焦慮與恐懼相關(guān)障礙

1、第十章 焦慮與恐懼相關(guān)障礙第1頁(yè)第一節(jié)廣泛性焦慮障礙第二節(jié) 驚慌障礙第三節(jié) 場(chǎng)所恐懼障礙第四節(jié) 社交焦慮障礙第五節(jié) 特殊恐懼障礙第六節(jié) 分離性焦慮障礙第2頁(yè)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握焦慮與恐懼相關(guān)障礙癥狀及特點(diǎn)。焦慮與恐懼相關(guān)障礙與其它相關(guān)疾病判別。焦慮與恐懼相關(guān)障礙藥品治療以及其它治療方法。第3頁(yè)廣泛性焦慮障礙第一節(jié)第4頁(yè)廣泛性焦慮障礙（general anxiety disorder，GAD）是一個(gè)精神障礙，患者經(jīng)常有不明原因提心吊膽、擔(dān)心不安，顯著自主神經(jīng)功效紊亂癥狀、肌肉擔(dān)心及運(yùn)動(dòng)性不安?；颊咄軌蛘J(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂是過(guò)分和不恰當(dāng)，但不能控制，因難以忍受而感到痛苦?；颊呓?jīng)常因自主神經(jīng)癥狀就診于

2、綜合性醫(yī)院，經(jīng)歷無(wú)須要檢驗(yàn)和治療。精神病學(xué)（第8版）第5頁(yè)（一）遺傳Meta分析提醒廣泛性焦慮障礙有顯著家族聚集性，遺傳度大約為30%40%。有研究發(fā)覺(jué)廣泛性焦慮障礙可能與D2受體、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體受體、5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體受體等基因多態(tài)性相關(guān)。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第6頁(yè)（二）神經(jīng)生物學(xué)原因1. 神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)覺(jué)廣泛性焦慮障礙青少年杏仁核、前額葉背內(nèi)側(cè)體積增大；杏仁核、前扣帶回和前額葉背內(nèi)側(cè)活動(dòng)增加，并與焦慮嚴(yán)重程度正相關(guān)。 精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第7頁(yè)（二）神經(jīng)生物學(xué)原因2. 神經(jīng)生化 精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制（1）-氨基丁酸：苯二氮類藥品激動(dòng)GABA

3、受體有抗焦慮作用。PET研究發(fā)覺(jué)GAD患者左顳極GABA受體結(jié)合率降低。 （2）5-羥色胺：敲除5-HT1A受體基因，造成小鼠焦慮樣行為增加，探索行為降低；小鼠過(guò)分表示5-HT1A受體造成焦慮樣行為降低，探索行為增加；激動(dòng)5-HT2A受體造成焦慮樣行為，缺乏5-HT2A受體小鼠焦慮樣行為較少，探索性行為增加。（3）去甲腎上腺素：對(duì)藍(lán)斑連續(xù)刺激可造成焦慮樣癥狀，應(yīng)激誘導(dǎo)NE釋放可促進(jìn)模型動(dòng)物焦慮樣行為，包含在高架十字迷宮開(kāi)臂中探索行為降低和社會(huì)交往行為降低。第8頁(yè)（三）心理相關(guān)原因 行為主義理論認(rèn)為，焦慮是對(duì)一些環(huán)境刺激恐懼而形成一個(gè)條件反射。心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，焦慮源于內(nèi)在心理沖突，是童年或少

4、年期被壓抑在潛意識(shí)中沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)（一）精神性焦慮精神上過(guò)分擔(dān)心是焦慮癥狀關(guān)鍵。表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)可能發(fā)生、難以預(yù)料某種危險(xiǎn)或不幸事件經(jīng)常擔(dān)心。有患者不能明確意識(shí)到他擔(dān)心對(duì)象或內(nèi)容，而只是一個(gè)提心吊膽、惶恐不安強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)，稱為自由浮動(dòng)性焦慮（free-floating anxiety）。有患者擔(dān)心可能是現(xiàn)實(shí)生活中可能將會(huì)發(fā)生事情，但其擔(dān)心、焦慮和煩惱程度與現(xiàn)實(shí)很不相當(dāng)，稱為預(yù)期焦慮（apprehensive expectation）。精神病學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第10頁(yè)（二）軀體性焦慮 表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性不安與肌肉擔(dān)心。運(yùn)動(dòng)性不安可表現(xiàn)

