慢性乙型肝炎防治指南資料課件

1、慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南第一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料概述(i sh)2010年12月10日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)和中國肝炎(n yn)防治基金會(huì)聯(lián)合發(fā)布了2010年更新版慢性乙型肝炎(n yn)防治指南，對(duì)2005年國內(nèi)首個(gè)慢性乙肝防治指南進(jìn)行全面更新，。第二頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料病原學(xué)病毒(bngd)的復(fù)制 乙型肝炎病毒(bngd) (HBV) 屬嗜肝DNA病毒科 ，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)

2、狀DNA (cccDNA);然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽 (衰) 期較長，很難從體內(nèi)徹底清除。 第三頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料病原學(xué)-基因型HBV已發(fā)現(xiàn)有AI 9個(gè)基因型，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進(jìn)展和干擾素治療效果有關(guān)。 與C基因型感染者相比，B基因型感染者對(duì)干擾素治療的應(yīng)答(yngd)率高，較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 第四頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料病原學(xué)病毒(bngd)的滅活HBV的抵抗力較強(qiáng)，但6510 h

3、、煮沸10 min或高壓蒸氣(zhn q)均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。第五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料流行病學(xué)(li xn bn xu) HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌(n i) 。2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國159歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙

4、型肝炎患者約2000萬例。 第六頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料流行病學(xué)(li xn bn xu)傳播途徑HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血(如不安全注射等)、母嬰及性接觸傳播。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播，主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等;其他(qt)如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。第七頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料流行病學(xué)傳播(chunb)途徑母嬰傳播主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽

5、性母親的血液和體液傳播，隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少。與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)(fngh)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播。 第八頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自然史感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素在圍生 (產(chǎn)) 期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%30

6、%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后(yhu)感染者僅有510%發(fā)展為慢性感染。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期和再活動(dòng)期。 第九頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自然史免疫耐受期1.血清HBsAg和HBeAg陽性。2.HBV DNA載量高( 常常 106IU/mL，相當(dāng)于107拷貝/mL)3.ALT正常(zhngchng)4.肝組織學(xué)無明顯異?；蜉p度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。5.可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年。第十頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自然史免疫清除期1. 血清HBV DNA滴度 2000IU/mL(相當(dāng)

7、于104拷貝/mL)。2.伴有ALT持續(xù)或間歇升高3.肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展(jnzhn)，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。第十一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自然史非活動(dòng)(hu dng)或低 (非) 復(fù)制期1.HBeAg陰性、抗-HBe陽性。2.HBV DNA持續(xù)低于2000 IU/mL(相當(dāng)于104拷貝/mL)或檢測不出 (PCR法)3.ALT水平正常。4.肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥。這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)HBV DNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為13%/年。 第十二

8、頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自然史再活動(dòng)期部分處于非活動(dòng)期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作。1.多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性(部分是由于前C區(qū)與/或BCP變異所導(dǎo)致HBeAg表達(dá)水平低下或不表達(dá))。2. 仍有HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制；3.ALT持續(xù)或反復(fù)異常。成為HBeAg陰性慢性(mn xng)乙型肝炎（小三陽），這些患者可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC。 第十三頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自然史并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個(gè)期，新生兒時(shí)期感染HBV，僅少數(shù)(約5%)可自發(fā)清除(qngch)HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐受期，然后進(jìn)入免

9、疫清除(qngch)期。但青少年和成年時(shí)期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫清除(qngch)期，他們中的大部分可自發(fā)清除(qngch)HBV(約90%95%)，少數(shù)(約5%10%)發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。 第十四頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防(yfng)疫苗預(yù)防（一） 接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有(suyu)新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長支付；自2002年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)所有(suyu)新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；自2005年6月1日起改為全

10、部免費(fèi)。 第十五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防(yfng)疫苗預(yù)防（二）乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫(miny)人群和高危人群，如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫(miny)功能低下者、易發(fā)生外傷者、 HBsAg 陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等。第十六頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防(yfng)疫苗預(yù)防（三）對(duì)HBsAg陽性母親(m qn)的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h內(nèi)，劑量應(yīng)

