安全評價機構資質申請表及業(yè)務分類

1、 附件安全評價機構資質申請表（甲級口乙級口新申請口延期口）申請機構：（蓋章）國家安全生產監(jiān)督管理總局制填表日期：年月日填報要求1.內容不應有缺項，數(shù)字及時間采用阿拉伯數(shù)字、公歷填寫。2.采用計算機打印填表，簽字之處應由簽字人本人簽名，一式五份并附電子版光盤二張。申請業(yè)務范圍按“安全評價業(yè)務范圍分類”編號填寫。安全評價機構基本情況中Email地址須填寫本單位電子郵箱地址。 安全評價業(yè)務范圍分類30中鋼武漢安環(huán)院綠世紀安全管理顧問有限公司一類：2a,b,c;4a,b,c,d。二類：6;7;9;14a,b,c;18a,b;19a,c。依據(jù)安全評價機構管理規(guī)定（安全監(jiān)管總局令第22號）附件一劃分安全評

2、價業(yè)務范圍。第一類:a煤炭開采業(yè)b煤炭洗選業(yè)a金屬礦采選業(yè)b非金屬礦采選業(yè)c其他礦采選業(yè)石油和天然氣開采業(yè)a石油加工業(yè)b化學原料、化學品及醫(yī)藥制造業(yè)c燃氣生產及供應業(yè)d煉焦業(yè)a煙花爆竹制造業(yè)b民用爆破器材制造業(yè)第二類:尾礦庫房屋和土木工程建筑業(yè)管道運輸業(yè)9.倉儲業(yè)a水利業(yè)b水電工程業(yè)a火力發(fā)電業(yè)b熱力生產和供應業(yè)a風力發(fā)電業(yè)b太陽能發(fā)電業(yè)c再生能源發(fā)電業(yè)核工業(yè)設施a黑色、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)b金屬制品業(yè)c非金屬礦物制品業(yè)a鐵路運輸業(yè)b城市軌道交通及輔助設施公路港口碼頭a機械設備制造業(yè)b電器制造業(yè)a輕工業(yè)b紡織業(yè)c煙草加工制造業(yè)安全評價機構承諾聲明本機構自愿申請安全評價甲（乙）級資質，并做如

3、下承諾：一、認真遵守安全生產法、行政許可法、行政處罰法及安全評價機構管理規(guī)定等有關法律法規(guī)及規(guī)章制度，依法從事安全評價活動。二、本機構及所有安全評價從業(yè)人員均符合國家有關規(guī)定，并對所提交的申報材料的真實性、準確性負責，承擔由此產生的法律責任。三、本機構按照安全評價機構管理規(guī)定及國家安全監(jiān)管總局對于資質申報的相關要求進行了準備，達到了安全評價機構甲（乙）級資質申報條件，愿意接受并積極配合對本機構申報條件的審查。四、本機構如能獲準資質，將嚴格按照有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范開展安全評價活動，遵守執(zhí)業(yè)準則和職業(yè)道德，自覺接受安全生產監(jiān)督管理部門、煤礦安全監(jiān)察機構的監(jiān)督管理，并對作出的安全評價結果

4、承擔法律責任。法定代表人：（簽名）機構蓋章）年月日安全評價機構基本情況表名稱注冊地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人單位電話傳真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照（證書）編號注冊資金（或開辦費）（萬元）固定資產總值（萬元）原有資質證書編號辦公場地面積安全評價師人數(shù)注冊安全工程師人數(shù)申請的業(yè)務范圍（編號）IZZIIZZIIZZIIZZIIZZIIZZIODDO：（可另附頁）專職一級安全評價師基本情況匯總表 安全評價機構負責人基本情況匯總表 表二姓名職務專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號職業(yè)資格等級從業(yè)信息識別卡編號說明：安全評價機構負責人包括各部門負責人、專職技術負責人和專職過程控制負責人等若機構設有多個專職技術負責人

