急性腦梗塞診治課件

1、腦血管病的診治(zhnzh)干部(gnb)病房/老年病科 羅方第一頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治急性卒中患者的緊急診斷(zhndun)性檢查所有患者1腦影像學(xué)檢查(jinch): CT或MR I2心電圖3實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間或INR、部分凝血活酶時(shí)間血清電解質(zhì)、血糖C反應(yīng)蛋白或紅細(xì)胞沉降率肝功能和腎功能第二頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治急性卒中患者的緊急(jnj)診斷性檢查有指征的患者4顱外和經(jīng)顱多普勒超聲5MRA或CTA6彌散(msn)加權(quán)成像/灌注加權(quán)成像或灌注CT成像7超聲心動(dòng)圖8胸部X線9動(dòng)脈血?dú)夥治?0腰椎穿刺11腦電圖12毒理學(xué)篩選第三頁，共五十二頁。急性

2、腦梗塞診治影像學(xué)診斷(zhndun)疑似TIA或卒中行急診(jzhn)頭顱CT(A) 或MR I(A) TIA、小卒中、早期自發(fā)性恢復(fù)，立即行診斷性檢查，包括急診血管影像學(xué)檢查(超聲、CTA、MRA) (A)第四頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治一、來院后的流程(lichng)腦血管病有神經(jīng)癥狀的患者（偏癱(pintn)、失語、構(gòu)音障礙、眩暈等）鑒別(jinbi)診斷：CT、 MRI非腦血管?。òd癇、代謝性腦病、腦腫瘤、硬膜下血腫、偏頭痛、腦炎等）腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷：MRA、ECG、頸動(dòng)脈超聲動(dòng)脈硬化血栓性腔隙性心源性其它第五頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治卒中服務(wù)(fw)和卒中單元

3、所有卒中患者都應(yīng)該在卒中單元內(nèi)接受治療 (A)各種類型的患者，不論性別、年齡、卒中亞型、嚴(yán)重程度，都能從卒中單元治療中獲益卒中單元由醫(yī)院病房的獨(dú)立區(qū)域組成，獨(dú)立治療卒中患者，配備有專業(yè)的多學(xué)科人員。核心學(xué)科包括醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、物理治療、作業(yè)(zuy)治療、言語和語言治療和社會(huì)工作者。急性卒中單元，綜合卒中單元，康復(fù)卒中單元第六頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治缺血性卒中的一般(ybn)治療第七頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治旨在穩(wěn)定危重患者的病情，控制可能影響卒中恢復(fù)的全身問題包括 呼吸和心臟功能監(jiān)護(hù)(jinh) 液體和代謝管理 血壓控制 預(yù)防和治療癇性發(fā)作 預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞 吞咽困難 吸入性肺

4、炎、其他感染、褥瘡 顱內(nèi)壓增高第八頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治缺血性卒中的一般(ybn)治療發(fā)病72 h內(nèi)有嚴(yán)重的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損的患者(hunzh)，間斷性監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)、脈搏、血壓、體溫、 PaO2 ( 級(jí)，GCP) PaO2 220 /120 mm Hg) 嚴(yán)重心功能衰竭 動(dòng)脈夾層分離 高血壓腦病避免快速降壓( C) 卒中急性期由于血容量不足出現(xiàn)低血壓或?qū)е律窠?jīng)功能惡化的患者，給予擴(kuò)容治療( ， GCP) 第十頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治缺血性卒中的一般(ybn)治療監(jiān)測(cè)(jin c)血糖( 級(jí)， GCP) 血糖 180 mg/dL (10 mmol/L) ，靜脈滴注胰島素( 級(jí)

5、，GCP) 血糖 37.5) ，迅速尋找并發(fā)的感染灶 ( C)發(fā)熱(T 37.5) ，給予對(duì)乙酰氨基酚和吹風(fēng)治療 ( ， GCP) 不推薦在免疫功能正常(zhngchng)的患者中預(yù)防性應(yīng)用抗 生素治療( B)第十二頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治1.肺功能(gngnng)和氣道保護(hù)沒有令人信服的證據(jù)表明在所有急性卒中患者中給予常規(guī)低流量吸氧有效缺氧的診斷(zhndun)和治療對(duì)于下列患者是重要的： 大面積腦干梗死或半球性卒中 癇性發(fā)作 肺炎 心功能衰竭 肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重第十三頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治1.肺功能(gngnng)和氣道保護(hù)缺氧的治療： 鼻導(dǎo)管低流量吸氧(24 L /

