激素減量專(zhuān)題知識(shí)培訓(xùn)

1、1分次給藥法：每日劑量平均分為3-4次給藥，用于各種皮膚病，尤其是SLE和天皰瘡效果最好，但毒副作用也最大。2一次性給藥法：每日總劑量于早晨6：00-8:00時(shí)一次給予，慣用于半衰期短強(qiáng)松，早晨機(jī)體分泌糖皮質(zhì)激素水平最高，此時(shí)給藥對(duì)HPA軸功效抑制作用比午后給藥小兩倍多。 1不等量?jī)纱谓o藥：一日劑量分兩次給藥，第一次用全量3/4，于早晨8:00給予，第二次用1/4，于15:30給予，效果好，副作用小2隔日給藥法：將兩天用量并為一次，于隔日早晨6:00-8:00給予，能更有效減輕毒副作用和對(duì)HPA軸抑制，只適合用于半衰期短強(qiáng)松，半衰期長(zhǎng)難以抵達(dá)隔日給激素生理1分泌部位：腎上腺皮質(zhì)。2在血液中存在

2、形式：75%與皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)合球蛋白 （CBG）結(jié)合，5%與白蛋白結(jié)合，其余游離狀態(tài) 才可抵達(dá)靶器官發(fā)揮作用。3體內(nèi)分布量：肝臟、血漿腦脊液、腹水、胸水腎和脾?？赏高^(guò)胎盤(pán)，分布于胎兒組織激素生理1調(diào)整：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調(diào)整。2激素分泌晝夜節(jié)律：清晨6-8點(diǎn)最高，午夜24-2時(shí)最低。3分解和排泄：肝臟分解，腎臟排泄。第1頁(yè)*G. Delespesse, Corticotherapy血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24

3、 Hour DayOFF period中效激素潑尼松普通知識(shí)慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較第2頁(yè)*G. Delespesse, Corticotherapy長(zhǎng)期有效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period普通知識(shí)慣用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特征比較第3頁(yè)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素名稱(chēng)由來(lái)皮質(zhì)是指腎上腺皮質(zhì)束狀帶類(lèi)固醇是因它們是由膽固醇演變而來(lái)第4頁(yè)糖皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)可松氫化可松膽固醇基本四環(huán)結(jié)構(gòu)第5頁(yè)代謝與功效關(guān)系:潑尼松需經(jīng)肝臟11-羥基化才產(chǎn)生具活性潑尼松龍。有嚴(yán)重肝病者最好直接使用

4、甲基潑尼松龍 與鹽皮質(zhì)激素關(guān)系：A可松和氫化可松都有顯著鹽皮質(zhì)激素作用B潑尼松和潑尼松龍也有輕微鹽皮質(zhì)激素作用C甲基潑尼松龍則無(wú)鹽皮質(zhì)激素作用D需要去除鹽皮質(zhì)激素影響時(shí)，最好選則甲基潑尼松龍第6頁(yè)糖皮質(zhì)激素分泌調(diào)整第7頁(yè)1HPA軸抑制檢測(cè),早晨血清可松水平低于10mg/100 dl 提醒HPA 軸基礎(chǔ)功效受損2ACTH興奮試驗(yàn)可用于單獨(dú)檢測(cè)腎上腺功效3方法：注射250mg ACTH后30分鐘和60分鐘時(shí)檢測(cè)血清可松水平4如需更詳細(xì)地檢測(cè)HPA 軸或腎上腺應(yīng)激反應(yīng),用促腎上腺皮質(zhì)激素-釋放因子試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)4HPA軸抑制,應(yīng)用激素超出生理劑量4周即可出現(xiàn)腎上腺抑制，高劑量時(shí)發(fā)生早早晨單次

