急診分診1課件

1、急診(jzhn)分診首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)(jio xu)醫(yī)院急診科 周建波第一頁，共七十頁。急診分診1急診護(hù)理工作流程(lichng)的基本程序 急診接診急診分診急診護(hù)理(hl)處理 第二頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)接診 目的：最短的時(shí)間，用最精練的醫(yī)學(xué)技巧， 迅速對(duì)病人的病情作出一個(gè)較明確的判斷(pndun) 方法：望聞問切法、談心解釋法、事例舉證 法、心理調(diào)控法、最佳時(shí)機(jī)法、利用威信法、 選擇診治法 常用方法：望聞問切法、選擇診治法 第三頁，共七十頁。急診分診1望聞問切(wng wn wn qi)法鼻聞：有否異樣的呼吸氣味，化膿性傷口的氣味。耳聽：聽病人的呼吸、咳嗽、有無異常的

2、雜音。眼看：看病人的面色，有無蒼白、發(fā)紺、頸靜脈怒張。手摸：測(cè)脈搏，可了解心率；觸皮膚可探知體溫(twn)；觸 疼痛部位，可了解疼痛范圍及程度。問診：得到最有價(jià)值的主訴。原則：重視病人的主訴 重點(diǎn)觀察體征 簡要了解病情第四頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)分診 定義 指根據(jù)病人主訴及主要癥狀和體征，分清疾病的輕、 重、緩、急及隸屬?？?，進(jìn)行初步診斷，安排救治 程序及分配?？凭驮\的技術(shù)。分診對(duì)象特點(diǎn)：差異性：知識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)能力(nngl)、社會(huì)背景、對(duì) 疾病的看法、承受能力。病人就診心理：我的病最重 急躁、憂慮、恐懼 第五頁，共七十頁。急診分診1病情分級(jí)(fn j)標(biāo)準(zhǔn)（協(xié)和）分級(jí)范疇及處

3、理特征描述 危急 立即立即進(jìn)入搶救室危及生命，如果一來到急診科未得到緊急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸驟停、嚴(yán)重呼吸困難、休克、昏迷（GCS9）、驚厥、復(fù)合傷、急救車轉(zhuǎn)來明確心梗、血糖60mg/dL。 危重 10分鐘內(nèi)立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài) 如果未在到達(dá)后10分鐘內(nèi)得到救治，病人的情況會(huì)很嚴(yán)重或短時(shí)間內(nèi)惡化或危及生命，或?qū)е缕鞴俟δ芩ソ?。?nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%、活動(dòng)性出血。 緊急 30分鐘內(nèi)安排急診流水優(yōu)先診治 可能危及生命或情況緊急，生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)。急性哮喘、劇烈腹

4、痛、心，腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱 不緊急 120分鐘內(nèi)安排急診流水順序就診有潛在危險(xiǎn)性低緊急度護(hù)士每30分鐘評(píng)估候診患者病情。除非病情變化。 非緊急 4-6小時(shí)內(nèi) 解釋、觀察 不屬于真正的急診范疇，患者無需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。病人的病情為慢性或較輕，在到達(dá)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，不會(huì)對(duì)癥狀和臨床治療結(jié)果產(chǎn)生影響第六頁，共七十頁。急診分診1病情分級(jí)(fn j)標(biāo)準(zhǔn)（香港）分級(jí)范疇及處理特征描述 危急 立即立即進(jìn)入搶救室如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，如心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復(fù)合

5、傷等 危重 30分鐘立即監(jiān)護(hù)重要生命體征有潛在性危及生命的可能，如心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、突發(fā)劇烈的頭痛、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱等 緊急 60分鐘安排急診流水優(yōu)先診治 急性癥狀不能緩解病人，如高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨折等 不緊急 2h 安排急診流水順序就診慢性疾病急性發(fā)作的病人，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。 非緊急 4-6 h解釋、觀察 非急診病人，如低熱、感冒、便秘等。第七頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)處理一般急診病人： 送到相關(guān)科室就診，病情復(fù)雜難以確定科別的，按首診負(fù)責(zé)制處理。病情允許者到注射室或觀察室進(jìn)行治療觀察對(duì)傳染病人或疑似(y

