乳腺癌前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)再認(rèn)識

1、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)再認(rèn)識【摘要】腋淋巴結(jié)切除術(shù)axillarylyphndedissetin，ALND一直是浸潤性乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)治療形式，最近10年出現(xiàn)的前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)sentinellyphndedissetin,SLND使某些早期乳腺癌患者防止了承受ALND，具有損傷孝恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本文就SLND的方法、臨床使用及其應(yīng)用的局限性作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】乳腺腫瘤前哨淋巴結(jié)局限腋淋巴結(jié)切除術(shù)axillarylyphndedissetin，ALND是浸潤性乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)治療形式，對其分期、預(yù)后和治療均有非常重要的作用。最近10年出現(xiàn)的前哨淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)sentine

2、llyphndedissetin,SLND使某些早期乳腺癌患者防止了承受ALND，具有損傷孝恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床一定范圍內(nèi)得到應(yīng)用。然而，隨著臨床應(yīng)用和研究的深化，人們發(fā)現(xiàn)SLND也有一定的局限性，有必要重新對其進(jìn)展客觀的評價(jià)。1前哨淋巴結(jié)的概念前哨淋巴結(jié)sentinellyphnde,SLN的概念最初由abanas在1977年提出，從解剖學(xué)角度講是指收納某器官或某區(qū)域組織淋巴液的第一站淋巴結(jié)，從臨床角度講是某器官的某一部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)，詳細(xì)到乳腺癌，即為乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。作為有序轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，SLN如無轉(zhuǎn)移，理論上其他非SLN亦應(yīng)無轉(zhuǎn)移，無須進(jìn)展ALN

3、D1。因此應(yīng)用SLND對于某些早期乳腺癌患者來說是可行的。2SLND的方法2.1利用示蹤劑顯示SLN根據(jù)示蹤劑的不同，確定SLN的方法有3種：1使用藍(lán)染料作為示蹤劑。將35L活性藍(lán)分4點(diǎn)注射至腫瘤或活組織檢查腔周圍的皮內(nèi)、皮下及乳腺本質(zhì)內(nèi)，510in后作腋窩下部切口，于胸大肌外緣與胸壁交界處，向乳腺尾部分離。顯露藍(lán)染淋巴管，并順其走行尋找距瘤體中心最近和最接近乳腺尾部的藍(lán)染淋巴結(jié)，或位于藍(lán)染淋巴鏈末端尚未被染色的淋巴結(jié)即為SLN，切除并送病理組織學(xué)檢查。目前常用的活性藍(lán)有超級活性藍(lán)、淋巴藍(lán)、Issulphan藍(lán)、專利藍(lán)V、亞甲藍(lán)和熒光性染料yalue等，不同染料的效果不同。國外資料顯示，生物染

4、料的SLN檢出率為98%，準(zhǔn)確率為100%1。劉國津等2采用1%專利藍(lán)V4L的SLN檢出率是91%，準(zhǔn)確率96.7%。蘇逢錫等3報(bào)道采用2%亞甲藍(lán)2L分4點(diǎn)注入瘤周后，作乳房梭形橫切口達(dá)腋窩區(qū)下，15in內(nèi)完成SLND，其SLN檢出率是88.5%，準(zhǔn)確率95.7%。生物染料示蹤法的優(yōu)點(diǎn)是示蹤材料易得，無放射性污染，方法簡單、快捷、直觀，且費(fèi)用較低。但須切開腋窩，外科技術(shù)要求較高。2使用核素標(biāo)記物作為示蹤劑。術(shù)前16h，按瘤周4個(gè)象限，瘤體外表及深層6個(gè)方位，將放射性標(biāo)記物分別注入瘤周乳腺組織。術(shù)時(shí)對腋窩進(jìn)展淋巴閃爍顯像定位標(biāo)記，并作24小切口，術(shù)中利用手持式探針探測腋窩部放射性熱點(diǎn)，即為SLN

5、存在部位4。目前常用的放射性膠體有99T標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、人血清白蛋白膠體和大分子右旋糖酐等。這種方法創(chuàng)傷孝操作簡便、定位準(zhǔn)確，且SLN檢出率明顯高于染料示蹤法4。Snider等5在術(shù)前12h注射99T標(biāo)記的硫化合物，SLN檢出率為88%。Vernesi等6在術(shù)前1天注射99T標(biāo)記的人血清白蛋白0.2L，SLN的檢出率及準(zhǔn)確率均達(dá)98%，假陰性率僅4.7%。其缺點(diǎn)是離腫瘤較近的SLN會因放射性比照差異不大而造成遺漏，設(shè)備和費(fèi)用要求均較高，還有放射性污染等7。3結(jié)合使用核素標(biāo)記物和藍(lán)染料。染料法選擇切口較盲目，且染料可很快引流至非SLN，導(dǎo)致假陰性。放射示蹤法如原發(fā)瘤靠近腋窩，那么干擾較大，

