壓瘡的分級與護理本

1、內(nèi)三科護理業(yè)務學習 壓瘡的分級與護理 時間： 2022 年 9 月 18 日 16：00 地點：內(nèi)三科辦公室 主講人：母娟娟 參與人員： 陳運超 馬 麗 吳瑩霜 肖 艷 吳冬梅 岳俞靈 馬玉嵐 劉麗霞 曾曉芳 曾婷婷 文 萍 施雪萍 趙倩 羅琴 張娟 一,概述 1. 定義 壓瘡又稱為褥瘡,壓力性潰瘍, 是由于患者局部組織長期受壓,影響血液循環(huán),導致局 部皮膚和皮下組織發(fā)生連續(xù)缺血,缺氧, 養(yǎng)分不良而致組織潰爛壞死； 皮膚壓瘡在康復,治 療護理中是一個普遍性的問題；臨床表現(xiàn)為受壓局部的紅斑,麻木,疼痛,破潰,壞死, , 潰瘍,部分因局部感染顯現(xiàn)全身癥狀,甚至敗血癥 ； 2. 好發(fā)人群和部位 （

2、1）好發(fā)人群；長期臥床,脊髓損耗,慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,各種消耗性疾病患者及老 年患者易患壓瘡,假如伴有低蛋白血癥,大小便失禁,骨折,養(yǎng)分不良,維生素缺乏等更易 發(fā)生壓瘡； （ 2）好發(fā)部位： 壓瘡好發(fā)于長期受壓和缺少脂肪組織愛惜的部位； 95%壓瘡好發(fā)于下半 身骨突出部位；好發(fā)部位依次為尾部,坐骨結節(jié),股骨大轉(zhuǎn)子,內(nèi)外裸,足跟部； 二,壓瘡的分期 1傳統(tǒng)分級方法 將壓瘡分為四期 . （ 1）I 期壓瘡：又稱淤血紅潤期 組織缺血缺氧, 小動脈反復性的擴張, 腫,紅斑壓之不褪色； 身體局部長期受壓后,局部血液循環(huán)不良,受壓部位 使局部顯現(xiàn)充血狀, 局部皮膚表面顯現(xiàn)紅斑及輕度水 （ 2） II 期壓瘡

3、：又稱炎性侵潤期 毛細血管通透性增加,局部顯現(xiàn)大小不一的水泡, 真皮及皮下組織進一步腫脹,皮膚發(fā)紅充血,顯現(xiàn)水泡甚至破潰； （ 3）III 期壓瘡：又稱淺度潰瘍期 皮膚表面顯現(xiàn)潰瘍,潰瘍比較表淺,深度不超過皮 膚全層；臨床表現(xiàn)為潰瘍周邊比整齊,基底部慘白,肉芽組織生長不良,仍可以發(fā)覺創(chuàng)面周 圍有厚而堅固的瘢痕組織生成； （ 4） IV 期潰瘍：又稱為深度潰瘍期 深度潰瘍累及肌肉,筋膜甚至骨骼；臨床表現(xiàn)為 創(chuàng)面存在黑色壞死組織,假如并發(fā)感染,創(chuàng)面顯現(xiàn)膿性,甚至有異味； 2. 依據(jù)國際分級方法 最初分為四期, 2022 年美國國家壓瘡詢問小組又將壓瘡分期增 加了可疑深部組織期和不行分期； （ 1）

4、1 期壓瘡：病變僅僅累及表皮,皮膚保持完整,發(fā)紅的皮膚壓不變白； 可編輯 word, 供參考版！ 第 1 頁,共 5 頁（ 2） II 期壓瘡：病變累及真皮層,但是未累及皮下組織,臨床表現(xiàn)為皮膚淺度潰瘍； （ 3） III 期壓瘡：病變累及皮膚全層,但筋膜未損,臨床表現(xiàn)為皮膚缺如的局部深潰 瘍,伴有或無接近組織的損耗； （ 4） IV 期壓瘡：病變深及筋膜,肌肉,骨骼,臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如,伴有肌肉, 骨骼等廣泛破壞,向下潛行可有竇道形成； 5 ）可疑深部組織期： 指潛在深部組織受到壓力或剪切力的破壞, 導致完整的皮膚區(qū)域 顯現(xiàn)色素冷靜或充血水泡； 與四周組織相比, 這些區(qū)域的軟組織之前都會

5、有疼痛, 發(fā)熱或冰 冷,潮濕；在此部位,深部組織可能很難檢測出來,此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成水泡,可 能會進展為被一層薄的結痂掩蓋, 潰； 即使接受正確的治療也可能會快速進展成為深層組織的破 6 不行分期 : 是指失去全層的皮膚組織, 潰瘍的底部被黑痂掩蓋, 只有當痂皮脫落才有 可能確定真正的深度和分期； 三,預防與處理 （一）預防 1,壓瘡學問的宣揚 對家屬和患者進行壓瘡學問的宣教, 如患者實行半坐臥位正確角度, 攝取養(yǎng)分豐富的飲 食等, 讓他們熟識到壓瘡的緣由和危害性,從而從自我做起, 等消極因素,從而防患與未然； 2,局部減壓措施的宣教 積極防止局部長期受壓, 潮濕 1 ）定時變換體位減