5、給藥可將這種影響最小化隔晨使用中效藥品影響則能夠更小5外源性激素?cái)z入影響到整個(gè)HPA軸下丘腦首先被抑制，最快恢復(fù)腎上腺是最終被抑制，恢復(fù)也最慢,6高劑量治療數(shù)月后，ACTH在數(shù)月內(nèi)不能回復(fù)到正常水平，腎上腺完全恢復(fù)、血清可松水平正?？赡苄韪L(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)達(dá)1年3糖皮質(zhì)激素吸收:口服糖皮質(zhì)激素在空腸內(nèi)被吸收 3090分鐘后達(dá)血漿峰值與食物一起攝入不降低藥品吸收,但可延緩吸收過(guò)程第8頁(yè)糖皮質(zhì)激素分泌節(jié)律腎上腺天天生成約2030mg可松第9頁(yè)激素毒性增加原因外源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血漿蛋白皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)合球蛋白肝臟產(chǎn)生藥品毒性增加游離類(lèi)固醇激素增多肝功受損第10頁(yè)糖皮質(zhì)激素作用分子機(jī)制NF-B是

6、主要轉(zhuǎn)錄活化因子，誘導(dǎo)不一樣細(xì)胞因子、粘附分子、炎癥酶和生長(zhǎng)因子等許多基因轉(zhuǎn)錄，促發(fā)慢性炎癥；激素增強(qiáng) IB基因(NF-B抑制劑)轉(zhuǎn)錄第11頁(yè)激素生物學(xué)活性激素生物學(xué)活性界定短效激素-作用812小時(shí)中效激素-作用2436小時(shí)長(zhǎng)期有效激素-作用大于48小時(shí)激素生物學(xué)活性界定依據(jù)單劑量給予特定激素后對(duì)垂體腺分泌ACTH抑制時(shí)間激素生物學(xué)活性界定意義對(duì)于選擇隔日治療藥品含有極大意義隔日治療藥品通常選擇中效防止選取長(zhǎng)期有效藥品原因在于這類(lèi)藥品使HPA軸沒(méi)有恢復(fù)時(shí)間第12頁(yè)激素藥理學(xué)分類(lèi)等價(jià)GCS 劑量(mg)鹽皮質(zhì)激素效力 (relative)作用時(shí)間 (hours)血漿半衰期(minutes)短 效

7、考松251.081260氫化可松200.881290中 效強(qiáng)松50.25243660潑尼松50.252436200甲基潑尼松402436180去炎松402436300長(zhǎng) 效地塞米松0.7503654200倍它米松0.603654200第13頁(yè)激素使用方法-靜脈和沖擊療法適應(yīng)癥和使用方法：A危及生命皮膚病，必需采取靜脈給藥B緊急疾病每日甲基潑尼松龍總劑量在2mg/kg以上，每68小時(shí)分次給藥.C嚴(yán)重皮膚病可采取沖擊治療,詳細(xì)使用方法：甲基潑尼松龍每日0.51g，2小時(shí)內(nèi)輸完，共用15天第14頁(yè)沖擊療法注意事項(xiàng):普通住院病人用，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，以防心律失常以及罕見(jiàn)猝死低鉀是心臟副反應(yīng)可能誘因，治療

8、期間靜脈補(bǔ)鉀可預(yù)防副反應(yīng)發(fā)生門(mén)診病人應(yīng)用，輸注速度應(yīng)遲緩（2小時(shí)以上）?？深A(yù)防心臟副反應(yīng)多數(shù)情況下，沖擊治療后應(yīng)繼以維持劑量沖擊治療對(duì)嚴(yán)重皮膚病療效顯著，但對(duì)后續(xù)維持治療劑量降低沒(méi)有幫助第15頁(yè)心電監(jiān)護(hù)低鉀心電圖第16頁(yè)激素使用方法-皮損注射該方法優(yōu)點(diǎn)：直接送藥品入皮損部位-療效快繞過(guò)厚厚角質(zhì)屏障-防止表皮萎縮病變區(qū)域藥品濃度高-療效持久適應(yīng)癥與使用方法：外用治療療效不佳，系統(tǒng)治療最好避用不足皮膚病選擇適當(dāng)針頭將藥品注射于皮損內(nèi)第17頁(yè)外用激素藥代動(dòng)力學(xué) 激素經(jīng)皮膚吸收在體內(nèi)代謝路徑與全身應(yīng)用 激素一樣，在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄 外用激素體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)意義并不大，而吸收 量卻很有意義，吸收量小，