6、 s)傳染病人應(yīng)到隔離室就診急救車轉(zhuǎn)入病人，分診護(hù)士立即接診，迅速安置。因交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，立 即通知有關(guān)單位或部門，請(qǐng)求組織人員搶救及會(huì) 診，以保證病人得到及時(shí)搶救。第八頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)處理危重病人 即搶救室緊急處理，搶救護(hù)士酌情予以急救處理。需手術(shù)者通知手術(shù)室作準(zhǔn)備或在急診手術(shù)室進(jìn)行， 留監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)出醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并將搶救處理經(jīng)過與接班人 員交班并簽字。危重病人的血、尿、便、生化檢查均統(tǒng)一(tngy)由護(hù)工送檢。需做X線、B超、CT等檢查應(yīng)有專人陪送。 第九頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)處理成批傷就診：及需多?？坪献鲹尵鹊牟?/p>

7、人，應(yīng)通知上級(jí)部門，協(xié)助調(diào)配醫(yī)護(hù)人員參加搶救復(fù)合傷病人：涉及兩個(gè)?？埔陨系?，應(yīng)專家會(huì)診，由病情最嚴(yán)重科室首先負(fù)責(zé)處理，其他科室密切配合。嚴(yán)格執(zhí)行制度： 床邊交接(jioji)制度、查對(duì)制度、口頭醫(yī)囑復(fù)述制度、傷情疫情報(bào)告制度等。第十頁，共七十頁。急診分診1急診常見癥狀的分診思路(sl)及鑒別一、發(fā)熱(f r)（fever）第十一頁，共七十頁。急診分診1病例(bngl) 患者，女性，50歲主訴，發(fā)熱4天伴咳嗽、咳痰3天，喘憋1天觀察：精神萎靡(wi m)、面色潮紅、呼吸急促。查體：T 39.6、P 116次/分、R 26次/分、BP120/80mmHg、 雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音、既往體健。

8、化驗(yàn)：WBC 21109/L RBC 3.97/L HGB 12.0g/L HCT 38.6% 鉀 3.95mmol/L 葡萄糖5.32擬診斷(zhndun)：肺炎第十二頁，共七十頁。急診分診1實(shí)踐(shjin)操作 問診思路： 1、流行病學(xué)史：起病時(shí)間、季節(jié)、接觸史。 2、癥狀：高熱的程度及規(guī)律？伴隨癥狀的嚴(yán)重程度？ 化驗(yàn)異常程度？分診思路： 1、病情分診思路：該病人高熱不能緩解，病情屬級(jí)。即急性癥狀不能緩解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，屬呼吸科疾病應(yīng)分到隔離室排除傳染病再到內(nèi)科系統(tǒng)診治(zhnzh)。如伴有意識(shí)障礙、生命體癥改變?nèi)霌尵仁揖驮\。 2、疾病分診思路：高熱不退伴有咳嗽、咳痰，肺部

9、有濕性啰音，WBC高，多見細(xì)菌性肺炎。 3、篩查分診思路：體溫大于37.2去感染科就診；伴有腹瀉（夏天有腸道）去腸道就診。 第十三頁，共七十頁。急診分診1問題(wnt)探究 何謂發(fā)熱： 指機(jī)體在致熱原(內(nèi)生或外生)作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫上升超過正常值的 0.5稱為發(fā)熱。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過37 或口腔(kuqing)溫度超過37.5，一晝夜體溫波動(dòng)在1以上可稱為發(fā)熱 第十四頁，共七十頁。急診分診1發(fā)熱(f r)的類型（以腋溫為例）發(fā)熱分度： 1、低熱37.338 2、中等度熱38.139 3、高熱39.141 4、超高熱41發(fā)熱熱型與疾?。簾嵝图床煌?/p>

10、形態(tài)的體溫曲線(qxin)。 1、稽留熱：大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。 2、弛張熱：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。 3、間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎等。 4、波狀熱：布氏桿菌病、惡性淋巴瘤等。 5、回歸熱：回歸熱、霍奇金病、周期熱。 6、不規(guī)則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等。注意： 應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解熱藥等可使熱型變得不典型第十五頁，共七十頁。急診分診1發(fā)熱(f r)的原因 感染性發(fā)熱：是病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素(d s)作用于白細(xì)胞而釋出致熱原。 病原體包括：病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等微生物 部位：全身性或局部性炎癥第十六頁，共七十頁。急