6、壓 定時翻身是預防壓瘡的正確有效措施； 實際執(zhí)行過程中可建立 翻身卡,每 1 2 小時翻身一次； 具體措施 A. 對于半坐位患者體位可實行抬高床頭 30 度,由于超過 30 度可能產(chǎn)生剪 切力； B. 對于側臥位的患者重力要作用于臀部以削減股骨大轉(zhuǎn)子和骶骨的壓力； 變換體位預防壓瘡的誤區(qū)： A. 翻身 90 度是一個誤區(qū), 假如翻身 90 度,會使雙側髖關 節(jié)骨突處直接受壓,致產(chǎn)生壓瘡的概率大大增加,建議翻身角度以 30 度為宜,假如患者可 以耐受或者醫(yī)療狀況答應的話, 可以使用俯臥的姿勢； B. 發(fā)紅的部位按摩也是一個誤區(qū)； 局 部按摩可以使骨突處組織血流量下降, 組織活檢顯示該處組織水腫,

7、 分別； 假如局部顯現(xiàn)持 續(xù)壓紅,說明皮下組織已經(jīng)受損,不能進行按摩, 反應性充血,由氧供應不足而引起； 2 借助各種器件減壓 軟組織受壓變紅是正常的愛惜性反應,稱 具體器件：常見的局部減壓器件有三角墊,自制的減壓墊,仍有整體減壓器件 : 氣墊 床 器件應用誤區(qū)：應用氣墊圈是一個誤區(qū)；傳統(tǒng)使用的墊圈不建議使用,特別是水腫, 癱瘓,病情較重的患者,由于氣墊圈周邊會導致局部皮膚血運受阻,造成靜脈充血與水腫, 同時阻礙蒸發(fā)而刺激皮膚,特別是水腫和肥胖者更不宜用,假如使用反而加重壓瘡的發(fā)生； 3,養(yǎng)分宣教 養(yǎng)分不良是導致壓瘡的全身性因素之一, 也是導致傷口不愈的重要因素； 依據(jù)患者具體 情形,進食高蛋

8、白,高熱量,高維生素的食物,增強機體抗擊力,對于不能經(jīng)口進食或進食 困難的患者,應給于大靜脈養(yǎng)分補液治療,以改善全身狀況； 4,皮膚愛惜宣教 1 ）預防潮濕 保持皮膚清潔干燥,可增加皮膚的抗摩擦力具體措施：早晚清洗皮膚, 清洗擦干后, 涂以皮膚愛惜膜愛惜, 以保證皮膚清潔的同時又不過于干燥； 對于大小便失禁 的患者, 準時更換創(chuàng)面, 必要時賜予留置肛管和尿管； 也可以接受相應的新型敷料對皮膚進 行愛惜,如水膠體敷料,泡沫敷料等,起到愛惜皮膚減壓的作用； 可編輯 word, 供參考版！ 第 2 頁,共 5 頁2 愛惜皮膚干燥的誤區(qū) 使用烤燈是一個誤區(qū)：使用烤燈等會使皮膚干燥,從而使組織細胞新陳代

9、謝及需氧 量增加,造成細胞缺氧,甚至壞死； 涂抹凡士林是一個誤區(qū)：凡士林等油劑沒用透氣性,也沒用呼吸功能,其水分蒸發(fā) 量保護在一個很低的水平,遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量,長期涂抹反而會導致皮膚浸漬； 創(chuàng)面局部吹氧氣也是一個誤區(qū)： 創(chuàng)面長期吹氧氣, 會使創(chuàng)面結痂形成一層薄薄的薄痂 皮,薄痂皮有很多危害；第一,她不能供應適宜的微環(huán)境,難以促進傷口的愈合：其次薄痂 皮導致的痂皮下感染幾乎不行防止, 并且細菌的生長和繁殖量更是驚人； 正確的用氧方法是 應用高壓氧,提高血液中的氧飽和度； 5. 心里支持訓練 建立良好的護患關系, 鼓勵患者, 同時向患者講解相關學問, 使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心,同時以積

10、極樂觀的態(tài)度協(xié)作治療,變被動為主動,積極參加自我護理； （二） 處理 1 一期壓瘡的處理 一期壓瘡表現(xiàn)為皮膚壓紅和皮膚完整, 應分析緣由, 準時去除病因, 皮膚可以發(fā)生可逆性的轉(zhuǎn)變, 鼓勵和幫忙患者定時翻身, 接受相應的敷料愛惜, 以起到防止 摩擦,防水,愛惜皮膚,解壓的作用； 2 二期壓瘡處理 二期壓瘡表現(xiàn)為皮膚表層的破潰； 應第一去除導致壓瘡的緣由, 防止 局部連續(xù)受壓, 同時積極實行措施進行傷口換藥, 對于未顯現(xiàn)水泡和顯現(xiàn)小水泡的情形, 在 清潔創(chuàng)面后,可直接掩蓋薄膜敷料,假如顯現(xiàn)大水泡（直徑大于 5mm）就依據(jù)無菌原就用注射器抽吸水泡,然后掩蓋薄膜敷料,直到水泡自行吸取方可揭除敷料；