5、搓手頓足、不能靜坐、不停地往返走動(dòng)、無(wú)目標(biāo)小動(dòng)作增多。肌肉擔(dān)心表現(xiàn)為主觀上一組或多組肌肉不舒適擔(dān)心感，嚴(yán)重時(shí)有肌肉酸痛，多見(jiàn)于胸部、頸部及肩背部肌肉，擔(dān)心性頭痛也很常見(jiàn)，有患者可出現(xiàn)肢體震顫，甚至語(yǔ)音發(fā)顫。 二、臨床表現(xiàn)精神病學(xué)（第8版）第11頁(yè)（三）自主神經(jīng)功效紊亂 表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、胸悶氣短、頭暈頭痛、皮膚潮紅、出汗或蒼白、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉，尿頻等癥狀。有患者可出現(xiàn)早泄、勃起功效障礙、月經(jīng)紊亂、性欲缺乏等癥狀。 精神病學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第12頁(yè)（四）其它癥狀精神病學(xué)（第8版）廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚慌發(fā)作及人格解體等癥

6、狀，但這些癥狀常不是疾病主要臨床相。 二、臨床表現(xiàn)第13頁(yè)（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)1. 過(guò)分焦慮和擔(dān)憂 （為未來(lái)不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）精神病學(xué)（第8版）必須在最少6個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間存在焦慮原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：三、診療與判別診療2. 運(yùn)動(dòng)性擔(dān)心（坐臥不寧、擔(dān)心性頭痛、顫動(dòng)、無(wú)法放松）3. 自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（出汗、心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）第14頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療1. 軀體疾病相關(guān)焦慮 代謝綜合征、高血壓、糖尿病等造成全身血管病變疾病同時(shí)也造成心腦血管疾病，包含冠心病、心肌梗死、腦梗死、腦白質(zhì)缺血等，經(jīng)常是中老年焦慮器質(zhì)

7、性原因，而對(duì)疾病焦慮反應(yīng)加重了原有疾病，此時(shí)治療應(yīng)同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病和焦慮障礙。第15頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療2. 精神障礙相關(guān)焦慮（1）抑郁障礙：廣泛性焦慮障礙與抑郁障礙有許多癥狀重合，當(dāng)前臨床慣用方法是分別評(píng)定抑郁和焦慮嚴(yán)重程度和病程，且優(yōu)先考慮抑郁障礙診療。（2）其它焦慮障礙：廣泛性焦慮障礙經(jīng)常合并其它焦慮障礙，最常見(jiàn)是驚慌障礙。假如焦慮是對(duì)特定對(duì)象和情景反應(yīng)，并到達(dá)恐懼癥診療標(biāo)準(zhǔn)，則分別列出。（3）精神分裂癥：有時(shí)精神分裂癥患者也會(huì)出現(xiàn)顯著焦慮，只要發(fā)覺(jué)有精神病性癥狀，就不考慮廣泛性焦慮障礙診療。第16頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療3

8、. 藥源性焦慮許多藥品在長(zhǎng)久應(yīng)用、過(guò)量或中毒、戒斷時(shí)可致經(jīng)典焦慮癥狀。如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、抗精神病藥品（過(guò)量）使用，酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷時(shí)等，依據(jù)服藥史可資判別。第17頁(yè)（一）藥品治療1. 有抗焦慮作用抗抑郁藥 SSRIs和SNRIs對(duì)廣泛性焦慮有效，且藥品不良反應(yīng)少，患者接收性好，如帕羅西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普蘭等，當(dāng)前已在臨床上廣泛使用。三環(huán)類抗抑郁劑如丙咪嗪、阿米替林等對(duì)廣泛性焦慮有很好療效，但較強(qiáng)抗膽堿能副作用和心臟毒性作用限制了它們應(yīng)用。 精神病學(xué)（第8版）急性期以緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀，提升臨床治愈率，恢復(fù)社會(huì)功效，提升生存質(zhì)量為目標(biāo)。 四、治療第1