11、診分診1發(fā)熱(f r)的原因非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收 機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害：大手術(shù)后組織損傷； 內(nèi)出血；大血腫；大面積燒傷血管栓塞或血栓形成：心肌、肺等內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細(xì)胞破壞：癌、肉瘤(ruli)、白血病抗原-抗體反應(yīng):藥物熱、風(fēng)濕熱、血清病、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙:甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水皮膚散熱減少:皮肌炎、魚鱗病體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常:物理性：中暑；化學(xué)性：重度安眠藥中毒等；機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等 第十七頁，共七十頁。急診分診1發(fā)熱所致機(jī)體功能和代謝(dixi)的變化 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 病人感不適，頭痛，頭暈，嗜睡免疫系統(tǒng)： 其功能增強(qiáng)，造成免疫系統(tǒng)

12、功能紊亂(wnlun)消化系統(tǒng)： 食欲不振，厭食，惡心、體重下降、脫水循環(huán)系統(tǒng)：心率增加，發(fā)生心力衰竭。代謝的變化：代謝率增加（13%）第十八頁，共七十頁。急診分診1急診常見癥狀的分診思路(sl)及鑒別二、呼吸困難(h x kn nn)第十九頁，共七十頁。急診分診1病例(bngl) 患者，男性，年齡66 歲，主訴，咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現(xiàn)喘憋呼吸困難不能躺下，于2006.12.6入急診科。觀察：精神緊張、呼吸(hx)急促、口周發(fā)紺、可見“三凹征”查體：T37.8、HR 96次/分、R 32次/分、BP 160/80mmHg、雙肺可聞吸氣性哮鳴音。既往史“老慢支”3年。 化驗(yàn)：WB

13、C 16109/L RBC 4.80/L擬診斷(zhndun)：肺部感染第二十頁，共七十頁。急診分診1實(shí)踐(shjin)操作 問診思路：既往史、了解發(fā)病季節(jié)。癥狀體征：R 32次/分、喘憋、呼吸困難、 有“三凹征”？ WBC高分診思路：病情分診思路：此病人(bngrn)呼吸困難，病情屬級(jí)即如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，應(yīng)分到搶救室搶救。疾病分診思路：喘憋、肺部可聞吸氣性哮鳴音，“三凹征”，WBC高，擬診肺部感染。第二十一頁，共七十頁。急診分診1問題(wnt)探究 何謂呼吸困難？ 指患者主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力(fi l)及不適；客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)

14、、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸動(dòng)作，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。第二十二頁，共七十頁。急診分診1呼吸困難(h x kn nn)的原因和類型肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性(d xn)呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難第二十三頁，共七十頁。急診分診1肺源性呼吸困難(h x kn nn) 吸氣性：高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫 瘤引起氣管、支氣管狹窄或梗阻。 臨床表現(xiàn)：吸氣費(fèi)力。三凹征（胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷）吸氣性哮鳴音 疾病：喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞呼氣性：肺泡彈性減弱及小支氣管狹窄與痙攣 臨床表現(xiàn)：呼氣費(fèi)力，緩慢(hunmn)而

15、延長 疾病：喘息型慢支、哮喘、COPD、彌漫性泛細(xì)支氣管炎混和性：肺呼吸面積減少致?lián)Q氣功能障礙 臨床表現(xiàn)：呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快，深度變淺。伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?疾病：肺炎、肺水腫、氣胸、胸液、ARDS第二十四頁，共七十頁。急診分診1心源性呼吸困難(h x kn nn)特點(diǎn)(tdin)：勞動(dòng)加重，休息減輕；平臥加重，坐位減輕左心衰竭引起：肺瘀血、肺泡彈性降低所致 臨床表現(xiàn)：夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐 不安，陣發(fā)性呼吸困難，輕者數(shù)分至十幾分鐘緩解，重 者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、哮鳴音、咳粉紅色泡沫樣 痰，兩肺底有較多濕性羅音、心律快、有奔馬律右心衰竭引起：體循環(huán)瘀血所

