)診斷的概念一社區(qū)診斷 社區(qū)診斷名詞出現(xiàn)于1950年，由于它將疾病的診斷從個體擴展到群體，具有革命性意義。 社區(qū)診斷以流行病學為根底，追究與社區(qū)人群相關的發(fā)病因素、死亡原因和環(huán)境因素對健康的影響，目的為探明群體的發(fā)病機制。因此，社區(qū)診斷是圍繞社區(qū)疾病和疾病隱患而效勞于臨床，根本目標與傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生相似，即預防、控制和消除疾病。 以社區(qū)為范圍的效勞內容：1、社區(qū)醫(yī)療；2、社區(qū)診斷。第二十八頁，共四十一頁。 以社區(qū)診斷評估社區(qū)的健康問題，制訂衛(wèi)生方案，實施群體干預的措施，是有目的、有針對性地改善社區(qū)人群的健康面貌，提升整體的健康水平。 實施社區(qū)診斷，應熟知整個社區(qū)的概況，掌握社區(qū)的人口結構、人口

18、動態(tài)、居住分布、文化、職業(yè)結構等，及社區(qū)的地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環(huán)境資料，人們的健康意識、行為方式、疾病狀況、危害因素及高危人群的分布，即整個社區(qū)的人文地理環(huán)境，綜合分析判斷社區(qū)常見突出的健康問題和所需的衛(wèi)生效勞，并設定解決問題的順序。第二十九頁，共四十一頁。社區(qū)診斷與臨床診斷的比較臨床診斷 社區(qū)診斷1對 象 就診者 社區(qū)=人群+環(huán)境2病癥 發(fā)熱、頭痛 患病率、死亡率、 死因 、環(huán)境污染 3檢查 病史、檢體 社區(qū)資料、調查 實驗室檢查4診斷 確認疾病 以健康問題訂出社區(qū)衛(wèi) 生方案5治療 治療方案 方案干預、評估 效果 第三十頁，共四十一頁。二社區(qū)診斷的目的1、發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題，辨

19、明社區(qū)的需要和 需求；2、判斷造成社區(qū)健康問題的原因，了解解決問 題的程度和能力；3、提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生方案資料 。第三十一頁，共四十一頁。三收集有關的社區(qū)資料1社區(qū)人群健康狀況： 1人口學指標： 包括人口數(shù)、年齡結構及性別分布，人口增長趨勢，平均 期望壽命等； 2疾病指標： 各種疾病的發(fā)病率和患病率，社區(qū)疾病譜的變化及影響因 素； 3死亡指標： 包括死亡率、死因譜、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率； 4居民生活習慣和行為方式的指標： 包括吸煙率、吸煙量、飲酒率、飲酒量和食鹽消耗情況； 5居民健康的意識、求醫(yī)行為的指標 包括體育鍛煉情況、刷牙率、定期體檢率等。第三十二頁，共四十一頁。2社區(qū)環(huán)境狀況

20、： 1自然環(huán)境： 包括地理位置、氣候、地貌、礦產資源、江 河湖泊、更低、病媒昆蟲密度等，地理條件 和平安飲水普及率，空氣、水、土壤污染情 況等等。 2社會環(huán)境： 包括社會風俗習慣、文化教育、政治、宗教、公眾道德修養(yǎng)、經濟水平和產業(yè)結構等。 收集到相關資料后分析資料，找出與本社區(qū)健康有關的衛(wèi)生問題、產生原因和影響因素，借助統(tǒng)計學及流行病學方法進行處理。第三十三頁，共四十一頁。四社區(qū)診斷的步驟1，聚集診斷資料2,確定解決衛(wèi)生問題的優(yōu)先順序 依據(jù)收集調查的結果，根據(jù)本社區(qū)當前需求，社區(qū)資源狀況的可行性，設定衛(wèi)生方案及目標。3,社區(qū)方案實施 準備好實施中使用的表格及詳細的記錄以便后續(xù)統(tǒng)計。4,方案效果

21、的評估 將在人群中實施的真實記錄，經過系統(tǒng)整理及統(tǒng)計分析，得出本次行動的效果，并進行效果評估第三十四頁，共四十一頁。二、社區(qū)調查 社區(qū)調查的任務是為社區(qū)診斷收集憑據(jù)資料，提供科學的依據(jù)。 調查范圍包括人群健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況、資源的可發(fā)動潛力，及居民的健康意識、對衛(wèi)生事業(yè)的關心程度、居民素質、政策傾向等 社區(qū)調查應具有真實及實用性，防止不切實際的大面積調查。要瞄準減少疾病、獲得健康，來自實際、操作于實際，而并非專門的流行病學調查。第三十五頁，共四十一頁。一社區(qū)調查的步驟1、調查設計： 即制訂調查方案，明確調查目的、調查對象和方法，及如何組織開展調查和分析收集到的資料。2、實施： 包括調查員培訓、調查表的準備、資料的收集等3、總結： 對收集的資料進行整理分析，并結合專業(yè)知識統(tǒng)計推斷，揭示社區(qū)人群健康狀況的規(guī)律。第三十六頁，共四十一頁。二調查方案一個科學嚴謹?shù)恼{查方案，包括以下內容：1、確定調查目的和調查指標2、確定調查對象和觀察單位3、調查方法： 普查、抽樣調查、典型調查、病例對照研究和隊列究4、搜集資料的方法、5、確定調查工程和調查表6、調查的實施方案7、調查資料的整理方案： 設計分組、歸組方法、設計整理表8、調查資料的分析方案第三十七頁，共四十一頁。三、社區(qū)診斷案例一案例列舉 案例1： 在墨西哥，契亞巴斯的米通高地農村社區(qū)，進 行 一次以社區(qū)為根