6、min)提高PaO2 嚴(yán)重呼吸功能受損的患者可能需要機(jī)械通氣進(jìn)行機(jī)械通氣之前，需要考慮總體(zngt)預(yù)后、內(nèi)科合并癥和患者的意愿第十四頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治2.心臟(xnzng)監(jiān)護(hù)心律失常(xn l sh chn)、心衰、M I和猝死是卒中的并發(fā)癥每例卒中患者入院時(shí)都應(yīng)行ECG心電監(jiān)測(cè)維持高于正常的血壓和心率來優(yōu)化心輸出量是卒中標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分正性肌力藥物不常規(guī)用于臨床補(bǔ)液糾正血容量不足增加心輸出量可以增加腦灌注第十五頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治3.血壓(xuy)的管理血壓監(jiān)測(cè)和治療：存在爭(zhēng)論卒中發(fā)病后24 h內(nèi)血壓最高和血壓最低的患者更可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化( hu)和更差的

7、臨床轉(zhuǎn)歸卒中發(fā)病時(shí)的低血壓或正常低限血壓不常見： 大面積腦梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或膿毒血癥第十六頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治3.血壓(xuy)的管理在卒中急性期積極升高血壓無確定性結(jié)果沒有提供任何令人信服的證據(jù)說明： 急性卒中后的積極血壓管理可以影響(yngxing)患者的臨床轉(zhuǎn)歸第十七頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治3.血壓(xuy)的管理收縮壓220 mm Hg，舒張壓 120 mm Hg： 開始謹(jǐn)慎的降壓治療出現(xiàn)下列情況時(shí)才考慮降壓治療: 嚴(yán)重心功能不全 急性(jxng)腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層分離 惡性高血壓溶栓治療，血壓185 mm Hg第十八頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治3

8、.血壓(xuy)的管理存在血壓突然降低(jingd)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免舌下含服硝苯地平北美地區(qū)經(jīng)常靜脈應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭柺褂孟跗这c第十九頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治4. 血糖(xutng)的管理急性卒中后的高血糖與大面積腦梗死、皮質(zhì)受累以及功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)急性缺血性卒中積極(jj)降低血糖能否改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前的證據(jù)非常有限第二十頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治4. 血糖(xutng)的管理血糖180 mg/dL (10 mmol/L)時(shí)應(yīng)降血糖治療卒中發(fā)病最初24 h內(nèi)，使用生理鹽水，避免應(yīng)用葡萄糖溶液低血糖 37.5，常用對(duì)乙酰氨基酚第二十二頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治特殊(ts

9、h)治療卒中發(fā)病3 h 內(nèi)，靜脈rtPA 溶栓(0.9 mg/kg，最大劑量90 mg) ，首先推注總劑量的10% ，剩余量在接下來的60 min內(nèi)靜脈滴注 （A）卒中發(fā)病3 h 后，靜脈rtPA溶栓可能有益(B ) ，但不推薦用于常規(guī)臨床實(shí)踐。多模式影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于(duy)溶栓治療的患者選擇可能有幫助，但不推薦用于常規(guī)臨床實(shí)踐( C)第二十三頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治特殊(tsh)治療溶栓之前，血壓185 /110 mmHg行降壓治療( ，GCP) 卒中發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為癇性發(fā)作，如果確定神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，推薦靜脈應(yīng)用rtPA ( ，GCP) 經(jīng)過(jnggu)選擇的18歲以下

10、和80歲以上，推薦行靜脈rtPA溶栓治療 ( C) 對(duì)6 h時(shí)間窗內(nèi)的急性MCA閉塞行動(dòng)脈溶栓治療(B)第二十四頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治特殊(tsh)治療在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用動(dòng)脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞( B) 發(fā)病3 h后，靜脈溶栓是基底動(dòng)脈閉塞的一種治療選擇( B)卒中發(fā)病后48 h內(nèi)給予阿司匹林(負(fù)荷(fh)劑量160325 mg) ( A) 計(jì)劃或已進(jìn)行溶栓，卒中發(fā)病24 h內(nèi)不給予阿司匹林或其他抗栓藥( ，GCP) 第二十五頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治特殊(tsh)治療不推薦急性缺血性卒中患者(hunzh)應(yīng)用其他抗血小板藥(單用或聯(lián)合) ( C) 不推薦應(yīng)用血小板糖蛋白b