16、致 臨床表現(xiàn)：肝大和胸水、腹水，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，常半 坐位以緩解呼吸困難。常見肺心病、各種原因所致的急性或慢性心包積液第二十五頁，共七十頁。急診分診1中毒性(d xn)呼吸困難 各種( zhn)原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞，增加呼吸通氣量。臨床表現(xiàn)：深而大的呼吸困難嗎啡、巴比妥類中毒：抑制呼吸中樞致呼吸淺而慢?；瘜W(xué)毒物中毒：致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類、氰化物中毒。第二十六頁，共七十頁。急診分診1血源性呼吸困難(h x kn nn) 由于(yuy)紅細(xì)胞攜氧能力下降，血氧含量不足而致氣促，心率快，尤以活動(dòng)后

17、顯劇。臨床：重度貧血、高鐵血紅蛋白癥、硫化血紅蛋白癥、大出血、休克。第二十七頁，共七十頁。急診分診1神經(jīng)(shnjng)精神性與肌病性呼吸困難 由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少(jinsho)的刺激，使呼吸變慢而深，常伴有呼吸節(jié)律改變。臨床表現(xiàn)：雙吸氣、呼吸遏制。疾?。耗X炎、腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷重癥肌無力危象、癔癥。第二十八頁，共七十頁。急診分診1知識(shí)(zh shi)拓展 喉梗阻性呼吸困難的分級(jí) 一度：患者安靜時(shí)無呼吸困難現(xiàn)象，活動(dòng)時(shí)有鼻翼 煽動(dòng)、心窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷(ni xin)等表現(xiàn)。 二度：患者安靜及活動(dòng)時(shí)均有鼻翼煽動(dòng)，心窩及鎖 骨上窩內(nèi)陷等表現(xiàn)。 三度：具有二度呼吸困難表

18、現(xiàn)，并有煩躁不安。 四度：具有三度呼吸困難癥狀，并有面色青紫，蒼 白或昏迷等現(xiàn)象。 第二十九頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)常見癥狀的分診思路及鑒別三、胸痛(xin tn)（chest pain）第三十頁，共七十頁。急診分診1病例(bngl) 患者 男性，55歲主訴，心前區(qū)疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無緩解觀察(gunch)：意識(shí)清楚、痛苦表情、面色蒼白出汗查體：T 37.4、R 24/分、P 100/分、BP 140/80mmHg；化驗(yàn)：WBC 15109/L。擬診：急性(jxng)心肌梗死第三十一頁，共七十頁。急診分診1實(shí)踐(shjin)操作 問診思路胸痛的

19、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、特點(diǎn)，既往史、服藥史伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、化驗(yàn)異常程度分診思路病情分診思路：此病人胸痛并且面色蒼白、出汗(ch hn)，病情屬級(jí)，應(yīng)分到搶救室搶救。疾病分診思路：胸部壓榨樣疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無效，擬診急性心肌梗死。急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診。第三十二頁，共七十頁。急診分診1問題(wnt)探究 何謂胸痛 指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質(zhì)可呈多種。胸痛是一種癥狀，病因亦多種多樣主要由胸部(xin b)疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。因痛閾的個(gè)體差異大，胸痛部位和嚴(yán)重程度與病變部位和病

20、變程度不一定相平行。第三十三頁，共七十頁。急診分診1胸痛(xin tn)的原因 胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、肋骨骨折、 皮下蜂窩織炎心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、 急性心包炎、夾層動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈高壓、神經(jīng)癥呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、 肺炎、血胸、肺癌縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、 返流性食管炎其他：痛風(fēng)、食管炎、食管、肝癌(n i)、肝膿腫、脾梗塞第三十四頁，共七十頁。急診分診1胸痛(xin tn)的性質(zhì)和程度 縱隔腫瘤：鈍痛、隱痛。食道炎：燒灼痛。心絞痛、心梗：壓榨樣或窒息感、恐懼、瀕死感。肋間神經(jīng)痛：針刺樣痛或觸電樣痛。干性胸膜炎：尖銳刺痛(c

21、 tn)或撕裂痛。夾層動(dòng)脈瘤：撕裂樣痛肺栓塞：劇烈刺痛、絞痛。氣胸：持續(xù)刺痛，進(jìn)行性加重注意：心絞痛、心梗、膈下膿腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈 瘤表現(xiàn)為放射性痛。 第三十五頁，共七十頁。急診分診1胸痛(xin tn)分診方法危急指征：面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸(hx)困 難及生命體征異常，不論其為何 種病因，均屬危急狀態(tài)入搶救室致命性胸痛：有血流動(dòng)力學(xué)的改變，如夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心梗、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液，以上病人屬于、級(jí)病人，應(yīng)入搶救室。第三十六頁，共七十頁。急診分診1心絞痛與急性心肌梗死(xn j n s)胸痛的鑒別要點(diǎn) 不穩(wěn)定心絞痛 心 梗 部位：胸骨上中段心前區(qū)