9、全身副作用就少， 吸收量越大，副作用就越多第18頁(yè)不一樣部位激素吸收系數(shù)編號(hào)部位系數(shù)1前臂12足跖部0.143頭皮3.64前額65面頰136陰囊42試驗(yàn)藥：0.1% 氫化可松第19頁(yè)身體部位陰囊、臉、腋、頭皮皮膚通透性前臂 藥品濃度越高，穿透力越強(qiáng)用藥方法基質(zhì)與封包基質(zhì)可增加藥品穿透皮膚外層能力封包尤其可使藥品吸收到達(dá)最大表皮完整破損皮膚、病變皮膚吸收會(huì)增加激素局部吸收影響原因第20頁(yè)外用糖皮質(zhì)激素選擇標(biāo)準(zhǔn)首先依據(jù)皮損嚴(yán)重度、位置和范圍選擇所需藥品A面部和身體皺褶部位，防止使用強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素B以免引發(fā)表皮萎縮和面部激素依賴(lài)性皮炎依據(jù)皮損類(lèi)型選擇適當(dāng)基質(zhì)A如需要水合作用還是干性作用B溶液和霜?jiǎng)?/p>

10、適合用于面部C軟膏適合用于干性皮損；凝膠適合用于多毛部位第21頁(yè)外用激素禁忌癥:A對(duì)激素過(guò)敏癥B皮膚細(xì)菌感染（不加用抗生素時(shí)）C病毒性疾病（如水痘）D皮膚結(jié)核第22頁(yè)第23頁(yè)短期使用激素:短期使用激素治療自限性及急性皮膚病非常安全（是指3周以?xún)?nèi)治療） 短期系統(tǒng)激素治療最常見(jiàn)副反應(yīng):情緒改變、神經(jīng)過(guò)敏、高血糖、痤瘡樣皮損、 胃腸道不耐受、感染增加、食欲增強(qiáng)、失眠、閉經(jīng)、水鈉滁留、體重增加、影響傷口愈合、長(zhǎng)久使用激素:A指療程4周或更長(zhǎng)） A大多數(shù)情況，副反應(yīng)與劑量相關(guān)C女性副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大于男性因?yàn)榇x慢、糖皮質(zhì)激素去除次于雌激素絕經(jīng)后婦女更易罹骨質(zhì)疏松癥生理活動(dòng)下降老年人一樣風(fēng)險(xiǎn)較大第24頁(yè)潑尼松

11、減量標(biāo)準(zhǔn)減量頻率依據(jù)皮膚病類(lèi)型、嚴(yán)重程度和腎上腺功能恢復(fù)情況而定：標(biāo)準(zhǔn)：潑尼松總劑量大于60mg/day-每次20mg一減在30 60mg/day -每次10mg一減在30mg生理劑量間-每5mg一減一旦到達(dá)57.5mg/day-每次1mg一減第25頁(yè)激素隔晨轉(zhuǎn)換方法天數(shù) 56789432130mg25mg35mg10mg45mg15mg40mg20mg50mg天數(shù) 1415161718131211105mg55mg休息60mg休息60mg休息60mg休息 天天30mg過(guò)渡到隔日療法第26頁(yè)激素和中性粒細(xì)胞加速骨髓釋放中性粒細(xì)胞入血中性粒細(xì)胞在循環(huán)中增多但體內(nèi)總數(shù)并不增加中性粒細(xì)胞雖從骨髓釋至