6、信噪比下降，難以確定SLN8。Albertini等9首先1996年報(bào)道采用兩者聯(lián)用示蹤方法，SLN檢出率由73%進(jìn)步到92%，準(zhǔn)確率100%。詳細(xì)做法是術(shù)前24h在瘤周注射99T標(biāo)記的含硫膠體，術(shù)前1015in注射活性藍(lán)5L，-探頭探明位置后切開皮膚，術(shù)中結(jié)合-探頭探測和活性藍(lán)示蹤確定SLN，所有放射性熱點(diǎn)淋巴結(jié)或和藍(lán)染淋巴結(jié)均一并切除做活組織檢查。此法雖進(jìn)步了準(zhǔn)確率，但操作繁瑣，存在放射性污染和費(fèi)用高等問題7。選擇適宜的示蹤劑進(jìn)展SLND，其準(zhǔn)確率關(guān)系到詳細(xì)手術(shù)方式的選擇及患者的預(yù)后，其臨床應(yīng)用需要外科醫(yī)生、病理學(xué)家和核醫(yī)學(xué)醫(yī)生協(xié)作完成。2.2術(shù)中SLN癌轉(zhuǎn)移的快速診斷目前，術(shù)中SLN癌轉(zhuǎn)移

7、的快速診斷方法包括以下幾種：1印片細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡便、快速的診斷方法，不同研究機(jī)構(gòu)對其診斷的敏感性和準(zhǔn)確性的報(bào)道不同。王永勝10統(tǒng)計(jì)結(jié)果示準(zhǔn)確率為92.1%，假陰性率為10.0%，假陽性率為7.1%，提示印片細(xì)胞學(xué)檢查可以術(shù)中快速判斷SLN的病理狀態(tài)。2快速冰凍病理組織學(xué)檢查?？偟膩碚f，術(shù)中冰凍快速病理組織學(xué)檢查可以快速判斷SLN的病理狀態(tài)，有較高的準(zhǔn)確性，可以用于指導(dǎo)術(shù)中確定手術(shù)方式，即是否進(jìn)展SLND替代ALND。但快速病理切片較厚，染色效果不佳，尚不能做到與常規(guī)石蠟病理完全相符。3術(shù)中快速免疫組織化學(xué)iunhistheistry，IH染色檢測。正常的淋巴結(jié)中通常沒有

8、上皮細(xì)胞，角蛋白IH染色通常有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)中的上皮細(xì)胞，從而有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)中的微小轉(zhuǎn)移灶。Vernesi等6采用的冰凍切片和細(xì)胞角蛋白免疫染色法ytkeratiniunstaining，KIS被認(rèn)為是一種快速、準(zhǔn)確的術(shù)中病理檢測手段，可進(jìn)步微小轉(zhuǎn)移癌檢出率。術(shù)后還應(yīng)對陰性SLN進(jìn)展常規(guī)石蠟切片、IH染色或RT-PR復(fù)查。復(fù)查結(jié)果為陽性者，應(yīng)補(bǔ)做二期ALND或放射、化學(xué)治療4-8。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3SLND的病例選擇乳腺癌患者是否行SLND取決于以下幾個(gè)方面：1SLND的準(zhǔn)確性隨腫瘤體積增加而降低。有報(bào)道T1腫瘤的準(zhǔn)確性為100%，T2為94%，其腫瘤平均直徑為2.3；而假陰性者其腫瘤