22、，放射左肩、 相同，但可在較低位置或上腹部 臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、 咽或下頜部性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感 相似，但程度劇烈誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí) 不常有發(fā)作時(shí)間(shjin)：多見清晨 相同持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘消失， 數(shù)小時(shí)或1-2天頻率： 頻繁發(fā)作 不頻繁 緩解方式：一般停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng) 即可緩解；舌含硝酸甘油 也能在幾分鐘緩解 舌含硝酸甘油不緩解 第三十七頁，共七十頁。急診分診1心絞痛與心梗伴隨癥狀(zhngzhung)鑒別 不穩(wěn)定心絞痛 心梗 發(fā)熱 無 常有WBC 無 常有心肌酶 無 有心電圖 無變化或暫時(shí)性ST-T變化 有特征性 和動(dòng)態(tài)性改變 無論是不穩(wěn)定性心絞痛還

23、是心梗，確診(quzhn)后立即啟用綠色通道直接做PCI或溶栓。第三十八頁，共七十頁。急診分診1注意(zh y)！AMI胸痛比心絞痛程度更重，持續(xù)15分鐘。老年人表現(xiàn)為無癥狀或不典型腹痛的癥狀分診時(shí)進(jìn)行病情分級(jí)，持續(xù)胸痛的病人至少屬于級(jí)，有潛在的生命危險(xiǎn)，分診護(hù)士應(yīng)分(yngfn)到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診。第三十九頁，共七十頁。急診分診1胸痛(xin tn)伴隨癥狀與疾病 伴有吞咽困難或咽下痛：返流性食管炎。伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破

24、裂(pli)、大面積肺栓塞。伴咯血：肺癌、肺梗死。第四十頁，共七十頁。急診分診1急診(jzhn)常見癥狀的分診思路及鑒別 四、 急腹痛(f tn)（abdominal pain） 第四十一頁，共七十頁。急診分診1病例(bngl) 患者(hunzh)，男性，53歲主訴，飲酒并進(jìn)食鴨蛋后突然出現(xiàn)左側(cè)上腹劇烈疼痛4天，呈持續(xù)性絞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略緩解。觀察：神志清、痛苦面容、大汗有輕微脫水征、惡心但無嘔吐。既往慢性膽囊炎10年。查體：腹脹、左上腹壓痛、T 39.4、R 18次/分、 P 90次/分、BP 100/60mmHg?；?yàn)：WBC 14109/L N 87.8% GLU 8.6

25、1mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L擬診：急性(jxng)胰腺炎第四十二頁，共七十頁。急診分診1實(shí)踐(shjin)操作 問診思路腹痛的程度、性質(zhì)、特點(diǎn)，既往史觀察伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度分診思路病情分診思路：此病人左上腹持續(xù)性絞痛不能緩解，腹痛持續(xù)36小時(shí)以上(yshng)，病情屬級(jí)應(yīng)分到診室優(yōu)先就診或入搶救室診治疾病分診思路：T 39.4、左上腹劇烈疼痛，WBC增高、 中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶 1954U/L擬診：病情較重急性胰腺炎急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、胃腸減壓、建立靜脈 通道，快速補(bǔ)液。 第四十三頁，共七十頁。急診分診1

26、問題(wnt)探究 何謂腹痛 腹痛是一種(y zhn)癥狀，是由于腹部臟器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性質(zhì)和程度，受到病變情況和刺激程度的影響，同時(shí)也受神經(jīng)和心理因素的影響。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。第四十四頁，共七十頁。急診分診1腹痛的部位(bwi)與疾病 部位 腹內(nèi)病變 腹外病變 右上腹 肝膽疾患、腸癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)疼急性心梗、急性右心衰中上腹 胃、十二指腸的各種病變 急性心肌梗塞 急性胰腺炎、腸系膜血栓形成 急性出血性壞死性腸炎 缺血性結(jié)腸炎、腹主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤左上腹 脾破裂、脾梗阻 左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)疼 結(jié)腸癌梗

