重癥腦梗死監(jiān)護(hù)與處理課件

1、2022/9/61經(jīng)驗(yàn)交流- 重癥腦梗死的監(jiān)護(hù)與處置 周中和 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU2022/9/62重癥腦梗死的概念重癥腦梗死的監(jiān)護(hù)重癥腦梗死的處置主要內(nèi)容2022/9/63Part 1 重癥腦梗死概念與診斷 Page 5重癥腦梗死有哪些急性大灶腦梗死急性多發(fā)性腦梗死椎基底動(dòng)脈閉塞小腦腦干梗死（小腦梗死面積超過半球1/2）出血性腦梗死一些梗死范圍小但血管病變嚴(yán)重的梗死梗死范圍小，但部位關(guān)鍵如延髓梗死 Page 6重癥腦梗死常見致命并發(fā)癥腦水腫 腦疝梗死后出血上消化道出血腦心綜合征中樞性高熱卒中相關(guān)性肺炎癲癇持續(xù)狀態(tài)或去腦強(qiáng)直發(fā)作多臟器功能衰竭 Page 7重癥腦梗死需收治 NICU

2、Page 8重癥腦梗死的臨床診斷臨床表現(xiàn)符合下列特征卒中樣發(fā)病符合腦血管支配特征的癥狀體征影像學(xué)排除出血外加下列任何一條：影像學(xué)提示大面積腦梗死或關(guān)鍵部位梗死血管評估提示大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞神經(jīng)功能缺損評分達(dá)到一定程度，如NIHSS評分大于12分伴有意識障礙 伴有癇性發(fā)作或去腦強(qiáng)直發(fā)作 Page 10大腦中動(dòng)脈閉塞早期征象大腦中動(dòng)脈高密度征 島帶消失 Page 12大腦中動(dòng)脈閉塞早期征象6H after onset豆?fàn)詈嗣芏葴p低6 days afteronset17 days afteronset27H after onset Page 14重癥腦梗死的影像學(xué)診斷后循環(huán)基底動(dòng)脈高密度征大腦后動(dòng)

3、脈高密度征基底動(dòng)脈尖綜合癥表現(xiàn)延髓梗死小腦梗死 Page 15大腦后動(dòng)脈閉死早期征象大腦后動(dòng)脈高密度征 Page 16基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈高密度征 Page 17基底動(dòng)脈高密度征 基底動(dòng)脈閉死，流空效應(yīng)消失 Page 18小腦梗死左側(cè)椎動(dòng)脈顯影不良 Page 20 延髓外側(cè)綜合癥 Page 21 延髓內(nèi)側(cè)綜合癥心形梗死 Page 23重癥腦梗死的診斷明確的影像改變有明確的影像學(xué)改變急性大灶腦梗死出血性腦梗死急性多發(fā)性腦梗死混合性卒中 Page 24 半球梗死 大腦中動(dòng)脈閉死 Page 26急性多發(fā)性腦梗死 Page 27 混合性卒中 Page 28Part 2 重癥腦梗死的監(jiān)護(hù) Page 30

4、3.1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征監(jiān)護(hù)意識評估 GCS 評分醫(yī)師在入院時(shí)、每日至少一次以及在病情變化時(shí)及時(shí)評估護(hù)士至少每2小時(shí)評估一次，變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生瞳孔觀察：大小變化、形狀、光反應(yīng)等眼球運(yùn)動(dòng)變化：凝視麻痹、復(fù)視、眼震等呼吸節(jié)律變化：神經(jīng)功能缺損評分：NIHSS，在入院時(shí)、病情變化時(shí)需評估吞咽功能評估精神狀態(tài)：有無譫妄、抑郁溶栓患者，24h內(nèi)每30min-60min評估一次 Page 313.2神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)腦水腫監(jiān)測：無創(chuàng)性腦水腫檢測儀顱內(nèi)壓監(jiān)測：準(zhǔn)確，但有創(chuàng)。腦電監(jiān)測：適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)患者、躁動(dòng)需要鎮(zhèn)靜的患者。常用的有床旁動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測（Bispectral Index,BIS