9、平均直徑為3.43。再者，乳腺癌腫塊越大，體檢能觸及者，腋淋巴結(jié)axillarylyphnde，ALN轉(zhuǎn)移的可能性越大，亦無需行SLND。SLND適用于T1、T2且臨床腋淋巴結(jié)觸診陰性，無皮膚浸潤或固定，診斷時(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的非炎性乳腺癌患者11。2多發(fā)腫瘤可能不止一條淋巴引流通路，SLND很容易漏診，因此，如多發(fā)腫瘤之間的間隔 3，那么不宜行SLND6。3ALN轉(zhuǎn)移初期屬灶性轉(zhuǎn)移，腫瘤抗原誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞的活性增加，淋巴結(jié)吸收染料功能較高。當(dāng)淋巴結(jié)腫大，腫瘤細(xì)胞充滿整個(gè)淋巴結(jié)時(shí)，其吸收功能下降或喪失，或淋巴管被癌栓堵塞時(shí)，淋巴引流出現(xiàn)改道，SLN易位，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。故ALN觸及腫大者不宜行SL

10、ND3。4此前曾做過乳腺或腋窩較大手術(shù)者，其淋巴引流可能已受破壞，已行放療、新輔助化療者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可能已消失，均不宜行SLND。其他如妊娠哺乳期和示蹤劑過敏者也不宜行SLND。4SLND臨床應(yīng)用的局限性4.1跳躍式轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移skipetastasis，S可能是淋巴管解剖變異所致淋巴引流的個(gè)體差異，造成SLN陰性而其后的非SLN有轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率2%3%與染料法SLND假陰性率3%5%相近，因此，S極可能是SLND假陰性的主要原因12。S與腫瘤原發(fā)灶組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，并且因?yàn)榱馨徒Y(jié)構(gòu)造和生理完好性的破壞，影響了正常的淋巴回流，使回流改道，發(fā)生S，導(dǎo)致假陰性出現(xiàn)。非SLN的S與其病理組織學(xué)特

11、點(diǎn)有關(guān)。4.2微小轉(zhuǎn)移假如SLN內(nèi)存在的是剛發(fā)生的微小轉(zhuǎn)移iretastasis，那么常規(guī)病理組織學(xué)檢查尤其是術(shù)中冰凍切片極易漏診，出現(xiàn)病理假陰性。為了發(fā)現(xiàn)這些，采用連續(xù)切片間隔250500和免疫組織化學(xué)方法，可發(fā)現(xiàn)20%9%52%的，進(jìn)一步降低假陰性率13。角蛋白Keratin19K-19是最常見的角蛋白之一，在腫瘤細(xì)胞中含量豐富，而在正常淋巴結(jié)、正常骨髓和外周血中不表達(dá)，其在乳腺癌中呈高表達(dá)，可增加微轉(zhuǎn)移的檢出率。在快速冰凍切片HE染色檢查的根底上，通過抗K-19單克隆抗體來對SLN微轉(zhuǎn)移進(jìn)展免疫組織化學(xué)檢測，兩者結(jié)合起來對判斷SLN的轉(zhuǎn)移情況更加準(zhǔn)確，以選擇更合理的手術(shù)方式。4.3原位導(dǎo)

12、管癌是否需行SLND按照腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生理論，乳腺原位導(dǎo)管癌沒有打破基底膜，是不會發(fā)生轉(zhuǎn)移的，所以一般不需要進(jìn)展腋窩清掃。至于其是否需要進(jìn)展SLND目前尚有一些爭議。4.4SLN定位不準(zhǔn)確造成的假陰性利用手持探測儀可以在術(shù)中較容易地找到SLN，但需完成一定數(shù)量的病例后才能到達(dá)純熟的程度，即所謂學(xué)習(xí)曲線。另外，腫瘤部位也影響SLN檢出，當(dāng)腫瘤位于外上象限，特別是靠近腋窩時(shí)，由注射點(diǎn)發(fā)出的射線會干擾腋窩SLN的探測，可以通過改為乳暈下注射的方法防止這種干擾，注射同位素與手術(shù)間隔時(shí)間也影響SLN探測，一般建議為24h4，時(shí)間過短，同位素尚未很好聚積，時(shí)間過長，同位素衰變，這兩種情況均不利于SLN探測。4

13、.5與病理組織學(xué)檢查相關(guān)的假陰性淋巴結(jié)進(jìn)展常規(guī)病理組織學(xué)檢查的方法為做切片HE染色。對于SLN，為進(jìn)步發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率，VanDiest等5建議以250500間隔作連續(xù)連續(xù)切片，假如加做免疫組織化學(xué)檢查，還會進(jìn)一步進(jìn)步轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率。所以進(jìn)展詳細(xì)的病理組織學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查假陰性SLN中的轉(zhuǎn)移灶，從而排除假陰性病例，降低假陰性率。4.6內(nèi)乳淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)也是第一站淋巴結(jié)，特別是位于內(nèi)側(cè)象限的病變更易發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞可以沿內(nèi)乳淋巴鏈繼續(xù)轉(zhuǎn)移到第二、第三程度淋巴結(jié)，這樣假如只行腋窩SLN活組織檢查就會出現(xiàn)假陰性。Harl等16報(bào)道680例SLN活組織檢查中34例發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳S