11、100 IU，同時(shí)接種乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。 第十七頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防(yfng)疫苗預(yù)防（四）乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序(chngx)，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h內(nèi)接種。第十八頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防(yfng)疫苗預(yù)防（五）對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量(如60g)和針次;對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接

12、種3針乙型肝炎疫苗后12個(gè)月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可接種一針60g重組酵母乙型肝炎疫苗。 接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此(ync)，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs10 mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫。 第十九頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防傳播(chunb)途徑預(yù)防大力推廣安全注射 (包括針灸的針具)，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)(Standard Precaution)原則，服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀

13、和牙具等用品。 進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。 對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短(sudun)分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。 第二十頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防(yfng)意外暴露HBV后預(yù)防 在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理： 1、血清學(xué)檢測應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。 2、主動(dòng)和被動(dòng)免疫如已

14、接種過乙型肝炎疫苗(ymio)，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗(ymio)，或雖接種過乙型肝炎疫苗(ymio)，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200400 IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(ymio)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(ymio)。 第二十一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料預(yù)防對(duì)患者(hunzh)和攜帶者的管理 在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者(hunzh)的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs

15、檢測，并對(duì)其中的易感者 (該3種標(biāo)志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。 第二十二頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料臨床(ln chun)診斷 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)(shyn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢

16、性HBV感染分為： (一)慢性乙型肝炎 (二)乙型肝炎肝硬化 (三)攜帶者 (四)隱匿性慢性乙型肝炎 第二十三頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料(一)慢性(mn xng)乙型肝炎 1、HBeAg陽性慢性乙型肝炎(n yn) 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎(n yn)病變。（大三陽） 2、HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。（小三陽） 根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性

17、乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。 第二十四頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料(二)乙型肝炎肝硬化 1、代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級(jí)。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2、失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 注：Child-Pugh分級(jí)：肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間分級(jí)

18、。第二十五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料(三)攜帶者 1、慢性HBV攜帶者 多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。（一般大三陽、有病毒復(fù)制） 2、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動(dòng)(hu dng)指數(shù)(HAI) 4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。 （ HBsAg陽性無病毒復(fù)制）第二十六頁，共七十二頁。慢性

19、乙型肝炎防治指南資料(四)隱匿性慢性(mn xng)乙型肝炎 1.血清HBsAg陰性；2.但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽性(yngxng)；3.有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。4.可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性；5.但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。6.診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 第二十七頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 生化學(xué)檢查：HBV血清學(xué)檢測(jin c) HBV DNA、基因型和變異檢測 第二十八頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料生化學(xué)檢查(jinch)1ALT和AST 血清ALT和A

20、ST水平(shupng)一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。2膽紅素 通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進(jìn)行性升高，每天上升1倍正常值上限 (ULN)，可10ULN；也可出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象。3凝血酶原時(shí)間 (PT) 及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA是PT計(jì)算出來的，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，20%者提示預(yù)后不良。4膽堿酯酶 可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價(jià)值。5血清白蛋白 反映肝臟合成功能，慢

21、性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清A 或G ，表現(xiàn)為AG比值降低。6甲胎蛋白 (AFP) 明顯升高往往提示HCC，可用于監(jiān)測HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。 第二十九頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料HBV血清學(xué)檢測(jin c)HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M 、抗-HBc Ig G ， 乙肝五項(xiàng)或七項(xiàng)。多種檢測方法。臨床各種檢測結(jié)果都有，大

22、三陽和小三陽多見。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陽性可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)；抗-HBe陽性表示HBV復(fù)制水平低 (但有前C區(qū)突變者例外)；HBeAg轉(zhuǎn)陰而抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc IgM陽性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期；抗-HBc 總抗體主要是抗-HBc IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。為了解有無HBV與丁型肝炎病毒 (HDV) 同時(shí)或重疊(chngdi)感染，

23、可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 第三十頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料HBVDNA、基因型和變異(biny)檢測1HBV DNA定性和定量檢測 反映(fnyng)病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV 感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效。2HBV基因分型 常用的方法有五種。但目前國內(nèi)尚無經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局 (SFDA) 正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒。3HBV 耐藥突變株檢測 常用的方法有5種。 第三十一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料治療(zhlio)第三十二頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料治療(zhl