11、 /a受體抑制藥(A) 不推薦急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素類似物治療(A) 不推薦應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑治療缺血性卒中(A)第二十六頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治腦水腫和ICP增高(znggo)占位性腦水腫是幕上大面積腦梗死早期病情惡化和死亡的主要(zhyo)原因危及生命的腦水腫通常發(fā)生在發(fā)病后25 d， 1 /3患者發(fā)病24 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化第二十七頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治腦水腫和ICP增高(znggo) 60歲的進(jìn)展性惡性( xng)MCA梗死在發(fā)病48 h內(nèi)行外科減壓治療 (A) 手術(shù)治療前應(yīng)用滲透療法治療ICP升高 ( C) 低溫療法，目前尚無推薦 ( ，GCP)

12、壓迫腦干的大面積小腦梗死，行腦室造口或手術(shù)減壓 ( C)第二十八頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治并發(fā)癥的治療(zhlio)和預(yù)防使用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?( ，GCP) 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素，左氧氟沙星對(duì)急性(jxng)卒中患者有害 ( B) 早期補(bǔ)液，應(yīng)用彈力長(zhǎng)襪降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率 ( ，GCP) 早期活動(dòng)預(yù)防吸入性肺炎、DVT和褥瘡等并發(fā)癥( ，GCP) 第二十九頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治并發(fā)癥的治療(zhlio)和預(yù)防對(duì)于DVT或PE高?；颊?，皮下注射小劑量肝素或低分子肝素(A )應(yīng)用抗驚厥藥預(yù)防卒中后復(fù)發(fā)性癇性發(fā)作(fzu)(A ) 過去沒有癲癇病史，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗驚

13、厥藥( ，GCP)第三十頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治并發(fā)癥的治療(zhlio)和預(yù)防評(píng)價(jià)每例卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)(fngxin) ( ，GCP) 存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者補(bǔ)充鈣/維生素D ( B) 有骨折病史的女性患者，應(yīng)用二磷酸鹽(阿倫膦酸鹽、依替膦酸鹽和利塞膦酸鹽) ( B)伴有尿失禁，進(jìn)行專業(yè)評(píng)價(jià)和治療 ( C) 第三十一頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治并發(fā)癥的治療(zhlio)和預(yù)防評(píng)價(jià)吞咽功能，沒有充分(chngfn)證據(jù)推薦一種特殊治療方法 ( ，GCP) 營(yíng)養(yǎng)不良、非吞咽困難卒中患者，經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ( B) 吞咽功能受損，早期開始鼻飼 ( B) 發(fā)病2 周內(nèi), 不考慮經(jīng)皮胃造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

14、( B)第三十二頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治康復(fù)(kngf)治療即使接受包括溶栓在內(nèi)的最佳的卒中單元治療，能完全恢復(fù)的卒中患者不到1 /3康復(fù)治療旨在使存在殘疾的卒中患者實(shí)現(xiàn)并維持最佳的軀體、智力、心理和/或社會(huì)功能康復(fù)的目標(biāo)已從最初的盡量減輕功能缺損轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^更加復(fù)雜(fz)的干預(yù)以促進(jìn)患者的積極參與第三十三頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治康復(fù)(kngf)治療急性卒中患者進(jìn)入卒中單元，接受協(xié)調(diào)的多學(xué)科康復(fù)治療 (A)無論年齡、性別和卒中嚴(yán)重(ynzhng)程度,所有卒中患者入住專業(yè)卒中單元都能改善臨床轉(zhuǎn)歸卒中單元中接受治療的患者能獲得更高的存活率，更好的功能轉(zhuǎn)歸，遠(yuǎn)期益處卒中單元由卒中專業(yè)人

15、員組成協(xié)調(diào)性多學(xué)科小組。一般包括卒中醫(yī)生、護(hù)理人員、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師第三十四頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治康復(fù)(kngf)治療早期開始康復(fù)治療 ( C ) 功能缺損較輕的患者，病情穩(wěn)定后盡早離開卒中單元，在社區(qū)內(nèi)由包括卒中專家在內(nèi)的多學(xué)科小組提供康復(fù)治療 (A)出院(ch yun)后，在卒中后1 年內(nèi)應(yīng)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練( A) 增加康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度( B)第三十五頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治二、一般(ybn)治療管理全身狀態(tài)：呼吸、血壓、體溫等預(yù)防合并癥：肺炎、胃潰瘍、癲癇發(fā)作(fzu)、 深靜脈血栓形成等。越是重癥患者，其全身狀態(tài)管理與合并癥預(yù)防 越重要第三十六頁，共