14、LN，其中3例有轉(zhuǎn)移。蘇逢錫等17報(bào)道73例SLN活組織檢查，發(fā)生的2例假陰性均與內(nèi)乳SLN有關(guān)，因此內(nèi)乳SLN會在一定程度上造成假陰性。rr等18提出以下患者應(yīng)進(jìn)展內(nèi)乳淋巴結(jié)活組織檢查：1患者可能承受化療；2原發(fā)腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)象限或外側(cè)象限但腫瘤2；3高度疑心ALND轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)術(shù)中冰凍顯示陰性。此建議至今仍然有指導(dǎo)意義，可以確定需要承受輔助化療或內(nèi)乳區(qū)放療的患者。資料顯示，在SLN檢出失敗病例中，約80%87.5%原發(fā)腫瘤位于乳腺中內(nèi)部，可能是乳房內(nèi)半和中央?yún)^(qū)的淋巴引流至內(nèi)乳淋巴結(jié)所致。5結(jié)語SLND提供了以最小的損傷來獲取乳腺ALN病理資料的新思路，減少了手術(shù)并發(fā)癥，最大限度地滿足

15、了患者對形體的需要，進(jìn)步了術(shù)后的生活質(zhì)量。但假陰性率仍是其應(yīng)用受限的主要問題，需要通過操作方法與檢測技術(shù)的不斷更新，使其更加完善。同時(shí)對于術(shù)后免疫組織化學(xué)染色的病理組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的假陰性病例，原那么上有必要施行二期ALND，但這樣就增加了患者的負(fù)擔(dān)。因此，可否用部分放射治療加全身化學(xué)治療來替代二期ALND也是今后研究的重點(diǎn)。另外，對于SLN陽性患者，可否免除ALND也是在今后工作中需要研究解決的問題?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1HabalN,GiulianAE,rtnDL.Theusefsentinellyphadenetytidentifyandidatesfrpstperativeadjuvantth

16、erapyfelanaandbreastanerJ.Seinnl,2001，28141.2劉國津，范志民，唐強(qiáng)，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)定位和活檢J.中國腫瘤臨床,2000,277:485-487.3蘇逢錫,賈渭娟,李海剛,等.哨兵淋巴結(jié)活檢對預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值J.中華外科雜志,2000,3810:784-786.4胡明根,盛援,方國恩.乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢查研究進(jìn)展J.中國實(shí)用外科雜志,2001,214:241-242.5SniderH,DlatshaniK,Fan,etal.SentinelndebipsyinthestagingfbreastanerJ.AJSurg,1998,17

17、64:305-310.6VernesiU,PaganelliG,GalibertiV,etal.SentinelndebipsytavidaxillarydissetininbreastanerithliniallynegativelyphndesJ.Lanet,1997,3499069:1864-1867.7謝澤明,楊名添.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢及其意義J.癌癥,2000,1911:1064-1065.8吳克瑾,張一楚.前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌診治中的意義J.中國實(shí)用外科雜志,1999,1912:748-749.9AlbertiniJJ,LyanGH,x,etal.Lyphatiappingan

18、dsentinelndebipsyinthepatientithbreastanerJ.JAA,1996,27622:1818-1822.10王永勝.乳腺癌前哨淋巴結(jié)的研究進(jìn)展J.中國普外根底與臨床雜志，2022，123:212-215.11VialeG,BsariS,azzarlG,etal.IntraperativeexainatinfaxillarysentinelndeinbreastarinapatientsJ.aner,1999,851:2433-2438.12方志沂,劉君,于泳,等.前哨淋巴結(jié)檢測在乳腺癌外科中的應(yīng)用J.中華普通外科雜志,2002,1712:750-751.13張濤，張保寧.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究進(jìn)展J.中華外科雜志,2022,415:389-391.14KragD,eaverD,AshikageT,etal.ThesentinelndeinbreastanerJ.NEnglJed,1998,33914:941-946.15VanDiestPJ,PeterseHL,BrgstEinPJ,etal.PathlgialinvestigatinfsentinellyphndesJ.EurJ