闌尾炎 教學(xué)的查房課件

1、急性闌尾炎acute appendicitis病歷資料 病人李，男，61歲，住院號：201323955。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛9天入院。既往無類似發(fā)作史。 體檢：T36.2, P82次/分, R20次/分, BP150/80mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清。腹平坦，未見胃腸型及胃腸蠕動波，未見腹股溝區(qū)包塊。腹軟，右下腹壓痛，反跳痛-，右下腹捫及約4*5cm3大小包塊，表面不光滑，邊界不規(guī)則，質(zhì)韌，壓痛，活動度差。波動感-，肝脾膽囊肋下未捫及，Murphy sign -，右輸尿管壓痛點無壓痛。移動性濁音-，肝濁音界正常，右腎區(qū)無叩痛。腸鳴音減弱。結(jié)腸充氣試驗-，腰大肌試驗-，結(jié)腸充氣試驗+

2、。 輔助檢查：暫缺問題：診斷？鑒別診斷？進一步診療方案？1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則難點：急性闌尾炎鑒別診斷學(xué)習(xí)要求解剖生理概要動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能，成年后逐漸退化一般不主張作預(yù)防性切除一、流行病學(xué)發(fā)病率1/1000，住院病人1/100，普外科手術(shù)病人1/

3、10，外科急腹癥第1位，死亡率1-5/1000左右。年齡：新生兒到80-90 歲，20 -30 歲約占40。性別：男：女23：1。職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)：無明顯相關(guān)。 二、病 因 梗阻 obstruction 開口受壓：淋巴濾泡增生、腫瘤壓迫 細長盲管 闌尾扭曲 管腔狹窄 異物堵塞：糞石、蛔蟲 感染 infection G-桿菌（大腸桿菌）和厭氧菌為主三、臨床病理分型 單純型：炎癥主要位于黏膜及黏膜下層 輕度炎癥、癥狀輕 化膿型：炎癥波及全層 膿性滲出、闌尾腔內(nèi)膿腫形成 壞疽型：闌尾循環(huán)障礙 血運阻斷、壞死、穿孔 闌尾周圍膿腫 炎性腫塊、闌尾周圍膿腫形成四、臨床表現(xiàn)：體征 強迫體位:直立時彎腰，平臥

4、時屈右髖。右下腹固定壓痛點：最主要腹膜刺激征:提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。右下腹包塊:提示闌尾周圍膿腫右下腹皮膚感覺過敏：Sherren 三角。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。右下腹壓痛點 a麥氏點：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。b蘭氏點：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右13交界處。c蘇氏點：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。d中立點：在麥氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。特殊檢查手法結(jié)腸充氣試驗（Rovsing sign）腰大肌試驗（Psoas sign ）閉孔內(nèi)肌試驗（obturator sign ）直腸指診急性闌尾炎診療進展 ：CT六

5、、診斷初步依據(jù) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹固定壓痛 白細胞升高七、鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病: 右側(cè)胸膜炎、右下葉肺炎等 消化系統(tǒng)疾病: 胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、Meckel憩室炎、急性胃腸炎、腸梗阻、 Crohn病、回盲部腫瘤、急性膽囊炎膽囊結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病: 右輸尿管結(jié)石等生殖系統(tǒng)疾病: 異位妊娠；右側(cè)卵巢黃體濾泡破裂、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；右側(cè)輸卵管炎、急性盆腔炎等 擬診急性闌尾炎輔助檢查舉例一、初篩：1、血常規(guī)：血象是否升高(感染輕重)2、尿常規(guī)：有無RBC(排除及有無合并右腎輸尿管結(jié)石)3、尿妊娠試驗：異位妊娠破裂4、大便常規(guī)：膿白細胞(排除急性胃腸炎)5、胸透（片）：胸部陰影(排除有無右

6、下葉肺炎及右側(cè)胸膜炎)6、腹透（片）：膈下游離氣體、液平(上消化道穿孔.腸梗阻)7、（肝）膽（胰）右腎輸尿管超聲：膽囊大小、結(jié)石（排除及有無合并低位膽囊炎及右側(cè)泌尿系結(jié)石）8、子宮右側(cè)附件超聲：積液、包塊（排除及有無合并右側(cè)附件炎；黃體破裂、濾泡破裂；卵巢腫瘤破裂扭轉(zhuǎn)；子宮內(nèi)膜異位癥）二、如果初篩沒找到腹痛原因則進一步檢查：9、中下腹CT、強化CT、CTA等：右下腹有包塊不能排除回盲部腫瘤結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)炎等及懷疑血管疾患時。10、診斷性腹腔穿刺術(shù)：根據(jù)右下腹腔積液性狀確定炎癥、出血。 急性闌尾炎并發(fā)癥腹腔膿腫：盆腔、膈下、腸間隙內(nèi)外瘺：闌尾周圍膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道、腹壁穿破，化膿性門