12、血循環(huán)，仍被禁止移至組織中感染部位中性粒細(xì)胞在炎癥部位降低可能與內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表示和化學(xué)吸引劑受抑制相關(guān)中性粒細(xì)胞吞噬作用和殺菌功效不受藥理學(xué)劑量激素影響第27頁(yè)激素和淋巴細(xì)胞:激素治療可引發(fā)短暫淋巴細(xì)胞降低可能是經(jīng)過(guò)改變粘附分子表示使全部T淋巴細(xì)胞亞群至淋巴“庫(kù)”輔助、抑制和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞亞群增值和功效均受抑制，輔助T淋巴細(xì)胞受影響更大抑制B淋巴細(xì)胞功效需高劑量激素沖擊治療是經(jīng)過(guò)高劑量激素抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，到達(dá)治療目標(biāo)第28頁(yè)激素和其它細(xì)胞:激素能夠使循環(huán)中嗜酸性細(xì)胞降低原因是直接降低細(xì)胞從骨髓釋放和增加凋亡而致激素抑制樹(shù)枝狀細(xì)胞遞呈抗原至T淋巴細(xì)胞激素治療后紅細(xì)胞破環(huán)降低，與自血

13、溶血降低和吞噬紅細(xì)胞降低都有關(guān)第29頁(yè)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）潑尼松是短程或長(zhǎng)久治療常選取中效激素口服潑尼松最好早間單次給藥，降低HPA軸抑制初始分次給藥者，應(yīng)盡快改成早間單次給藥醫(yī)生必需清楚分次給藥效力與毒性成正比潑尼松和甲基潑尼松龍也可用隔日早晨療法，使得HPA軸在給藥休息日后12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)第30頁(yè)激素應(yīng)用注意A長(zhǎng)久用藥時(shí)，可加用激素樣作用藥品，方便控制病情和及時(shí)撤除激素B短期治療時(shí)，不需逐步減量，長(zhǎng)久治療則很主要C為降低鹽皮質(zhì)激素樣作用，可選取甲基潑尼松龍D激素減量時(shí)，慣用隔日早晨方法以促進(jìn)HPA軸恢復(fù)E激素撤退綜合癥癥狀包含關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痛、情緒改變、疲勞、頭痛以及胃腸道癥狀F出現(xiàn)此綜合

14、癥時(shí)，提議返回原有劑量并更小心地減量第31頁(yè)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)（三） A兒童和青少年長(zhǎng)久激素治療發(fā)生骨質(zhì)疏松兒童還會(huì)出現(xiàn)短暫性生長(zhǎng)遲緩、出現(xiàn)膨脹紋系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)無(wú)菌性骨壞死發(fā)生率高風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松癥較多見(jiàn)肌炎患者長(zhǎng)久使用激素治療后有肌萎縮傾向第32頁(yè)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)（四）肝病及酒精中毒者有激素代謝障礙和脂肪代謝異常，可引發(fā)血清甘油三酯水平升高低白蛋白血癥患者體內(nèi)游離外源性激素水平較高，所以，更易發(fā)生副反應(yīng)吸煙和大量飲酒大大增加了骨質(zhì)疏松癥、消化道潰瘍及一些主要副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)隔日早晨給藥方法不能降低骨質(zhì)疏松癥和白內(nèi)障副反應(yīng)發(fā)生第33頁(yè)激素與骨質(zhì)疏松癥:A骨質(zhì)疏松癥是長(zhǎng)久應(yīng)用激素最常見(jiàn)