27、阻 雙側(cè)腹 腎、輸尿管各種病變 肌肉筋膜(jn m)病變等中腹 見于腸道病變右下腹 急性闌尾炎 急性局限性腸炎 右側(cè)嵌頓性腹股溝疝 右側(cè)卵巢、輸卵管病變下腹 急性盆腔炎、異為位妊娠破裂、痛經(jīng)左下腹 乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝 左側(cè)卵巢、輸卵管病變 部位不定 急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、 急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病 鉛中毒、腹性過 敏性紫癜 第四十五頁，共七十頁。急診分診1急腹痛(f tn)的性質(zhì)、程度與疾病 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。?急性胃炎、急性胰腺炎。劇烈陣發(fā)性絞痛，病人(bngrn)輾轉(zhuǎn)不安：膽石癥、泌尿系結(jié)

28、石。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥持續(xù)、廣泛劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直： 急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛的內(nèi)臟性疼痛： 胃腸張力變化或輕度炎癥引起脹痛：實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。第四十六頁，共七十頁。急診分診1急腹痛(f tn)的規(guī)律饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者：胃竇、十二指腸潰瘍。餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良(xio hu b lin)。子宮內(nèi)膜異位癥腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)。卵泡破裂者腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期。第四十七頁，共七十頁。急診分診1急腹痛(f tn)的誘發(fā)因素膽囊炎、膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部(f b)手術(shù)有關(guān)腹部受暴力

29、作用引起的劇痛并有休克者， 可能是肝、脾破裂。第四十八頁，共七十頁。急診分診1急腹痛與體位(t wi)關(guān)系胃粘膜脫垂(tu chu)：左側(cè)臥位腹痛減輕十二指腸壅滯癥： 膝胸或俯臥位時(shí)腹痛和嘔吐癥狀緩解胰體癌： 仰臥位腹痛明顯，前傾位或俯臥位時(shí)減輕返流性食管炎： 燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯而直立位時(shí)減輕第四十九頁，共七十頁。急診分診1急腹痛(f tn)分診方法 如果急腹痛病人出現(xiàn)生命體征的改變，突然發(fā)作(fzu)并很快加重，如： 宮外孕、急性心機(jī)梗死、消化性潰瘍穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒以上病人屬于、級(jí)病人，應(yīng)入搶救室搶救與診治。第五十頁，共七十頁。急診分診1知識(shí)拓展 急腹痛伴隨(b

30、n su)癥狀與疾病伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。伴黃疸與肝膽胰疾病有關(guān)，急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛和黃疸。伴休克有貧血者，可能是腹腔臟器破裂如肝、脾或異位妊娠破裂。伴休克無貧血者，見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。伴嘔吐、反酸、腹瀉，提示食管、胃腸疾病嘔吐量大提示胃腸道梗阻。伴反酸、噯氣(iq)提示胃十二指腸潰瘍或胃炎伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤伴血尿常見泌尿系統(tǒng)結(jié)石所致。第五十一頁，共七十頁。急診分診1急腹痛(f tn)內(nèi)外科的鑒別要點(diǎn)

31、 內(nèi)科 外科 婦科 急性心機(jī)梗死 急性闌尾炎 宮外孕 急性右心衰 急性膽囊炎 卵巢蒂扭轉(zhuǎn) 急性胰腺炎 急性膽管炎 卵巢濾泡 糖尿病酮癥 消化性潰瘍(kuyng)穿孔 黃體破裂 消化性潰瘍急性發(fā)作 腸梗阻 排卵痛 基底部大葉性肺炎 尿路結(jié)石 病毒性肝炎 異物吞噬后梗阻 尿毒癥 各種中毒 腸炎 第五十二頁，共七十頁。急診分診1急診常見癥狀的分診思路(sl)及鑒別五、意識(shí)(y sh)障礙disturbance ofconsciousness第五十三頁，共七十頁。急診分診1病例(bngl) 患者、男性，68歲 主訴，就餐時(shí)因與孩子慪氣，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，在出租車上呼叫不應(yīng)立即就診于急診。觀察：昏迷、