16、五十二頁。急性腦梗塞診治1. 呼吸(hx)管理重癥：意識(shí)障礙，舌根后墜，排痰困難 確保氣道通暢(tngchng)：口咽導(dǎo)管/氣管內(nèi)插管 人工通氣 測(cè)定PaO2 吸氧：PaO2 90mm Hg輕癥：無意識(shí)障礙者不必吸氧第三十七頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治2. 血壓(xuy)管理腦梗塞急性期原則上不予降壓推薦謹(jǐn)慎的降壓： 持續(xù)存在收縮壓220mm Hg 或平均(pngjn)動(dòng)脈壓130mm Hg 合并夾層大動(dòng)脈瘤 急性心肌梗塞 心功能不全 腎功能不全第三十八頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治2. 血壓(xuy)管理準(zhǔn)備溶栓的患者：收縮壓 185mm Hg 或舒張壓 110mmHg 推薦靜脈用藥的降壓

17、療法藥物(yow)：鹽酸地爾硫卓、鹽酸尼卡地平、硝普鈉、 硝酸甘油等靜脈藥物。第三十九頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治三、特殊(tsh)治療臨床類型、發(fā)病后的時(shí)間、嚴(yán)重程度的不同， 可以選擇的治療方法亦不同發(fā)病3小時(shí)(xiosh)內(nèi)的病例，應(yīng)首先判斷是否適合rtPA 治療包括：腦水腫治療 抗血栓治療(溶栓、抗凝、抗血小板) 腦保護(hù)治療(依達(dá)拉奉) 血液稀釋法第四十頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治1. 腦水腫治療(zhlio)藥物心源性腦栓塞、動(dòng)脈硬化血栓性梗塞等引起 伴顱內(nèi)壓升高(shn o)，大面積腦梗塞急性期 推薦使用高張甘油(10% )靜脈給藥 劑量根據(jù)年齡、重癥度調(diào)整 1012ml/kg

18、分次給藥甘露醇在腦梗塞急性期可以考慮使用，但沒有充分的根據(jù)甘油在腔隙性腦梗塞是否使用，指南中沒有提及，為了改善癥狀，經(jīng)驗(yàn)上可以使用第四十一頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治2. 溶栓療法(lio f)(1) rtPA靜脈溶栓發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)的病例在腦梗塞急性期治療中，在治療效果上其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分,最引人注目rtPA靜脈溶栓療法的使用與臨床類型無關(guān)rtPA ( altep lase) 0. 6mg / kg靜脈給藥如果有經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生，在有適當(dāng)設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全(wnqun)遵守適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的情況下,腦梗塞急性期治療的有效性可以期待。第四十二頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治2. 溶栓療法(lio

19、 f)應(yīng)用rtPA的病例在24小時(shí)內(nèi)禁用抗血栓治療(zhlio)違反常規(guī)使用rtPA 如：發(fā)病3小時(shí)以上、血壓180 /110mm Hg 容易發(fā)生出血性合并癥有報(bào)告稱N IHSS評(píng)分大于23分的患者出血性合并癥較多第四十三頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治2. 溶栓療法(lio f)(2)局部纖溶療法大腦中動(dòng)脈(dngmi)栓塞 神經(jīng)功能缺損，癥狀從輕度到中度 CT上不能確認(rèn)梗塞灶 發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)推薦：經(jīng)動(dòng)脈選擇性尿激酶局部溶栓 (B級(jí))第四十四頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治(3)抗凝療法發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)的腦梗塞可以考慮使用肝素(n s),但其有用性沒有科學(xué)根據(jù)。對(duì)腦梗塞雖有抑制效果,但容易導(dǎo)致腦

20、出血。發(fā)病48小時(shí)以內(nèi),病變長(zhǎng)徑超過1. 5cm的腦梗塞(心源性腦栓塞除外)推薦使用選擇性凝血酶抑制劑阿加曲班( argatroban) ,特別是重癥、進(jìn)行性動(dòng)脈硬化血栓性腦梗塞使用阿加曲班。第四十五頁，共五十二頁。急性腦梗塞診治(4)抗血小板療法動(dòng)脈硬化血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞可以使用奧扎格雷鈉(ozagrel)和阿司匹林。奧扎格雷鈉靜脈點(diǎn)滴給藥的適應(yīng)證是急性期(發(fā)病5日內(nèi))的腦血栓形成(除外心源性腦栓塞的腦梗塞) 。同溶栓療法相比,其出血性合并癥明顯減少。奧扎格雷鈉除了抗血小板作用外還有增加血流的作用,該藥物的療效可能也與此有關(guān)。在日本,奧扎格雷鈉比阿司匹林的應(yīng)用更廣泛(gungfn)。阿司匹林( 160 300 ) mg/日的口服給藥,在發(fā)病早期(48小時(shí)以內(nèi))的腦梗塞患者推薦使用,但其絕對(duì)效果并不充分。第四十六頁