5、）。TCD以及微栓子監(jiān)測2022/9/632無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測溶栓過程中微栓子信號監(jiān)測(MES) Page 343.3生命體征監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測體溫 Page 353.4并發(fā)癥監(jiān)護(hù)腦胃綜合征：胃液潛血檢查腦心綜合征：心電圖、心肌酶譜監(jiān)測卒中相關(guān)性感染肺炎：痰培養(yǎng)尿路感染：中段尿培養(yǎng)三管相關(guān)性感染：相應(yīng)標(biāo)本培養(yǎng)或涂片菌血癥：發(fā)熱患者常規(guī)血培養(yǎng) Page 363.4并發(fā)癥監(jiān)護(hù)褥瘡：每日至少2次觀察受壓皮膚情況深靜脈血栓：查看肢體膚溫、膚色、容積、肌肉張力等凝血功能異常：凝血系列、D-二聚體、血小板數(shù)量及功能腎功不全：BUN、Cr，尿量心功能不全：周圍靜脈壓、中心靜脈壓、鈉尿肽、床旁心臟

6、彩超 Page 373.5血液生化監(jiān)測血液分析血?dú)夥治鲅咫x子肝功、腎功、血糖、酮體PCT+hsCRP凝血系列以下指標(biāo)入院時(shí)必查，以后至少每3日監(jiān)測1次，異常指標(biāo)每日復(fù)查1次或多次 Page 383.6營養(yǎng)監(jiān)測蛋白監(jiān)測血清白蛋白血清前白蛋白總鐵結(jié)合力尿素氮糖監(jiān)測血糖酮體免疫監(jiān)測淋巴細(xì)胞總數(shù)血清免疫球蛋白IgA/IgG Page 393.7感染監(jiān)測腸道菌群失調(diào)：便球桿比細(xì)菌感染：降鈣素原、內(nèi)毒素真菌感染：D-葡聚糖、尿便痰真菌涂片病毒及其他：病毒譜、支原體抗體等 Page 40 Part 3 重癥腦梗死的處置 Page 41一般性處置藥物治療非藥物治療并發(fā)癥治療介入以及手術(shù)治療 Page 424

7、.1重癥腦梗死一般性處置建立綠色通道，盡快收治重癥病房吸氧：SO2 小于92%，或血?dú)夥治鎏崾镜脱躞w位：意識障礙、呃逆、嘔吐、繼發(fā)肺內(nèi)感染、心功不全、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，床頭抬高30-45度血壓：急性期24小時(shí)內(nèi) 200/110mmHg避免過速、過度降壓 溶栓：小于180/100mmHg血糖：建議控制到8-10mmol/l營養(yǎng)支持：根據(jù)吞咽功能判定確定是否需鼻飼飲食，如呃逆明顯，鼻空腸置管。 Page 434.2重癥腦梗死藥物治療溶栓治療：前循環(huán)4.5h內(nèi) rtPA,6h內(nèi)尿激酶 后循環(huán)：根據(jù)病情可適當(dāng)延長時(shí)間窗抗血小板：首劑給予負(fù)荷量。多主張單抗，阿司匹林首選他?。?0-40mg阿托伐他汀，5-1

8、0mg瑞舒伐他汀抗凝治療：抗凝治療并非指南所推薦，有研究提示直接凝血酶抑制劑阿加曲班有一定的療效。比較適合于進(jìn)展性卒中，后循環(huán)不完全閉死性血管病。擴(kuò)容治療：有效循環(huán)不足、分水嶺梗死、部分進(jìn)展性卒中，特別是后循環(huán)梗死。需注意心腎功能。對于已經(jīng)出現(xiàn)大灶梗死患者、小腦梗死超過1/2半球患者不適合。側(cè)枝循環(huán)：尤瑞克林、前列地爾等 Page 444.2重癥腦梗死藥物治療-脫水治療脫水適應(yīng)癥幕上大灶腦梗死有占位效應(yīng)或腦疝跡象、 小腦半球大灶梗死 出血性梗死有占位效應(yīng)或腦疝跡象且外科會診不能或拒絕手術(shù)治療梗死后出血破入腦室脫水時(shí)機(jī)一般來說，重癥腦梗死水腫高峰期3天開始，脫水治療也是3天后開始，過早脫水可能會

9、加重梗死進(jìn)展對于半球梗死或幕上2/3以上范圍梗死，24H后即可開始脫水治療及時(shí)復(fù)查CT、結(jié)合腦水腫監(jiān)測把握時(shí)機(jī)脫水藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、高滲鹽水等 Page 45甘露醇及其常見副作用10min20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升，約4h8h回升到用藥前水平甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎病甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫，甘露醇腦病甘露醇輸入速度過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，可導(dǎo)致急性心衰或肺水腫局部靜脈炎，需經(jīng)常變換經(jīng)脈注射部位。 Page 46甘露醇應(yīng)用常見錯(cuò)誤應(yīng)用無指征