9、8頁(yè)（一）藥品治療精神病學(xué)（第8版）四、治療2. 其它藥品丁螺環(huán)酮、坦度螺酮是5-HT1A受體部分激動(dòng)劑，因無(wú)依賴性慣用于廣泛性焦慮障礙治療，但起效較慢。-腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功效亢進(jìn)所致軀體癥狀如心悸、心動(dòng)過(guò)速等有很好療效。另外氟哌噻噸美利曲辛對(duì)焦慮也有很好緩解作用，但不宜長(zhǎng)久使用，老年人使用可能誘發(fā)帕金森綜合征。第19頁(yè)（二）心理治療精神病學(xué)（第8版）四、治療1. 健康教育 讓患者明白疾病性質(zhì)，促進(jìn)患者在治療中合作，在焦慮發(fā)作時(shí)對(duì)焦慮體驗(yàn)有正確認(rèn)知，防止深入加重焦慮。勉勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，并堅(jiān)持正常生活工作。2. 認(rèn)知行為治療廣泛性焦慮障礙患者輕易出現(xiàn)兩類邏輯

10、錯(cuò)誤：其一是過(guò)高地預(yù)計(jì)負(fù)性事件出現(xiàn)可能性，尤其是與自己相關(guān)事件；其二是過(guò)分戲劇化或?yàn)?zāi)難化地想象事件結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行全方面評(píng)定后，治療者就要幫助患者改變不良認(rèn)知并進(jìn)行認(rèn)知重建。第20頁(yè)驚慌障礙第二節(jié)第21頁(yè)驚慌障礙（panic disorder，PD）又稱急性焦慮障礙。其主要特點(diǎn)是突然發(fā)作、不可預(yù)測(cè)、重復(fù)出現(xiàn)、強(qiáng)烈驚慌體驗(yàn)，普通歷時(shí)520分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體驗(yàn)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局害怕和恐懼，并伴有自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀。精神病學(xué)（第8版）第22頁(yè)（一）遺傳原因因?yàn)轶@慌障礙與其它焦慮障礙、抑郁障礙、物質(zhì)濫用等共病率較高，這些疾病臨床表現(xiàn)部分重合，其中遺傳與非遺傳危險(xiǎn)原因交互作用非常復(fù)雜，所以

11、其病理機(jī)制不清。從家系和雙生子研究推斷其遺傳度為40%左右。女性患病率高于男性可能提醒驚慌障礙與性別相關(guān)遺傳原因相關(guān)。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第23頁(yè)（二）神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)原因1. CO2超敏學(xué)說(shuō) 給驚慌障礙患者吸入5%CO2可誘發(fā)驚慌發(fā)作，而健康人無(wú)此反應(yīng)；高碳酸血癥刺激腦干CO2感受器，此時(shí)患者出現(xiàn)過(guò)分通氣和驚慌發(fā)作。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制2. GABA系統(tǒng) BZDs能快速控制驚慌障礙發(fā)作，這與BZD-GABAA受體復(fù)合物抑制神經(jīng)興奮傳導(dǎo)相關(guān)。第24頁(yè)（二）神經(jīng)生物學(xué)原因精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制4. 神經(jīng)影像學(xué)研究影像學(xué)研究發(fā)覺(jué)，驚慌障礙患者右側(cè)顳

12、中回、眶額內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積降低；左前扣帶回背側(cè)損傷可造成驚慌障礙；患者中腦體積增大；在激發(fā)狀態(tài)時(shí)額葉腦功效活動(dòng)信號(hào)不穩(wěn)定，而邊緣系統(tǒng)和腦干高活動(dòng)狀態(tài)得到延續(xù)。3. NE與5-HT系統(tǒng) 受體拮抗劑能部分緩解驚慌障礙，但僅僅拮抗受體并不能阻止乳酸誘發(fā)驚慌發(fā)作；藍(lán)斑是NE中樞，對(duì)其電刺激可造成動(dòng)物驚慌反應(yīng)。第25頁(yè)（三）心理相關(guān)原因 精神分析相關(guān)焦慮理論對(duì)驚慌障礙進(jìn)行了闡釋，即認(rèn)為驚慌發(fā)作是個(gè)體害怕潛意識(shí)沖動(dòng)影響現(xiàn)實(shí)生活，但其科學(xué)性尚無(wú)法驗(yàn)證。行為主義理論認(rèn)為驚慌障礙是與生活中創(chuàng)傷性事件形成條件聯(lián)絡(luò)，但多數(shù)患者不能找到相關(guān)創(chuàng)傷性事件。兒童期創(chuàng)傷性事件可能與驚慌障礙形成相關(guān)，但需要深入研究證實(shí)。精神病學(xué)（