15、副反應(yīng)B無(wú)預(yù)防辦法者，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率3050% C脫鈣常發(fā)生治療初6-12個(gè)月，以后減慢D絕經(jīng)后婦女（治療前骨質(zhì)較低）發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)最高,椎骨、肋骨（代謝周轉(zhuǎn)率是長(zhǎng)骨8倍）更易發(fā)生脫鈣第34頁(yè)骨質(zhì)疏松癥癥狀 早期沒(méi)有癥狀，病情深入發(fā)展會(huì)引發(fā)骨痛、骨折及椎體壓縮骨折第35頁(yè)骨質(zhì)疏松癥診療常規(guī)X片能發(fā)覺(jué)椎體壓縮骨折，對(duì)骨質(zhì)疏松癥則不能發(fā)覺(jué)，直至2060%骨質(zhì)丟失當(dāng)前檢測(cè)骨質(zhì)疏松癥最好方法是：雙能x線骨密度吸收測(cè)量法（DEXA）進(jìn)行骨密度定量，該法含有準(zhǔn)確、可重復(fù)性及低輻射等優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)久激素治療患者，需作髖關(guān)節(jié)和腰椎基線DEXA檢驗(yàn)，以后每年在同一部位最少重復(fù)檢驗(yàn)一次T值在1和2.5之間為骨質(zhì)疏松；小于

16、 2.5為骨質(zhì)疏松癥第36頁(yè)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防提議：戒煙，限制酒精和咖啡因攝入無(wú)腎結(jié)石癥等禁忌癥，可補(bǔ)充鈣1.5g/day，同時(shí)攝入維生素 D 800IU/day提議：每36個(gè)月檢驗(yàn)一次二十四小時(shí)尿鈣，大于300mg，加用噻嗪類(lèi)利尿劑絕經(jīng)后女性、65歲以上男性、DEXA檢驗(yàn)T值低于 1或 1.5者，可用二磷酸鹽治療第37頁(yè)激素與骨壞死是激素治療并發(fā)癥之一，在腎移植受體以及伴 SLE、脂質(zhì)代謝改變、脂肪肝或酒精中毒者發(fā)生率較高活動(dòng)時(shí)局部骨痛是骨壞死常見(jiàn)初始癥狀，最終發(fā)展成休息時(shí)也疼痛，需止痛劑才能減輕股骨近端最常受累，股骨遠(yuǎn)端和肱骨頭也可累及發(fā)展成骨壞死者最少已用激素治療612個(gè)月第38頁(yè)骨壞死可能

17、機(jī)制 其機(jī)制還未完全清楚，可能是繼發(fā)于脂肪細(xì)胞擴(kuò)大骨內(nèi)高壓危及末梢細(xì)小動(dòng)脈。一些研究者認(rèn)為起源于肝脂肪沉積或血清甘油三酯脂肪栓子，引發(fā)動(dòng)脈栓塞致繼發(fā)性梗死第39頁(yè)骨壞死診療與治療骨痛開(kāi)始后6個(gè)月骨壞死X線表現(xiàn)不一定出現(xiàn)提議早期MRI（特異和敏感檢驗(yàn)）確立診療早期保守治療辦法包含預(yù)防創(chuàng)傷、休息和使用拐杖改變身體承重等髖關(guān)節(jié)保護(hù)辦法包含髓芯減壓以減輕骨內(nèi)高壓，帶血管腓骨移植或電刺激等 最終全關(guān)節(jié)置換可能不可防止第40頁(yè)激素與生長(zhǎng)發(fā)育:生長(zhǎng)發(fā)育抑制所需激素量并不比生理劑量多許多隔晨治療可減輕但不能完全消除這個(gè)作用 吸入性或廣泛外用治療也可能引發(fā)生長(zhǎng)抑制，但較罕見(jiàn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育陡增期 （2歲前和青春期）

