門診病歷的與處方書(shū)寫規(guī)范課件

1、門診病歷與處方書(shū)寫規(guī)范一、門（急）診病歷書(shū)寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、門（急）診病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥

2、狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說(shuō)明 封面內(nèi)容及格式醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 療 門 診 病 歷 妥善保存 就診必備 姓名 性別 年齡 工作單位或住址 編號(hào)NO.*（一）門急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查 *初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，

3、原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。 *治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。 *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。*首診記錄：主要包括就診

4、時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診。 *復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。 *同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷

5、改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。 8、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書(shū)寫完畢。12、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部

6、制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方格式與說(shuō)明按照處方管理辦法中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 （第53號(hào)）處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照處方管理辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。 1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 兒 科 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 醫(yī)療證編號(hào) 普 通 處方/ I