5、和專職過程控制負責人的，應逐人填寫。表三專職三級安全評價師基本情況匯總表 專職二級安全評價師基本情況匯總表 表四表五其他安全評價師基本情況匯總表 專職二級安全評價師基本情況匯總表 #表六姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格證書編號職業(yè)資格等級從業(yè)信息識別卡編號注：其他安全評價師系指持有安全評價師國家職業(yè)資格證書，在本機構從業(yè)人員。 專職二級安全評價師基本情況匯總表 #安全評價師簡歷表表七姓名性別出生日期現(xiàn)住址電話E-Mail手機職業(yè)資格證書號碼職業(yè)資格等級公民身份號碼從業(yè)信息識別卡編號畢業(yè)院校畢業(yè)時間所學專業(yè)最終學歷專業(yè)能力認定方式專業(yè)能力證明材料學習及工作簡歷：簽字：年月日從業(yè)機構確認意見（蓋章）年月日

6、注：1.具有安全評價師國家職業(yè)資格證書人員應全部填寫；，并注明所學主要專業(yè)課程；專業(yè)能力證明材料應根據(jù)安全評價師專業(yè)能力對照表的認定要求填報；學習簡歷從大學開始（包括大學畢業(yè)后的后續(xù)教育）工作簡歷主要指所從事安全生產相關工作簡歷；學歷及工作簡歷內容較多時可自行附表。申請業(yè)務范圍與專職安全評價師對照表 注冊安全工程師基本情況匯總表 表八姓名執(zhí)業(yè)資格證書編號執(zhí)業(yè)證編號注冊類別注冊單位表九1此表請按照所申請的業(yè)務范圍分別填寫，每個業(yè)務范圍一張；2專職安全評價師的專業(yè)能力應根據(jù)其大學?？埔陨纤鶎W專業(yè)（高學歷可任選其一）或安全評價師專業(yè)能力對照表的認定要求進行認定；3每位專職安全評價師除大學所學專業(yè)外，

7、只可根據(jù)安全評價師專業(yè)能力對照表的認定要求再另外認定一種專業(yè)能力；4除煤礦、非煤礦山之外，具有安全評價師國家職業(yè)資格和注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格的人員可認定為具備安全工程專業(yè)能力。 注冊安全工程師基本情況匯總表 #與申請業(yè)務范圍相匹配的裝備清單表十1.此表請按照所申請的業(yè)務范圍分別填寫，每個業(yè)務范圍一張；2能支持多個業(yè)務范圍的大型專用裝備在滿足開展安全評價業(yè)務活動需要的情況下不必重復購置，但需分別在不同業(yè)務范圍的裝備清單中填寫；3請將各種數(shù)學模型和計算機模擬、分析軟件的版本號填寫在計量檢定情況欄中。 注冊安全工程師基本情況匯總表 #聘用技術專家基本情況匯總表表十（可另附頁）通用設備清單表十申請安全

8、評價機構資質應提供的材料清單一、以下材料一式五份（單一業(yè)務范圍申報材料三份）申請材料目錄安全評價機構資質申請表申請機構法人證書正、副本彩色掃描件原有安全評價資質證書正、副本彩色掃描件固定資產評估證明材料彩色掃描件申請機構固定工作場所證明材料彩色掃描件（房產證，租賃協(xié)議等）安全評價師國家職業(yè)資格證書、從業(yè)信息識別卡彩色掃描件專職安全評價師法定勞動關系證明材料（勞動合同、“四險”繳費證明材料、住房公積金繳存證明材料等）彩色掃描件專職安全評價師專業(yè)能力證明材料彩色掃描件（學歷證書、專業(yè)技術職務任職資格證書及其他相關證明材料），注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書及執(zhí)業(yè)證彩色掃描件法定代表人、專職技術負責人、專職過程控制負責人、檔案管理員及各部門負責人任命文件的彩色掃描件法定代表人參加相關安全生產和安全評價知識培訓的證明材料彩色掃描件專職技術負責人、專職過程控制負責人