13、第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第26頁(yè)（一）驚慌發(fā)作（panic attacks）患者在無(wú)特殊恐懼性處境時(shí)，突然感到一個(gè)突如其來(lái)?yè)?dān)心、害怕、恐懼感，此時(shí)患者伴有瀕死感、失控感、大難臨頭感；患者肌肉擔(dān)心，坐立不安，全身發(fā)抖或全身無(wú)力；經(jīng)常有嚴(yán)重自主神經(jīng)功效紊亂癥狀，如出汗、胸悶、呼吸困難或過(guò)分換氣、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、頭痛、頭昏、四肢麻木和感覺(jué)異常等，部分患者可有些人格或現(xiàn)實(shí)解體。精神病學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第27頁(yè)（二）預(yù)期焦慮（apprehensive expectation）患者在發(fā)作后間歇期仍心有余悸，擔(dān)心再發(fā)，不過(guò)此時(shí)焦慮體驗(yàn)不再突出，而代之以虛弱無(wú)力，需數(shù)小時(shí)到數(shù)天才能恢復(fù)。精神病

14、學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第28頁(yè)（三）回避行為（avoidance behavior）60%患者對(duì)再次發(fā)作有連續(xù)性焦慮和關(guān)注，害怕發(fā)作產(chǎn)生不幸后果。并出現(xiàn)與發(fā)作相關(guān)行為改變，如回避工作或?qū)W習(xí)場(chǎng)所等。部分患者置身于一些地方或處境，可能會(huì)誘發(fā)驚慌發(fā)作，這些地方或處境使患者感到一旦驚慌發(fā)作，則不易逃生或找不到幫助，如獨(dú)自離家、排隊(duì)、過(guò)橋或乘坐交通工具等，稱為場(chǎng)所恐懼癥。精神病學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第29頁(yè)（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)1. 患者以驚慌發(fā)作為主要臨床癥狀，并伴有自主神經(jīng)相關(guān)癥狀。精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療2. 在大約1個(gè)月之內(nèi)存在數(shù)次嚴(yán)重焦慮（驚慌）重復(fù)發(fā)作，且 發(fā)作出現(xiàn)在沒(méi)有客觀危

15、險(xiǎn)環(huán)境； 發(fā)作不局限于已知或可預(yù)測(cè)情境； 發(fā)作間期基本沒(méi)有焦慮癥狀。3. 排除其它臨床問(wèn)題造成驚慌發(fā)作。第30頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療1. 心血管疾病對(duì)于胸悶、胸痛、呼吸不暢、恐懼患者首先需進(jìn)行心電圖和心肌酶學(xué)檢驗(yàn)，以排除心血管事件。2. 其它軀體疾病造成驚慌發(fā)作心臟疾病如二尖瓣脫垂、甲狀腺功效亢進(jìn)、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖、狂犬病等均可出現(xiàn)驚慌發(fā)作。第31頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療3. 藥品使用或精神活性物質(zhì)濫用或戒斷使用一些藥品如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、SSRIs/SNRIs等可造成驚慌發(fā)作；精神活性物質(zhì)如

