靜脈的輸液進(jìn)展課件

1、靜脈輸液進(jìn)展李洪英住院病人90門診病人50 幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國(guó)85%的護(hù)士用于輸液時(shí)間75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時(shí)間已占到住院治療時(shí)間的70Company LogoCompany Logo一、靜脈輸液的發(fā)展歷史美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Intravenous Nurses SocietyINS）是目前全球輸液治療護(hù)理領(lǐng)域的權(quán)威2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)今美國(guó)靜脈輸液護(hù)理教育臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)指南；是權(quán)威性的指導(dǎo)書籍和具有法律效應(yīng)的綱領(lǐng)性指南Company Logo 1972年，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)成立（AIVN） 1973年，美國(guó)輸液治療學(xué)會(huì)誕生（NITA）19

2、87年，更名為美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（I.N.S）INS的成員構(gòu)成：注冊(cè)護(hù)士占93.5%，其他專業(yè)人員（醫(yī)師及藥劑師）占6.5%。 靜脈輸液的發(fā)展歷史Company Logo 靜脈輸液的發(fā)展歷史宗旨為了通過建立標(biāo)準(zhǔn)、繼續(xù)教育、提高公眾意識(shí)和不斷研究來完善靜脈輸液護(hù)理工作職責(zé)在世界范圍內(nèi)使所有需要接受靜脈輸液治療的病人在靜脈治療與花費(fèi)上得到最有效的保證 護(hù)理學(xué)會(huì) 美國(guó)靜脈輸液制定標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)教學(xué)促進(jìn)科研、監(jiān)控質(zhì)量最終目標(biāo)Company Logo靜脈輸液的發(fā)展歷史 中華護(hù)理學(xué)會(huì)于1999年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì) 北京及上海護(hù)理學(xué)會(huì)2001年12月成立靜脈輸液專業(yè)委員會(huì) 開展對(duì)外交流，引進(jìn)國(guó)外新技

3、術(shù)、新理論； 更新靜脈輸液觀念，保證病人靜脈輸液安全、有效， 靜脈輸液實(shí)踐活動(dòng)專業(yè)化； 建立靜脈輸液專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高公共保護(hù)血管的安全意識(shí)我國(guó)靜脈輸液學(xué)術(shù)組織靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨靜脈輸液專業(yè)委員會(huì)宗旨Company Logo 二 靜脈輸液治療 隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)院管理體系的不斷完善，對(duì)輸液安全性的要求也日益提高 臨床搶救和治療重要而常用的手段有給藥快、療效快的優(yōu)勢(shì)，但危險(xiǎn)也較大造成給藥差錯(cuò)，甚至危及生命正確的注射治療 反 之 挽救病人的生命Company Logo穿刺工具的評(píng)估 科室的合作與溝通 評(píng)估、護(hù)理、監(jiān)測(cè)及記錄藥物的準(zhǔn)備、給藥和監(jiān)測(cè)；無菌操作和感染控制 確 定 醫(yī) 囑并發(fā)癥防治涵蓋

4、面廣導(dǎo)管留置及維護(hù)心理問題的護(hù)理干預(yù)護(hù)理教育（一）靜脈輸液護(hù)理臨床技能績(jī)效提高及風(fēng)險(xiǎn)管理Company Logo（二）靜脈輸液常見并發(fā)癥穿刺失敗滲出/外滲導(dǎo)管堵塞靜脈炎 Company Logo滲出分級(jí)見下表：外滲應(yīng)該屬于標(biāo)準(zhǔn)量表中的第四級(jí)分級(jí)癥 狀0無癥狀1皮膚發(fā)白：水腫范圍的最大處直徑小于1英寸（1英寸=2.54cm）；皮膚發(fā)涼；伴有或不伴有疼痛 2皮膚發(fā)白；水腫范圍的最大直徑處在16英寸之間；皮膚發(fā)涼；伴有或不伴有疼痛 3皮膚發(fā)白、半透明狀；水腫范圍的最小直徑大于6英寸；皮膚發(fā)涼；輕到中等程度的疼痛；可能有麻木感4皮膚發(fā)白、半透明狀；皮膚緊繃，有滲出；皮膚變色、有瘀傷、腫脹；水腫范圍的最

5、小直徑大于6英寸；可凹性水腫Company Logo 滲出/外滲預(yù)防BCDA 局部50%硫酸鎂濕敷、冰敷 抬高肢體 選用材料柔軟的留置導(dǎo)管、妥善固定、及時(shí)巡視D局部封閉（生理鹽水或2%利多卡因5ml+地塞米松5mg）早期處理EECompany Logo 靜脈輸液常見并發(fā)癥堵管 1 封管操作不當(dāng)導(dǎo)致血液返流形成阻塞正壓連接接頭 封管后病人活動(dòng)或局部肢體收縮引起靜脈壓力過高導(dǎo)致血液返流 高血壓病人靜脈壓力過高可引起血液返流 不同藥物混合產(chǎn)生微粒引起輸液終端濾器432Company Logo 靜脈輸液常見并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈輸液常見并發(fā)癥