24、io)的總體目標(biāo) 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥(ynzhng)壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。 第三十三頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料抗病毒治療(zhlio)的一般適應(yīng)證 一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA 105 拷貝/m l(相當(dāng)于20000 IU/mL);HBeAg陰性者，HBV DNA 104

25、 拷貝/m l(相當(dāng)于2000 IU/mL)；(2) ALT 2ULN;如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血清(xuqng)總膽紅素應(yīng)2ULN；(3) ALT 40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III) 。 (2)對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢;如果(rgu)肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(II) 。 (3)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療(III) 。 第三十五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料抗病毒治療的一般(ybn)適應(yīng)證 在開始治療前

26、應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平(shupng)可高于ALT，此時(shí)可將AST水平(shupng)作為主要指標(biāo)。 第三十六頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素a治療(zhlio)我國已批準(zhǔn)(p zhn)普通干擾素(2a，2b和1b)和聚乙二醇化干擾素(2a和2b)用于治療慢性乙型肝炎(PegIFN-2a) (PegIFN-2b) 。 第三十七頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素抗病毒療效的預(yù)測(yc)因素 有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1) 治療前ALT水

27、平較高；(2) HBV DNA 2108拷貝/ml； 4107IU/mL (3) 女性；(4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好； (8) 無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出(II)。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素。 有研究表明，在PEG IFN-2a 治療過程中，定量檢測(jin c)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用。 第三十八頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素治療(zhlio)的

28、監(jiān)測和隨訪 治療前應(yīng)檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)(zhungti)或水平；(4) 對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；(5) 排除自身免疫性疾??；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。 第三十九頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素治療(zhlio)的監(jiān)測和隨訪 治療過程中應(yīng)檢查：(1) 開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每12周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學(xué)指標(biāo)，包括AL

29、T、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個(gè)月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿≌?，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然后再開始干擾素治療，同時(shí)(tngsh)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 第四十頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素的不良反應(yīng)及其處理(chl) 干擾素的主要不良反應(yīng)包括： 1流感樣癥候

30、群 2一過性外周血細(xì)胞減少 3精神異常 4自身免疫性疾病(jbng) 5其他少見的不良反應(yīng) 第四十一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料流感(li n)樣癥候群表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛(tutng)、肌肉酸痛和乏力等。處理：可在睡前注射IFN ，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀 。隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。 第四十二頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素的不良反應(yīng)及其處理(chl) 干擾素的主要(zhyo)不良反應(yīng)包括： 1流感樣癥候群 2一過性外周血細(xì)胞減少 3精神異常 4自身免疫性疾病 5其他少見的不良反應(yīng) 第四十三頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指

31、南資料一過性骨髓( su)抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞 (中性粒細(xì)胞) 和血小板減少。處理：1.如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.75109/L和(或)血小板 50109/L，應(yīng)降低IFN-劑量;12周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加(zngji)至原量。 2.如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.5109/L和(或)血小板 30109/L，則應(yīng)停藥。 3.對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療() 。 第四十四頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素的不良反應(yīng)及其處理(chl) 干擾素的主要(zhyo)不良反應(yīng)包括： 1流感樣癥候群

32、2一過性外周血細(xì)胞減少 3精神異常 4自身免疫性疾病 5其他少見的不良反應(yīng) 第四十五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-a，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)(shnjng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。 第四十六頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素的不良反應(yīng)及其處理(chl) 干擾素的主要不良反應(yīng)包括： 1流感樣癥候群 2一過性外周血細(xì)胞減少 3精神異常 4自身免疫性疾病 5其他(qt)少見的不良反應(yīng) 第四十七頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料自身(zshn)免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)(chxin)自身抗體僅少部分患者出

33、現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 第四十八頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素的不良反應(yīng)及其處理(chl) 干擾素的主要不良反應(yīng)包括： 1流感樣癥候群 2一過性外周血細(xì)胞(xbo)減少 3精神異常 4自身免疫性疾病 5其他少見的不良反應(yīng) 第四十九頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料其他(qt)少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害(snhi) (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等