11、3 三,四期壓瘡處理 此期壓瘡的表現(xiàn)為皮下組織已經(jīng)受損, 四期壓瘡已經(jīng)到達筋膜, 肌肉層,主要的處理原就是清創(chuàng),清創(chuàng)壞死組織, 促進傷口的愈合； 假如傷口顯現(xiàn)黑色焦痂和降低感染概率, 從而有助于傷口的評估和 黃色腐肉組織, 可以接受水凝膠進行自溶性清創(chuàng), 然后傷口有 感染或異味, 可以用過氧化氫溶液進行清潔后, 掩蓋銀離子藻酸鹽復合敷料, 假如傷口顯現(xiàn) 骨骼外露的情形,確定用水凝膠進行愛惜,然后再用抗菌敷料和泡沫敷料掩蓋； 總之,壓瘡處理原就是：第一分析壓瘡緣由,包括全身性因素和局限性因素,實行積 極措施排除和削減導致壓瘡的緣由； 最終,建立整體護理模式,評估和分析預后, 接受相應 的新型敷料

12、,對癥處理； 附： 新型敷料的種類與特性 （一）透亮薄膜式敷料 透亮薄膜式敷料就是通常所說的半透膜,是傷口敷料中最常見的類型； 可編輯 word, 供參考版！ 第 3 頁,共 5 頁優(yōu)點：能保持潮濕的傷口愈合環(huán)境,促進傷口自溶性清創(chuàng)：具有防水,透氣,防菌的作 用：透亮；易于觀看和評估傷口變化,順應性好 缺點： 無吸取滲液的才能, 織：粘貼久了遇汗水會丟失粘 不能用于感染傷口： 斯除使簡潔損耗四周皮膚及新生肉芽組 適應性：臨床常用于固定靜脈留置針的位置；用于標簽滲業(yè)少的傷口,也可以用于一, 二期壓瘡； （二）水膠體敷料 水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉,外層疏水,呈密閉或半密閉狀 ； 優(yōu)點：能

13、夠保持潮濕的傷口愈合環(huán)境, 促進傷口自溶性清創(chuàng)： 具有防水防菌保溫的作用； 敷料顯現(xiàn)肉皮色,美觀,并且可以淋??；供應無氧環(huán)境,加速微血管增生,不需要外敷料； 缺點：不能用于感染傷口和滲液多的傷口；不能用于深部潛行和骨頭筋膜外露的傷口； 不透亮； 不便于觀看； 有氣味； 邊緣以卷曲, 斯除時易損耗傷口四周脆弱的皮膚和新生組織； 適應證：可用于壓瘡早期的預防,也可以用于二,三期壓瘡；可以作為外敷料使用； （三）藻酸鹽敷料 藻酸鹽敷料是從海藻中提煉出來的松軟的無紡纖維, 的鈉鹽成分生離子交換,可以起到止血的作用； 優(yōu)點： 能參加傷口的止血；能夠吸取大量的滲液, 纖維中有鈣鹽的成分, 能與血液中 軟化

14、和去除壞死組織,進行自溶性清 創(chuàng)；吸取大量滲液后能形成凝膠,不粘傷口, 可以無痛性取出；促進形成傷口的濕性愈合環(huán) 境；能順應傷口床； 可以分為條狀和片狀的敷料, 便于剪裁, 并且條狀敷料仍可以用于填塞 有腔隙的傷口； 缺點： 不具備黏性, 需要外層敷料固定； 不適合干的傷口和有焦痂的傷口； 不適用于滲 液較少的傷口；不能用于肌腱暴露的傷口； 適應證： 適用于有中到大量滲液的傷口和有腔隙的傷口, 也可以用于有感染的傷口； 對 于輕度出血的傷口可以起到止血作用； （四）親水性纖維敷料 親水性纖維敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉,具有高吸取性,相當于 6 層紗布的 4-5 倍的吸取才能,并且能牢牢地鎖住水分,形成凝膠,促進傷口的濕性愈合； 優(yōu)點： 能夠吸取大量的滲液；能夠垂直吸取, 膠狀,不粘連傷口,可以無痛性取出； 缺點：本身沒有黏性,需要外敷料掩蓋以固定； 防止四周皮膚被浸漬；吸取滲液后形成凝 適應證：適用于有大量滲液的傷口,便于剪裁,可以用于填充腔隙和竇道； （五）海綿類敷料 海綿類敷料又稱泡沫敷料,是傷口修復過程中應用較廣的一類敷料； 優(yōu)點：能吸取大量滲液；不粘傷口,能無痛性取出；起到傷口減壓的作用,臨床上最常 用于壓瘡的減壓預防； 防止肉芽過度生長凸出表面； 氣體和水蒸氣可以自由通過； 便利剪裁, 并且可以整塊取出； 缺點： 可能引起四周皮膚的浸漬；不適合干燥和有焦痂的傷口；不