6、靜脈輸液常見并發(fā)癥拔針后靜脈炎Company Logo（三）靜脈輸液血管內(nèi)膜損害靜脈輸液血管內(nèi)皮細(xì)胞受損形成血栓血小板凝聚 釋放前列腺素E1E2釋放組織胺中膜層白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變持續(xù)靜脈高壓多種因素血管壁通透性增強(qiáng)血管發(fā)生收縮、痙攣炎癥反應(yīng)進(jìn)而發(fā)生局部壞死纖維蛋白漏入毛細(xì)血管周圍間隙毛細(xì)血管滲透性增高妨礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)物與代謝廢物交換病變血管氧擴(kuò)散減少可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥Company Logo常見損害因素：藥物因素pH值血液PH值為7.35-7.45PH7.0為酸性,9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜 PH8.0 使內(nèi)膜粗糙后,血栓形成可能性增加 Company Logo部 分 藥 物

7、 PH 值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸堿生理pH血液PH環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素鹽酸胺碘酮萬古霉素嗎啡 氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶 大侖丁 5-Fu鉀鹽 順鉑 頭孢哌酮鈉氨茶堿 青霉素速尿Company Logo常用的輸液溶媒及其pH值范圍溶 媒 PH值葡萄糖注射液 3.25.5生理鹽水 4.57.0葡萄糖氯化鈉注射液 3.55.5甲硝唑注射液 5.07.0碳酸氫鈉注射液 7.58.5復(fù)方氯化鈉注射液 4.57.5 含Ca2+ 滅菌注射用水 5.07.0 乳酸鈉林格注射液 6.07.5 含Ca2+ 20%甘露醇 4.5-6.5Company Logo常見損

8、害因素：藥物因素滲透壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲單位），285 mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓血漿滲透壓600mOsm/L具有高度危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)即可造成化學(xué)性靜脈炎400-600mOsm/L為中度危險(xiǎn)400mOsm/L為低度危險(xiǎn) 滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素 -滲透壓越高，靜脈刺激越大Company Logo低滲溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 TPN 1400 藥液隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526Company Logo常見損害因素：感染

9、因素主要來源于皮膚表面的微生物。通過導(dǎo)管和表皮組織間的空間及經(jīng)皮隧道移動(dòng)，最終進(jìn)入血管交叉感染，雙手是傳播的主要途徑操作不當(dāng)污染導(dǎo)管，通過被污染的導(dǎo)管接頭腔內(nèi)感染（長(zhǎng)期留置導(dǎo)管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）輸液裝置污染，消毒液污染靜脈輸注液的污染腸道菌群移位是感染的重要原因 Company Logo治療室空氣中菌塵含量偏高-賈弘等的研究發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)院輸液配藥過程中空氣環(huán)境普遍不夠潔凈，很多大城市醫(yī)院空氣質(zhì)量抽查不達(dá)標(biāo)的約占70，醫(yī)院治療室空氣中浮游菌含量平時(shí)常常超過20004000cfu/立方米，存在較大的感染隱患。靜脈藥物配置 中心（PIVAS)，Company Logo常見損害因素：物理因素

10、溫度 當(dāng)?shù)陀隗w溫的液體進(jìn)入機(jī)體血液中，血管受到冷的刺激發(fā)生收縮，嚴(yán)重情況下發(fā)生痙攣，尤其是輸液側(cè)機(jī)體的血管收縮更為明顯，局部血流減少。藥物加溫后靜脈輸注可減少結(jié)晶性藥物及自然因素對(duì)局部血管的刺激，有效預(yù)防靜脈炎。但溫度調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)及病人的感受，維持在25-35為宜 要使用專門的加溫設(shè)備 靜脈輸液加熱器Company Logo采取積極的防范措施：如稀釋輸注藥物，改變PH值，以減少對(duì)靜脈刺激的危險(xiǎn)輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)采取最大的和最合適的靜脈，應(yīng)首先考慮中心靜脈在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對(duì)靜脈壁的刺激縮短靜脈輸注時(shí)間減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)Company Logo不同部位血管的回血量手背

11、及前臂靜脈 95ml/min肘部及上臂靜脈 100-300ml/min鎖骨下靜脈 1-1.5L/min上腔靜脈 2-2.5L/minCompany Logo2、關(guān)注患者差異患者的年齡、性別，特別強(qiáng)調(diào)新生兒及老年病人的特殊性 心理因素活動(dòng)狀態(tài)皮膚條件病程及配合情況等實(shí)施個(gè)體化靜脈輸液護(hù)理 Company Logo3、優(yōu)選穿刺部位穿刺前認(rèn)真選擇靜脈，是提高一次性穿刺成功率和輸液治療預(yù)后良好的成功起點(diǎn)所選擇的靜脈應(yīng)能夠滿足輸液的要求，并有足夠的血液稀釋，避開肢體彎曲部位進(jìn)行穿刺下肢靜脈不作為成人選擇穿刺血管的常規(guī)部位Company Logo輸液部位的選擇新觀念 一般醫(yī)生在給患者治療中首先考慮的是原發(fā)