34、應(yīng)停止干擾素治療。 第五十頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料干擾素治療(zhlio)的禁忌證 絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒(x ji)/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。 相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0 109/L和(或)血小板計(jì)數(shù) 51 mmol/L(特別是以間接膽紅素為主者) 第五十一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料核苷（酸）類似物治療(zhlio) 包括下列(xili)藥物：拉米夫定 (lamivudine) 阿

35、德福韋酯 (adefovir dipivoxil) 恩替卡韋 (entecavir) 替比夫定替諾福韋酯 在我國尚未被批準(zhǔn)上市。 第五十二頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料核苷(酸)類似物治療(zhlio)的相關(guān)問題 治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測：(1)生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；(2)病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；(3)根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好(zu ho)行肝穿刺檢查。 第五十三頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料核苷(酸)類似物治療的相關(guān)(xinggun)問題 治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)

36、測(jin c)：（1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個(gè)月檢測1次，以后每3-6個(gè)月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。 第五十四頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料免疫調(diào)節(jié)治療(zhlio) 免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者。胸腺

37、肽1聯(lián)合其他(qt)抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究驗(yàn)證。 第五十五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料其他抗病毒藥物(yow)及中藥治療 中醫(yī)藥制劑(zhj)治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究來驗(yàn)證其抗病毒效果。 第五十六頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料關(guān)于聯(lián)合(linh)治療（新版已去掉） 1不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎 。對(duì)IFN 、拉米夫定序貫治療的效果尚需進(jìn)一步研究 。2不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生(fshng)拉米夫定耐

38、藥突變的慢性乙型肝炎患者。3有研究報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽1的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進(jìn)一步證實(shí)。4干擾素或拉米夫定與其他藥物 (包括中草藥) 聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效也需進(jìn)一步證實(shí)。 第五十七頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料抗病毒治療(zhlio)的推薦意見第五十八頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料慢性(mn xng)HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每36個(gè)月進(jìn)行(jnxng)生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-a 或核苷 (酸) 類似物治療 (-2)。 對(duì)年齡40歲，特別是男性或有HC

39、C家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。 第五十九頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料HBeAg陽性(yngxng)慢性乙型肝炎患者1、普通IFN-a 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)。可根據(jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。 2、聚乙二醇IFN-a 2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1

40、年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 3、聚乙二醇IFN-a 2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，療程1年(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 4、 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在達(dá)到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥 (II)，但延長(ynchng)療程可減少復(fù)發(fā)。 5、阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定(II)。 6、恩替卡韋 0.5 mg，每日1次口服。療程可參照

41、拉米夫定。 7、替比夫定 600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 第六十頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料HBeAg陰性慢性(mn xng)乙型肝炎患者此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長 (I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。 1、普通IFN-a 劑量(jling)用法同前，療程至少1年 (I)。 2、聚乙二醇IFN-a2a 180mg，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 3、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前，但療程應(yīng)更長：在達(dá)到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半(

42、經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥(II)。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。 第六十一頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料代償(di chn)期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA 104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA 103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確(mngqu)。 干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐

43、受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)。 第六十二頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料失代償(di chn)期乙型肝炎肝硬化患者對(duì)于失代償(di chn)期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷(酸)類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II-2)。 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證 ()。 第六十三頁，共七十二頁。慢性乙型

44、肝炎防治指南資料應(yīng)用化療和免疫(miny)抑制劑治療的患者對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的HBsAg陽性者，即使(jsh)HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100 mg，化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間 。對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。 第六十四頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料肝移植患者(hunzh)對(duì)于(duy)擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前13個(gè)

45、月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度至少大于100150 mIU/ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/ml)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定 。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。 第六十五頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料兒童(r tng)患者對(duì)于12歲以上(體重35kg)慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-治療的適應(yīng)(shyng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為36 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 ()。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)，或阿德福韋酯。 第六十六頁，共七十二頁。慢性乙型肝炎防治指南資料抗炎保肝治療(zhlio) 肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明