16、酒、苯丙胺、可卡因使用及戒斷，苯二氮類藥品戒斷也可造成驚慌發(fā)作。4. 其它精神障礙 社交焦慮障礙和特定恐懼障礙均可出現(xiàn)驚慌發(fā)作，此時(shí)不診療驚慌障礙，只有不可預(yù)測(cè)驚慌發(fā)作才是驚慌障礙。第32頁(yè)（一）藥品治療1. 苯二氮類藥品（BZDs） 四、治療2. 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs） 3. 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）精神病學(xué)（第8版）第33頁(yè)（二）認(rèn)知行為治療精神病學(xué)（第8版）四、治療分三步：第一是讓患者了解驚慌發(fā)作、發(fā)作間歇性及回避過(guò)程。第二是內(nèi)感受性暴露，患者暴露于自己害怕感覺(jué)和外界害怕境遇。第三是認(rèn)知重構(gòu)，認(rèn)知重構(gòu)讓其發(fā)覺(jué)驚慌所造成結(jié)

17、果與既往認(rèn)識(shí)有很大差距，到達(dá)新認(rèn)知。第34頁(yè)場(chǎng)所恐懼障礙第三節(jié)第35頁(yè)場(chǎng)所恐懼障礙（agoraphobia）是一個(gè)焦慮恐懼障礙，所恐懼對(duì)象是特定場(chǎng)所或處境，如在出現(xiàn)驚慌發(fā)作和其它尷尬情況下難以逃離或不能得到幫助場(chǎng)所，盡管當(dāng)初并無(wú)危險(xiǎn)?？植腊l(fā)作時(shí)往往伴有顯著自主神經(jīng)癥狀?；颊呒词怪揽謶质沁^(guò)分或不合理，但依然回避所害怕場(chǎng)所和處境，使個(gè)體工作、學(xué)習(xí)和其它社會(huì)功效受限。在DSM-5中，將場(chǎng)所恐懼障礙作為可能伴或不伴驚慌障礙獨(dú)立疾病列入焦慮障礙中。 精神病學(xué)（第8版）第36頁(yè)（一）遺傳原因 場(chǎng)所恐怖障礙遺傳度報(bào)道高達(dá)61%，在各種恐怖障礙中其與遺傳原因關(guān)聯(lián)相對(duì)較強(qiáng)。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)

18、制第37頁(yè)（二）環(huán)境原因 場(chǎng)所恐怖障礙發(fā)病與兒童時(shí)期負(fù)性和應(yīng)急事件，如分離、父母過(guò)世或被攻擊等顯著相關(guān)。患者描述其家庭特點(diǎn)：不夠溫暖、過(guò)分保護(hù)。 精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第38頁(yè)（三）心理原因 行為抑制、神經(jīng)質(zhì)傾向、焦慮敏感與場(chǎng)所恐怖障礙相關(guān)。有研究發(fā)覺(jué)：場(chǎng)所恐懼障礙患者多是依賴性較強(qiáng)、傾向于回避問(wèn)題人。行為學(xué)理論：認(rèn)為場(chǎng)所恐懼常起源于自發(fā)驚慌發(fā)作并與對(duì)應(yīng)環(huán)境偶聯(lián)，并形成條件反射，產(chǎn)生期待性焦慮和回避行為，癥狀連續(xù)和泛化造成患者在越來(lái)越多場(chǎng)所產(chǎn)生焦慮。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第39頁(yè)場(chǎng)所恐懼癥主要表現(xiàn)為患者害怕處于被困、窘迫或無(wú)助環(huán)境，患者在這些自認(rèn)為難以逃離、無(wú)法

19、獲助環(huán)境中恐懼不安。這些環(huán)境包含乘坐公共交通工具（公交汽車、火車、地鐵、飛機(jī)），在人群、劇院、商場(chǎng)、電梯、飯店、車站等公共場(chǎng)所，或在廣場(chǎng)、山谷等空闊地方，患者因而回避這些環(huán)境，甚至可能完全不能離家，害怕沒(méi)有些人陪同離家，甚至害怕獨(dú)自在家?；颊呓?jīng)常有期待性焦慮，連續(xù)地恐懼下一次發(fā)作可能場(chǎng)所和后果。精神病學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第40頁(yè)（一）診療關(guān)鍵點(diǎn)ICD-11將場(chǎng)所恐懼障礙定義為“各種難以逃離或難以取得幫助情境”，患者除了主動(dòng)回避以上情境行為，還包含其它可普遍觀察到行為，如只有當(dāng)特定情況下（如有些人陪同）才會(huì)進(jìn)入恐懼情境，不然就會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼或焦慮。有場(chǎng)所恐懼障礙個(gè)體對(duì)以下兩個(gè)或兩個(gè)以上情景