10、，只要顱內(nèi)病變就用，一般顱內(nèi)壓大于2.7kpa（200mmHg）才用應(yīng)用過早，除非已經(jīng)腦疝，腦出血8h內(nèi)應(yīng)用血腫擴(kuò)大機(jī)會增加80%，一般24h后應(yīng)用，如活動(dòng)性出血?jiǎng)t禁用；腦梗死一般2-3天應(yīng)用用量過大，1-2g/kg/d，25-50g/次(125-250ml)，3-4/次/天時(shí)間過長，一般5-7天速度過快，除非腦疝搶救，一般10-15ml/min監(jiān)測不力，腎功、離子、心功 Page 474.3重癥腦梗死非藥物治療低溫腦保護(hù)治療：如冰毯冰帽、靜脈內(nèi)降溫治療。亞低溫可減輕腦水腫,降低ICP,改善神經(jīng)功能,提示有神經(jīng)保護(hù)作用。其作用機(jī)制包括降低耗氧量、減少自由基產(chǎn)生、保護(hù)血腦屏障和抑制炎癥反應(yīng)等 免

11、疫三氧治療：可通過物理治療減少自由基、減輕腦水腫。體外血漿脂類吸附過濾治療系統(tǒng)：卒中盤可吸附炎性因子，血脂盤可吸附血脂、降低血粘度。 Page 48低溫腦保護(hù)治療 Page 49免疫三氧臭氧生成與采集三氧與血混合免疫三氧血液回輸 Page 50體外血漿脂類吸附過濾治療 Page 514.4重癥腦梗死并發(fā)癥防治盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：急性期給予質(zhì)子泵抑 制劑（一般不超過1周）深靜脈血栓、肺栓塞防治：肢體氣壓或彈力襪治療，如無禁忌可同時(shí)給予低分子肝素皮下注射褥瘡：應(yīng)用防褥瘡床墊 Page 52肢體氣壓治療 預(yù)防深靜脈血栓 Page 534.4重癥腦梗死并發(fā)癥防治肺炎：體位、口腔護(hù)理、吸

12、痰護(hù)理、翻身扣背、機(jī)械輔助排痰根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素霧化聯(lián)合靜脈化痰藥物開放氣道，氣管切開、甚至呼吸機(jī)輔助呼吸尿路感染盡量避免導(dǎo)尿，減少導(dǎo)尿管留置時(shí)間膀胱沖洗、抗炎治療深靜脈置管相關(guān)性感染無菌操作局部換藥血培養(yǎng)+敏感抗生素 Page 544.4重癥腦梗死并發(fā)癥防治心衰：監(jiān)測心功能避免擴(kuò)容過度制定心衰搶救流程心內(nèi)科協(xié)助呼衰血?dú)獗O(jiān)測氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸腎衰監(jiān)測腎功腎毒性藥物：甘露醇CRRT Page 55大灶腦梗死患者，應(yīng)用甘露醇2天，急性腎衰，無尿18H，血鉀升高6.3mmol/l，CR380ummol/l，應(yīng)用呋死米160mg靜推無尿行CRRT治療12H，當(dāng)日恢復(fù)排尿，三天后腎功恢復(fù)正

13、常 Page 564.5重癥腦梗死外科治療與神經(jīng)外科建立密切快捷的會診協(xié)作機(jī)制及時(shí)觀察神經(jīng)功能變化及時(shí)影像學(xué)復(fù)查掌握外科治療指征（DESTINY,DECIMAL,HAMLET）幕上大灶腦梗死出現(xiàn)腦疝跡象：意識障礙加深、環(huán)池受壓等小腦半球梗死：四腦室受壓不暢、早期腦積水表現(xiàn)、意識障礙加深 上述表現(xiàn)出現(xiàn)越早（如48H內(nèi)出現(xiàn)）提示內(nèi)科治療生存機(jī)會越小，需盡早外科會診梗死后出血形成血腫壓迫梗死后出血破入腦室三四腦室鑄型 Page 57 梗死3天后出血，5天后四腦室鑄型 Page 58腦室引流引流20天后 Page 59發(fā)病4h,溶栓 發(fā)病16h,嗜睡 發(fā)病24h 昏睡發(fā)病28h,DC術(shù)后 發(fā)病72h,DC44h 男，55歲，言語不能，右肢活動(dòng)不能4h Page 60ABCD男 頭暈、惡心嘔吐1天47歲A：發(fā)病10小時(shí)DWI小腦半球及蚓部梗死B：發(fā)病后47小時(shí)，小腦半球梗死加重，四腦室受壓C:發(fā)病6小時(shí)