急性腹痛的診斷思維

1、 .wd. .wd. .wd.腹痛的臨床思維摘要： 腹痛病人按照臨床發(fā)病急、緩分為兩類，急性腹痛和慢性腹痛。急診科常見(jiàn)的多數(shù)是急性腹痛，急性腹痛的病人大多發(fā)病突然，疼痛劇烈，伴有消化道病癥：如惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，黃疸，嘔血，黑便等。一般情況下根據(jù)病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相應(yīng)的消化道表現(xiàn)，以及化驗(yàn)、心電圖、腹部平片、腹部超聲檢查 基本可以初步確定腹痛的診斷。但有少局部病人的腹痛診斷盡管做了以上所有的檢查。甚至是腹部CT平掃，均未發(fā)現(xiàn)確切的病變部位及提出初步診斷意見(jiàn)，在這種情況下應(yīng)在給病人使用止痛劑的同時(shí)還需觀察患者的生命體征變化。詳盡的病史采集，再次的體格檢查，評(píng)估患者的腹痛是

2、否危急生命，如果需急診手術(shù)，急診PCI，急診輸血等，應(yīng)該立即給予相應(yīng)的治療。如果患者生命體征穩(wěn)定，但是腹痛的原因不明確，可行急診留觀繼續(xù)做相關(guān)的檢查或是收住院做進(jìn)一步診治。關(guān)鍵詞: HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%85%B9%E7%97%9B&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 急性腹痛/ HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E5%88%9D%E6%AD%A5%E8%AF%8A%E6%96%AD&tn=SE_baiduxueshu_c1gj

3、eupa&ie=utf-8 t _blank 初步診斷/ HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E6%80%9D%E7%BB%B4&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 臨床思維/ HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E8%85%B9%E9%83%A8%E8%B6%85%E5%A3%B0%E6%A3%80%E6%9F%A5&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 腹部超聲檢查/ HYPERLINK :/x

4、ueshu.baidu /s?wd=%E7%94%9F%E5%91%BD%E4%BD%93%E5%BE%81%E7%A8%B3%E5%AE%9A&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 生命體征穩(wěn)定/ HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E6%B6%88%E5%8C%96%E9%81%93%E7%97%87%E7%8A%B6&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 消化道病癥/ HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E8%85%B9%E9%8

5、3%A8CT%E5%B9%B3%E6%89%AB&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 腹部CT平掃/ HYPERLINK :/xueshu.baidu /s?wd=%E7%97%85%E5%8F%B2%E9%87%87%E9%9B%86&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8 t _blank 病史采集臨床思維的必要前提:(一)病史詢問(wèn)要點(diǎn)1年齡與性別小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎多見(jiàn)；青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見(jiàn)；中老年以膽石癥、膽囊炎較多；泌尿系結(jié)石、腎絞痛多見(jiàn)于男性；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

6、、黃體破裂是女性急腹癥的常見(jiàn)病因；育齡期婦女應(yīng)考慮宮外孕。2職業(yè)特別注意鉛接觸史。鉛中毒者可因平滑肌痙攣導(dǎo)致腹絞痛。3既往史有無(wú)與本次發(fā)病情況類似的腹痛史，有無(wú)結(jié)核病史，糖尿病電及腹部外傷、手術(shù)史。4起病方式與誘因急性起病者均能說(shuō)出起病確實(shí)切時(shí)間(如日、時(shí))，慢性起病者那么只能說(shuō)出起病的大概時(shí)間(如年、月)。暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)。5腹痛的部位與規(guī)律腹痛部位多數(shù)與內(nèi)臟解剖部位一致。持續(xù)性痛表示炎癥、出血或出血性病變；持續(xù)劇痛多為腹內(nèi)臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致，陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變；持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表示梗阻與炎癥同時(shí)存在。節(jié)律

7、性中上腹痛，可能為消化性潰瘍；反復(fù)出現(xiàn)不定位的腹痛應(yīng)想到腸蛔蟲癥及腹型過(guò)敏性紫癜。6腹痛的性質(zhì)與程度隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛等。疼痛有無(wú)放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會(huì)陰部放射等。疼痛程度那么與痛閾的上下及耐受性有關(guān)：膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛劇烈難忍；老年人那么因?qū)μ弁茨褪苄源?，病情雖重，疼痛可能輕微，應(yīng)予重視。7腹痛與體位的關(guān)系胃粘膜脫垂者，左側(cè)臥位疼痛減輕；膝胸或俯臥位，可使十二指腸淤滯癥腹痛緩解；胰體癌仰臥位時(shí)腹痛重，前傾位或俯臥位時(shí)那么輕；反流性食管炎病人在軀體前屈時(shí)，劍突下灼燒痛加重，直立位時(shí)減輕。8腹痛的伴隨病癥(1)伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提示炎癥。(2)伴黃疸，可能有肝膽病或

8、胰腺疾?。患毙匀苎獣r(shí)亦可有腹痛與黃疸。(3)伴血尿，可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結(jié)石)。(4)伴嘔吐，提示食管、胃或膽道疾病。闌尾炎、胰腺炎大多伴嘔吐。嘔吐量多提示胃腸梗阻。(5)伴腹瀉，提示腸道炎癥或慢性肝胰疾病。(6)伴消化道出血，可能有消化道潰瘍、炎癥及腫瘤。(7)伴休克，應(yīng)考慮壞死性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)臟破裂，也可見(jiàn)于中毒性肺炎、心肌梗死。(二)體格檢查重點(diǎn):在全面體檢的情況下，特別注意以下各項(xiàng)：1腹部情況(1)腹壁有無(wú)皰疹；有無(wú)腹壁靜脈曲張，其血流方向若何；有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。(2)壓痛及包塊的部位。最好用指點(diǎn)法明確疼痛確實(shí)切位置。注意腹部包塊的大小、硬度、外表是否光滑