12、病的治療，輸液途徑的評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估均未考慮，待患者的液體無法通過外周靜脈補(bǔ)充時(shí)，才考慮置入中心靜脈導(dǎo)管，此時(shí)患者已造成嚴(yán)重的 靜脈炎或血管閉塞等不可挽回的局面 Company Logo目前輸液部位的選擇有了新的觀念 ，對(duì) 5 天以內(nèi)一般輸液 ( 等滲液 ) 可選擇外周靜脈，輸液 5 天以上者，應(yīng)選擇經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管 (PICC) ，對(duì)腫瘤的患者需化療治療的應(yīng)使用 PORT 或 PICC 可減少患者的痛苦 一般短期治療或經(jīng)費(fèi)不好的患者， 外周靜脈不好可選擇 普通中心靜脈導(dǎo)管 Company Logo4、熟知導(dǎo)管特性臨床上靜脈輸液用導(dǎo)管種類繁多，頭皮鋼針、套管針用于外周淺靜脈輸液；中心靜脈

13、輸液常通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的方式靜脈輸液工具的選擇原則主要是3個(gè)方面 1.對(duì)患者安全的， 2.對(duì)操作者安全的， 3.對(duì)環(huán)境無害的Company Logo穿刺導(dǎo)管的選擇 在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最小、長(zhǎng)度最短、管腔最少的導(dǎo)管；導(dǎo)管不透X射線（ X射線下能顯影）；在滿足治療方案的前提下，持續(xù)腐蝕性藥物治療、TPN、PH值5或PH值9的液體或藥物、滲透壓 600 mOsm/L的液體不適合選用外周靜脈短導(dǎo)管（7.5cm）和中長(zhǎng)導(dǎo)管（ 7.520cm ）實(shí)施的輸液治療。頭皮鋼針僅限于短期及單次給藥治療4hCompany Logo5、嚴(yán)格控制感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌

14、技術(shù)原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及嚴(yán)格挑選消毒產(chǎn)品（首選2%洗必泰溶液，其次碘酊和70%酒精）實(shí)施輸液治療時(shí)應(yīng)使用手套合乎標(biāo)準(zhǔn)的洗手醫(yī)用廢棄物處理得當(dāng)與感染有關(guān)的發(fā)病率和死亡率應(yīng)及時(shí)地回顧、評(píng)估和報(bào)告Company Logo6、科學(xué)封管維護(hù)臨床應(yīng)采用脈沖沖管(定期沖管) 、正壓封管技術(shù)用等滲鹽水封管時(shí)，間隔8小時(shí)封管一次用稀釋肝素液（10-100U），持續(xù)抗凝12小時(shí)封管液用量建議：套管針需用25ml中心靜脈導(dǎo)管/PICC，使用10ml以上注射器用量為（導(dǎo)管容積+外接器具容積）2不強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管Company Logo五、靜脈輸液的安全防護(hù)1、醫(yī)務(wù)人員常見的意外事故原因有四種針刺切割抽血直接接觸Co

15、mpany Logo針 刺Company LogoOSHA （美國(guó)健康安全管理署）官方估計(jì) 每年在美國(guó)大約發(fā)生600,000 - 800,000例 針刺傷 (NSI). 大約有一半沒有報(bào)告.1/3的針刺傷與銳器使用后處理有關(guān)針 刺 傷Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo2、針尖和利器損傷發(fā)生時(shí)間操作前，用注射器抽完藥重新回套針帽時(shí)在使用中拔出針頭導(dǎo)管芯時(shí)、轉(zhuǎn)移血樣時(shí)、連接管路時(shí)以及快速處理所用物品時(shí)操作后丟棄使用后器材前：回套針帽、移去或運(yùn)輸赤裸針頭、隨意放置不合適的廢棄物處置、丟棄前浸泡是極其危險(xiǎn)的Company Logo3、做到安全防護(hù)要注意以下幾個(gè)方面用雙手回套針帽最容易對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成刺傷。美國(guó)職業(yè)安全條例中允許用單手回套針頭或是用針頭回套器來幫助完成回套這個(gè)危險(xiǎn)動(dòng)作所有的病人都有可能存在傳染病危機(jī)手套是雙手與血源性病原體的第一道防線當(dāng)你脫下手套后應(yīng)該馬上洗手禁止將針尖放入一般性不抗針扎的容器中，不要將針頭放入滿的尖銳物收集器發(fā)生事故后，報(bào)告是你的第一步Company Logo靜