7、靜脈炎(pylephlebitis)：可發(fā)展為細菌性肝膿腫。 特殊情況的闌尾炎 新生兒：穿孔率、死亡率高 。盡早手術(shù) 小兒：易穿孔、腹痛、胃腸道及全身癥狀重 。盡早手術(shù) 老人：復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高。及時手術(shù)妊娠期：中晚期妊娠闌尾部位差異大。盡早手術(shù)AIDS/HIV病人：癥狀體征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。應(yīng)盡早手術(shù)。 小結(jié) 急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥。 通常具有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點。 需與四大系統(tǒng)10余種疾病相鑒別。 如診斷明確應(yīng)早期行手術(shù)治療,首選LA。 作業(yè)題:一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點正確？ 1.年齡的兩極發(fā)病率較低2.腹痛以前先有惡心嘔吐3.先在上

8、腹或臍周疼痛，范圍模糊4.腹痛的同時有低熱5.腹痛開始麥氏點即有壓痛6.典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥氏點壓痛7.體溫多在38.5以上8.WBC計數(shù)多在1015109/L范圍9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內(nèi)發(fā)生10.不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20%檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計數(shù)為12.5109/L，麥氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.6.8.10 作業(yè)題:急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？ 1.除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進行非手術(shù)療法2.非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā)3.除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進行手術(shù)治療4.手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為0

9、5.手術(shù)應(yīng)盡早進行6.手術(shù)切口仍以麥氏切口為首選7.在麥氏切口下若保護切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低8.術(shù)前一小時內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連10.麥氏切口術(shù)畢均需放置卷煙引流檢查提示:病員行急癥闌尾切除術(shù)，手術(shù)及術(shù)后經(jīng)過順利，術(shù)后5天拆線出院 3.5.6.7.8.9 作業(yè)題:若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，處理正確的是？ 1.立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術(shù)2.觀察病人12天，監(jiān)護生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn)3.觀察期每日檢驗血象變化4. 右下腹用中藥敷包5.若右下腹包塊范圍局限，不增大，腹膜刺激征減輕，繼續(xù)非手術(shù)治療6.非手術(shù)療法主要包括靜脈輸液，全

10、身應(yīng)用抗生素，限制飲食和保持大便通暢7.若全身毒血癥明顯，WBC計數(shù)升高，體溫升高，右下腹痛性腫塊增大，應(yīng)手術(shù)引流8.闌尾周圍膿腫引流時應(yīng)同時作闌尾切除術(shù) 9.闌尾膿腫清理干凈后可不放置引流條10.闌尾膿腫周圍粘連應(yīng)分離以免發(fā)生術(shù)后腸粘連 1.2.4.5.6.7 作業(yè)題:青年女性右下腹急性疼痛，擬診闌尾炎，以下哪些鑒別診斷方法是正確的 1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血2.病人在分娩后兩月，可排除宮外孕3.病員子宮及附近肛檢有觸痛可排除闌尾炎4.病員有右下腹及恥骨上壓痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除闌尾炎5.病員右下腹痛性包塊界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄腫扭轉(zhuǎn)6.病員右下腹痛，有壓痛點，尿內(nèi)RBC3050/H，不能排除右輸尿管結(jié)石，左上腹痛一日轉(zhuǎn)向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎7.七月孕伴右脅腹疼痛及該處有壓痛，不能排除急性闌尾炎 5.6.7 作業(yè)題:以下哪些有關(guān)闌尾的解剖，觀點正確的是？ 1.闌尾動脈是回盲動脈一個終未分枝2.闌尾是具有免疫功能的器官3.現(xiàn)代一般認為闌尾切除后對健康無影響4.闌尾粘膜下淋巴慮泡較豐富5.嬰幼兒闌尾腔短而寬松，不易糞石梗阻6.闌尾靜脈屬腸系膜下靜脈的一