20、時(shí)（使用公共交通工具；處于開(kāi)放空間；處于密閉空間；站隊(duì)或在人群中；獨(dú)自離家外出）不論是否存在驚慌障礙都能夠診療為場(chǎng)所恐懼障礙。精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療第41頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療1. 正?？謶终Ｈ藢?duì)一些事物或場(chǎng)所也會(huì)有恐懼心理，如毒蛇、猛獸、黑暗而靜寂環(huán)境等。2. 廣泛性焦慮障礙恐懼癥和廣泛性焦慮障礙都以焦慮為關(guān)鍵癥狀，但恐懼癥焦慮由特定對(duì)象或處境引發(fā)，呈境遇性和發(fā)作性，而焦慮障礙焦慮常沒(méi)有明確對(duì)象，常連續(xù)存在。3. 強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙恐懼源于自己內(nèi)心一些思想或觀念，怕是失去自我控制，并非對(duì)外界事物恐懼。第42頁(yè)（一）心理治療1. 行為療法是治療場(chǎng)所

21、恐懼障礙首選方法，對(duì)恐懼環(huán)境系統(tǒng)脫敏療法或暴露療法對(duì)恐懼癥效果良好。精神病學(xué)（第8版）四、治療2. 認(rèn)知行為治療有臨床研究提醒認(rèn)知治療短期療效與藥品相同，而長(zhǎng)久療效可能更加好。3. 支持性心理治療支持性心理療法包含使專心理動(dòng)力學(xué)概念和治療聯(lián)盟來(lái)促進(jìn)適應(yīng)性應(yīng)對(duì)。第43頁(yè)（二）藥品治療精神病學(xué)（第8版）四、治療1. 抗焦慮藥品苯二氮類藥品治療一大優(yōu)勢(shì)在于其療效快速，對(duì)緊急情境下強(qiáng)烈驚慌或焦慮很有效?？捎糜谔囟ǘ唐谀繕?biāo)，如在其它治療起效之前能夠幫助患者參加主要活動(dòng)。 2. 抗抑郁藥可用來(lái)治療患者當(dāng)前存在抑郁障礙，對(duì)沒(méi)有抑郁但常有驚慌發(fā)作場(chǎng)所恐懼障礙患者也有治療作用。數(shù)種SSRIs類對(duì)伴或不伴場(chǎng)所恐懼

22、障礙驚慌障礙治療有效。第44頁(yè)社交焦慮障礙第四節(jié)第45頁(yè)社交焦慮障礙（social anxiety disorder，SAD）又稱社交恐懼癥（social phobia），以在社交場(chǎng)所連續(xù)擔(dān)心或恐懼，回避社交行為為主要臨床表現(xiàn)一類焦慮恐懼障礙。精神病學(xué)（第8版）第46頁(yè)（一）遺傳 有研究提醒遺傳原因在SAD發(fā)病中起到主要作用，遺傳度約30%65%。 精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制第47頁(yè)（二）神經(jīng)生物學(xué)在臨床中SSRIs治療SAD有效，提醒SAD與5-HT功效異常相關(guān)。神經(jīng)影像研究發(fā)覺(jué)：社交焦慮障礙患者紋狀體中多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體存在功效異常。 精神病學(xué)（第8版）一、病因與發(fā)病機(jī)制第48頁(yè)（三）