9、及活動(dòng)度。有無(wú)腹膜炎三聯(lián)征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有無(wú)觸痛。膽囊能否觸及。Murphy征、麥?zhǔn)险魇欠耜?yáng)性。有無(wú)疝囊。應(yīng)特別注意腹主動(dòng)脈有無(wú)壓痛。(3)肝脾有無(wú)叩痛。肝區(qū)叩痛有助于肝膽疾病的診斷，如肝炎、肝膿腫、膽道感染、膽道蛔蟲癥等；脾區(qū)叩痛可能為炎癥或梗死所致；肝濁音界縮小或消失，有利于空腔臟器穿孔的診斷；注意有無(wú)移動(dòng)濁音。(4)腸鳴音(消失、活潑、亢進(jìn)、伴氣過(guò)水聲)及血管雜音。2腹部以外情況體溫、脈搏、血壓、心肺聽(tīng)診有無(wú)異常。千萬(wàn)不能忘記直腸指檢!因?yàn)橹蹦c指檢對(duì)腹腔及盆腔病變有特別重要的價(jià)值。(三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:1。必須要做的檢查(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性白細(xì)

10、胞增多，提示炎癥；嗜酸細(xì)胞增高，可能與寄生蟲感染有關(guān)，也可見(jiàn)于腹型過(guò)敏性紫癜。(2)尿常規(guī)及尿卟啉測(cè)定：尿中紅細(xì)胞增多時(shí)可能為泌尿系結(jié)石、結(jié)核或腫瘤。卟啉病及鉛中毒時(shí)尿卟啉陽(yáng)性。(3)糞常規(guī)及隱血：應(yīng)重視寄生蟲卵的檢查及糞便隱血試驗(yàn)。(4)血淀粉酶，但凡原因不明的中上腹痛，均應(yīng)疑有胰腺炎，應(yīng)測(cè)血淀粉酶，但應(yīng)注意采血時(shí)間。腹痛后812h血淀粉酶達(dá)最頂峰；過(guò)早或過(guò)晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。(5)X線腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體及階梯狀液平；前者提示空腔臟器穿孔，后者提示腸梗阻。X線胸片：有無(wú)肺炎及胸腔積液。肺大葉炎癥可表現(xiàn)為上腹痛；胃腸鋇餐造影及鋇灌腸檢查可了解胃腸道有無(wú)器質(zhì)性病變(疑有空腔臟

11、器穿孔者，不宜做該項(xiàng)檢查)。(6)腹部B超、CT、MRI：肝、膽、脾、胰、腎大小，有無(wú)占位性病變。膽總管、肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張，有無(wú)結(jié)石等。(7)內(nèi)鏡(胃鏡及結(jié)腸鏡)對(duì)胃及結(jié)腸器質(zhì)病變有確診價(jià)值(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項(xiàng)檢查)。(8)心電圖：有無(wú)心肌梗死。2應(yīng)選擇做的檢查(1)疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮測(cè)定。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛，低血糖有時(shí)也可引起劇烈腹痛。(2)疑有電解質(zhì)紊亂者，測(cè)血鈉、鉀、鈣、氯及pH。低鈣、低鈉血癥可有腹痛。(3)疑有肝腎疾病者，測(cè)肝腎功能。(4)疑有鉛中毒者，測(cè)血點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿鉛或發(fā)鉛定量。鉛中毒者，血點(diǎn)彩紅細(xì)胞明顯增多，鉛定量增高。(5)疑有腹腔積液者

12、，腹腔穿刺送常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)及鱟試驗(yàn)和腫瘤細(xì)胞檢查。如抽得血液或混濁液體，對(duì)腹腔內(nèi)臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價(jià)值。腺苷脫氨酶(ADA)增高有助于結(jié)核的診斷。(6)疑有腫瘤者，可測(cè)腫瘤標(biāo)記物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、腸癌的診斷。(7)疑有泌尿系結(jié)石者，可做腹部平片或靜脈腎盂造影，有助于腎臟結(jié)石、結(jié)核及腫瘤診斷。(8)疑有腹型癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。(9)疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者，可行經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。(10)疑有腹腔血管病變者，可做血管多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或

13、選擇性血管造影。(11)疑有腹腔結(jié)核或原因不明的腹水，可行腹腔鏡檢查，必要時(shí)腹膜活檢。(12)疑有結(jié)締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O滴度測(cè)定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)及類風(fēng)濕因子測(cè)定，必要時(shí)還應(yīng)測(cè)總補(bǔ)體活性(CHso)、補(bǔ)體(C3)及血狼瘡細(xì)胞檢查。(13)疑為血卟啉病者，發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽(yáng)性。(14)疑為婦科病變者，請(qǐng)婦科會(huì)診，必要時(shí)行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診斷。(15)疑為急腹癥者，請(qǐng)外科會(huì)診，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。二、思維程序第一步是急性腹痛還是慢性腹痛急性腹痛起病急、變化快、病情重

14、，有些屬急腹癥范圍，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術(shù)治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對(duì)較輕。第二步是腹部疾病還是腹外疾病腹外疾病包括：胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；變態(tài)反響或結(jié)締組織病，如過(guò)敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。第三步如為腹部疾病，是腹壁還是腹內(nèi)臟器病變帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛，常不超過(guò)腹中線。腹壁肌肉病變可通過(guò)收腹試驗(yàn)證實(shí)，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應(yīng)注意劍突及第11，12肋軟骨有無(wú)壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應(yīng)予警覺(jué)。第四步如為腹內(nèi)臟器病變，是哪個(gè)器官一般病變器官與腹痛部位相關(guān)。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考