32、體型較胖、口角流涎、大小便失禁、嘔吐胃容物。查體：T 36.8 P 109次/分 R 16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圓對(duì)光反射存在，壓眶反射（+）右側(cè)Babinski征（+）左側(cè)Babinski征（-），高血壓病史(bn sh)10年。化驗(yàn)：WBC 10109/L GLU 8.28mmol/L擬診：急性(jxng)腦血管病第五十四頁，共七十頁。急診分診1實(shí)踐(shjin)操作 問診思路意識(shí)障礙(zhng i)起病的時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、既往史有無或伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度有無服毒及毒物接觸史分診思路病情分診思路：此病人劇烈頭痛、嘔吐、BP 210/1

33、10mmHg 、 繼之昏迷，病情屬級(jí)，應(yīng)入搶救室救治。疾病分診思路：以往高血壓史此次激動(dòng)后起病，病情急驟， 大小便失禁、昏迷伴血壓增高、Babinski征（+）急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、建立靜脈通道、快速 甘露醇降顱壓后照CT以進(jìn)一步確診。 第五十五頁，共七十頁。急診分診1問題(wnt)探究 何謂意識(shí)障礙？ 指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)(goj)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。第五十六頁，共七十頁。急診分診1意識(shí)(y sh)障礙的原因顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)感染性疾病腦膜腦炎：病毒性腦膜炎、流行性腦

34、脊髓膜炎、 結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎腦炎：流行性乙型腦炎、病毒性腦炎顱內(nèi)非感染性疾病腦血管疾?。耗X出血、腦缺血、腦栓塞、 蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)、高血壓腦病腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫 癲癇第五十七頁，共七十頁。急診分診1意識(shí)障礙(zhng i)的原因顱外疾?。猴B外感染性疾?。焊黝愌装Y、中毒性痢疾、敗血癥、 傷寒、斑疹傷寒、恙蟲(yn chn)病等顱外非感染性疾?。簝?nèi)分泌代謝疾?。杭谞钕傥Ｏ?、低血糖昏迷、 高滲昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、 妊娠中毒癥、電解質(zhì)紊亂外源性中毒：各類農(nóng)藥、藥物中毒、一氧化碳、 酒精、嗎啡中毒物理性損害：溺水、觸電、

35、中暑第五十八頁，共七十頁。急診分診1意識(shí)(y sh)障礙的臨床表現(xiàn) 譫妄：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng) 不安、言語雜亂嗜睡：病理性倦睡，處在持續(xù)睡眠狀態(tài)但可被喚 醒，并能正確回答(hud)問題和做出各種反應(yīng)， 當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：能保持簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。昏睡：接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。第五十九頁，共七十頁。急診分診1意識(shí)(y sh)障礙的臨床表現(xiàn)昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷(zhngdun)或完全喪失。按其程度可分為兩個(gè)階段：淺昏迷：

36、隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)，如壓迫眼眶刺激眼眶的神經(jīng)等，病人尚有痛苦表情和騷動(dòng)。 生理反射如吞咽、咳嗽、對(duì)光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。深昏迷：意識(shí)完全喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。第六十頁，共七十頁。急診分診1Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 睜眼反應(yīng)(覺醒水平) 言語反應(yīng)(意識(shí)內(nèi)容(nirng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(病損平面)意識(shí)與GCS的相關(guān)性：正常人為15分。8分以下為昏迷，3分者為深 度昏迷，或9-15分為嗜睡或清醒狀態(tài)；4-8 分為朦朧或淺昏迷狀態(tài)；3分為深昏迷狀態(tài)。GCS記分(j

37、 fn)于預(yù)后有密切相關(guān)性，計(jì)分越低， 預(yù)后越差。8分者預(yù)后較好，8分者預(yù)后 較差，5分者死亡率較高。第六十一頁，共七十頁。急診分診1特殊類型意識(shí)(y sh)障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然(rngrn)保持存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，生理反射存在， 但缺乏意識(shí)活動(dòng)，有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。無動(dòng)性緘默癥：腦干和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，前額葉邊緣系統(tǒng)損害所致。過度睡眠伴自主神經(jīng)功能紊亂，T、P、R異常第六十二頁，共七十頁。急診分診1伴隨癥狀(zhngzhung)與疾病發(fā)熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙，常見于感染性疾病如病毒性腦膜炎，大葉性肺炎等；先意識(shí)障礙后發(fā)熱常見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血