23、心理社會(huì)原因在SAD發(fā)生發(fā)展中，可能危險(xiǎn)原因有童年期過(guò)分保護(hù)、忽略和虐待、行為被過(guò)分控制或批評(píng)、父母婚姻不良、缺乏親密關(guān)系、學(xué)校表現(xiàn)不佳等。在此環(huán)境中長(zhǎng)大小孩經(jīng)常對(duì)社交有認(rèn)知扭曲，長(zhǎng)久習(xí)慣對(duì)含糊事件給予負(fù)性解釋，對(duì)負(fù)性事件給予災(zāi)難性解釋，經(jīng)常對(duì)自我進(jìn)行連續(xù)負(fù)性反思。精神病學(xué)（第8版）一、 病因與發(fā)病機(jī)制第49頁(yè)社交焦慮障礙關(guān)鍵癥狀是顯著而連續(xù)地?fù)?dān)心在公眾面前可能出現(xiàn)丟丑或有尷尬表現(xiàn)，擔(dān)心他人會(huì)嘲笑、負(fù)性評(píng)價(jià)自己，在他人有意或無(wú)意注視下，患者就愈加拘束、擔(dān)心不安，所以經(jīng)?；乇苌缃恍袨?。盡管患者意識(shí)到這種擔(dān)心和恐懼是不合理，但依然設(shè)法回避相關(guān)社交場(chǎng)所，在極端情形下可造成自我社會(huì)隔離，對(duì)必須即將社交

24、充滿擔(dān)心不安，并在社交時(shí)有強(qiáng)烈焦慮和痛苦，臉紅、手抖、不敢對(duì)視等，在盡可能完成必須社交行為后就慌忙離去，這些回避行為可嚴(yán)重影響患者個(gè)人生活、職業(yè)功效和社會(huì)關(guān)系。社交焦慮障礙患者出現(xiàn)社交焦慮場(chǎng)所多發(fā)生于公共場(chǎng)所進(jìn)食、公開(kāi)講話、在他人注視下簽署主要文件、碰到異性、學(xué)校環(huán)境等。 精神病學(xué)（第8版） 二、臨床表現(xiàn)第50頁(yè)（一）診療精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療社交焦慮癥是指當(dāng)人們對(duì)一個(gè)或多個(gè)社交場(chǎng)所如公共演講或演出，有一個(gè)強(qiáng)烈恐懼感。社交焦慮障礙擔(dān)心焦點(diǎn)是個(gè)體行為方式或表現(xiàn)出焦慮癥狀時(shí)會(huì)被他人做出負(fù)性評(píng)價(jià)，病程標(biāo)準(zhǔn)要求連續(xù)不少于6個(gè)月。社會(huì)焦慮或害羞在普通人群中均很常見(jiàn)。在一些發(fā)展階段，比如青春

25、期，或在經(jīng)歷諸如婚姻或職業(yè)改變等生活轉(zhuǎn)變之后，這種關(guān)注可能會(huì)尤其突出。當(dāng)這種焦慮妨礙個(gè)人參加所期望活動(dòng)或在這種活動(dòng)中出現(xiàn)顯著痛苦時(shí)，就發(fā)展成為社交焦慮障礙。第51頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療1. 正常羞怯有些人在人多時(shí)也可表現(xiàn)為羞怯和不安，社交焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn)要求有一定嚴(yán)重性。2. 軀體變形障礙患者不愿出門，不愿社交是因?yàn)樽约赫J(rèn)為自己體貌變形，與社交焦慮障礙患者害怕社交不得體不一樣。第52頁(yè)（二）判別診療 精神病學(xué)（第8版）三、診療與判別診療4. 場(chǎng)所恐懼障礙患有場(chǎng)所恐懼障礙患者經(jīng)常會(huì)因?yàn)橛行┤伺阃械绞孢m，不過(guò)患有社交焦慮癥患者會(huì)因?yàn)槠渌舜嬖诙兊糜咏箲]。3.

26、 精神分裂癥 社交焦慮障礙患者害怕社交場(chǎng)所是因?yàn)闀?huì)造成焦慮發(fā)作，精神分裂癥患者回避社交是害怕被人議論、迫害，或者表現(xiàn)為社會(huì)性退縮，無(wú)任何社交動(dòng)機(jī)。第53頁(yè)（一）認(rèn)知行為治療精神病學(xué)（第8版）基本標(biāo)準(zhǔn)是消除恐懼對(duì)象與焦慮恐懼反應(yīng)之間條件性聯(lián)絡(luò)；反抗回避反應(yīng)；并在此過(guò)程中改變自己不合理認(rèn)知。四、治療第54頁(yè)（二）藥品治療精神病學(xué)（第8版）四、治療1. 抗抑郁藥SSRIs為治療社交焦慮障礙一線藥品，帕羅西汀得到SFDA同意，其它SSRIs和SNRIs也有效。2. 其它苯二氮類藥品有明確控制焦慮恐懼作用，但不宜長(zhǎng)久服用；受體阻滯劑對(duì)心理原因所致震顫有效。第55頁(yè)特殊恐懼障礙第五節(jié)第56頁(yè)特殊恐懼障礙（