18、給藥影響更大激素造成生長(zhǎng)發(fā)育延遲機(jī)制很多，包含干擾氮和礦物質(zhì)保留抑制膠原和蛋白質(zhì)合成、減弱生長(zhǎng)激素效力等生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)須每36個(gè)月一次，必要時(shí)，用生長(zhǎng)激素第41頁(yè)激素與白內(nèi)障:A激素總劑量和療程是白內(nèi)障形成最主要因B小量(10mg/天潑尼松)使用1年患者即可出現(xiàn)白內(nèi)障C隔晨治療不能降低白內(nèi)障發(fā)生，但連續(xù)用藥危險(xiǎn)更大D盡管存在個(gè)體易感性，兒童危險(xiǎn)性最高E減量或停頓治療后白內(nèi)障進(jìn)程仍可能連續(xù)F提議每612個(gè)月作一次眼科檢驗(yàn)第42頁(yè)白內(nèi)障第43頁(yè)激素引發(fā)青光眼第44頁(yè)激素與血糖酮癥酸中毒罕見(jiàn)大多數(shù)患者在停止激素治療后數(shù)月血糖可恢復(fù)許多患者原用口服降糖藥物需更換為胰島素治療。因?yàn)榧に匾鹣鄬?duì)胰島素抵抗，

19、故胰島素劑量必需增加第45頁(yè)激素與其它代謝其它影響包含：高脂血癥,甘油三酯升高最常見(jiàn)體重增加伴脂肪重新分布與高劑量治療相關(guān)低鉀性堿中毒以及少有發(fā)生低鈣血癥第46頁(yè)激素與高血壓A激素治療最初2周內(nèi)極少影響血壓B外源性激素治療有20%患者引發(fā)高血壓C發(fā)生原因可能與血管收縮、鈉潴留及血管內(nèi) 容量擴(kuò)張相關(guān)第47頁(yè)激素與消化道潰瘍激素治療與消化道潰瘍相關(guān)性存在爭(zhēng)議當(dāng)使用激素患者確實(shí)發(fā)生潰瘍病變時(shí)，胃部發(fā)生率高于十二指腸，伴有輕微疼痛，發(fā)生出血或穿孔幾率更高與激素掩蓋炎癥癥狀體征及抑制傷口愈合作用相關(guān)，潰瘍發(fā)生可能機(jī)制與粘液產(chǎn)生和黏膜細(xì)胞更新降低相關(guān)激素隨同食物口服及使用H2受體拮抗劑，可減低出現(xiàn)消化道潰

20、瘍可能性第48頁(yè)第49頁(yè)激素與感染A患者對(duì)各種微生物易感性增加皮膚葡萄球菌及淺部真菌感染非經(jīng)常見(jiàn)B發(fā)燒和炎癥常見(jiàn)癥狀被掩蓋，所以，激素治療者感染早期診療變得困難C隔晨治療和低于10mg/day 潑尼松劑量可顯著降低機(jī)會(huì)性感染D長(zhǎng)久激素治療者肺結(jié)核再活動(dòng)一直被關(guān)注，但這種危險(xiǎn)性可能比原先認(rèn)為要小。如必要，治療前先作皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)第50頁(yè)激素與感染（二）小于20mg/day潑尼松治療劑量，患者免疫抗體反應(yīng)正常但激素治療中兒童禁止使用任何活病毒疫苗。文件報(bào)道，與天然取得性水痘相關(guān)并發(fā)癥顯著上升第51頁(yè)真菌感染肺部感染第52頁(yè)激素與孕娠（一）嚙齒動(dòng)物懷孕早期給大劑量激素后，（新生兒）顎裂發(fā)生率增高；所以，懷孕前三個(gè)月用藥安全性存在爭(zhēng)議然而，臨床及臨床研究發(fā)覺(jué)激素對(duì)人類(lèi)影響最小母體含有一個(gè)胎盤(pán)酶（2型11-羥類(lèi)固醇脫氫酶）可滅活大部分進(jìn)入胎兒循環(huán)潑尼松這種酶限制氟化激素（如倍它米松和地塞米松）代謝，因而這些藥品使用后可大量抵達(dá)胎兒用中到高劑量激素孕婦有血壓輕度增高危險(xiǎn)，可間接引發(fā)胎兒較小及葡萄糖不耐受第53頁(yè)激素與孕娠（二）臨近分娩時(shí)大劑量使用激素，偶然可發(fā)生胎兒HPA 軸抑制，引發(fā)新生兒假性阿狄森病另外，激素可分泌至母親乳汁中，