27、specific phobia）是一個(gè)焦慮恐懼障礙，患者恐懼或回避對(duì)象局限于特定物體、場(chǎng)景或活動(dòng)。害怕對(duì)象多是特定自然環(huán)境（如高處、雷鳴、黑暗），動(dòng)物（如昆蟲），注射，處境（如飛行、電梯、密閉空間），害怕感染某種疾?。ò滩。┑?。特殊恐懼障礙普通在童年或成年早期就出現(xiàn)，假如不治療，能夠連續(xù)數(shù)十年。對(duì)恐懼情境害怕普通穩(wěn)定存在，造成功效殘缺程度取決于患者對(duì)恐懼情境回避程度。精神病學(xué)（第8版）第57頁(yè)（一）診療精神病學(xué)（第8版）一、診療與判別診療ICD-11界定特殊恐懼障礙與恐懼刺激直接相關(guān)，面對(duì)恐懼對(duì)象或情境時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)顯著主動(dòng)回避行為，假如不能成功回避則要忍受強(qiáng)烈恐懼或焦慮。第58頁(yè)（二）判別

28、診療 精神病學(xué)（第8版）一、診療與判別診療1. 強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙有時(shí)表現(xiàn)為對(duì)特定物體害怕和回避，強(qiáng)迫障礙恐懼源于自己內(nèi)心一些思想或觀念，怕是失去自我控制，并非對(duì)外界事物恐懼。2. 精神分裂癥恐怖癥狀可存在于精神分裂癥患者癥狀中，所以需判別。與精神分裂癥患者不一樣是，恐懼癥患者對(duì)其恐懼不合理性有深刻認(rèn)識(shí)，且不離奇和無(wú)精神分裂癥其它關(guān)鍵癥狀。3. 其它 物質(zhì)使用（比如致幻劑和擬交感神經(jīng)藥）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦血管疾病等非精神科軀體疾病也會(huì)造成恐懼障礙。這些情況下恐懼癥狀大多伴發(fā)其它異常如軀體、神經(jīng)和精神狀態(tài)。第59頁(yè)精神病學(xué)（第8版）治療主要采取心理治療，通?？墒箍謶謴?qiáng)度和伴隨功能障礙都得到很大

29、改善，結(jié)局主要有賴于必要反復(fù)長(zhǎng)久練習(xí)。對(duì)特定恐懼癥常見(jiàn)治療是暴露療法：治療師經(jīng)過(guò)一系列漸進(jìn)、自我控制暴露于恐怖刺激方式來(lái)降低患者情緒反應(yīng)，幫助他們處理焦慮反應(yīng)，包括放松、呼吸控制和認(rèn)知方法等。藥物治療資料有限。有研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀、受體阻滯劑對(duì)特殊恐懼障礙有效。短期使用苯二氮類藥物對(duì)緩解患者焦慮有幫助。二、治療第60頁(yè)分離性焦慮障礙第六節(jié)第61頁(yè)分離性焦慮障礙（separation anxiety disorder）普通起病于童年早期階段，患者針對(duì)與所依戀人（通常是父母或其它家庭組員及照料者）分別而產(chǎn)生過(guò)分焦慮，焦慮連續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度大大超出同齡兒童在分離場(chǎng)所常見(jiàn)水平，而且使其社會(huì)功效受到顯著影響；另外，還存在做噩夢(mèng)和痛苦軀體癥狀。精神病學(xué)（第8版）第62頁(yè)雙生子研究提醒兒童中分離障礙遺傳度可高達(dá)73%，患者幼兒期常有害怕、敏感、過(guò)分依賴心理特點(diǎn)。 環(huán)境原因