急性胸痛診斷流程及鑒別診斷思路

1、清水縣人民醫(yī)院胸痛中心后勤、總務等人員培訓張自強清水縣人民醫(yī)院第1頁有些人撥打120，發(fā)覺有些人胸痛。馬上出診現(xiàn)場搶救 接入院馬上監(jiān)護 首份心電圖第2頁心源性胸痛非心源性胸痛第3頁病例患者 男 39歲 清水縣永清鎮(zhèn)人。因“胸痛伴出冷汗1小時”入院。既往有高血壓、冠心病病史。未檢驗及正規(guī)服用藥品治療。1小時前患者因勞累后突感心前區(qū)猛烈疼痛，向左肩背部放射，呈連續(xù)性，壓榨樣，伴有氣緊、出冷汗、瀕死感，無咳嗽、咯血，無黑曚、暈厥，無血尿、嘔吐等。第4頁查 體T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正

2、常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫。第5頁病危通知書入院首份心電圖（首次醫(yī)療接觸10min內完成）心電圖第6頁該患者考慮什么??？接下來需要怎樣治療？如考慮ACS引發(fā)胸痛，依據指南要求，是否給予“雙抗+抗凝”治療，該病人是否能夠靜脈溶栓治療？有沒有風險？排除其它原因引發(fā)胸痛，輔助檢驗。向家眷書面通知病危，并請示上級醫(yī)師。 第7頁一、急性胸痛可能病因心臟原因非心臟原因肺部疾病神經肌肉疾病皮膚疾患第8頁冠心病心臟原

3、因缺血原因 ACS 主動脈瓣狹窄 肥厚型心疾病 冠狀動脈痙攣非缺血原因 心包炎 急性主動脈綜合征（主動脈夾層） 二尖瓣脫垂胃食道疾患 返流性食道炎 食道痙攣 食道穿孔 胃炎 消化道潰瘍肺部疾患 氣胸 肺栓塞 胸膜炎 腫瘤 支氣管炎神經肌肉疾患 肋軟骨炎 肋骨骨折 壓迫型神經根病變皮膚疾患 帶狀皰疹非心臟原因胸痛病因眾多第9頁什么是致命性胸痛？一定注意排除致命性胸痛第10頁致命性胸痛第11頁二、急性胸痛診療流程和判別診療第12頁急性胸痛診療流程 (1)穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠浖∪饧不迹ΠY處理、隨訪病史、查體、屢次ECG、生化指標急性胸痛參攝影應指南 確定ACS STEMINST

4、EMI參攝影應指南 UA確定ACS 可能冠心病 原因不明確危險度較高 進入胸痛判別診療流程 危險度較低 觀察 癥狀重復 入院深入診治 癥狀未重復 運動心電圖、核素心肌顯像等評價有沒有可逆性心肌缺血 異常 正常、低危患者、隨訪 第13頁急性胸痛診療流程(1) 穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠浖∪饧不迹ΠY處理、隨訪病史、查體、屢次ECG、生化指標急性胸痛參攝影應指南 確定ACS STEMINSTEMI參攝影應指南 UA確定ACS 可能冠心病 原因不明確危險度較高 進入胸痛判別診療流程 危險度較低 觀察 癥狀重復 入院深入診治 癥狀未重復 運動心電圖、核素心肌顯像等評價有沒有可逆性心肌缺血

5、 異常 正常、低?；颊?、隨訪 第14頁急性冠脈綜合征（ACS）概念：急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎一組臨床綜合征，包含急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。 第15頁1616癥狀：部位 性質 誘因 連續(xù)時間 緩解方式 胸骨中段或上段之后可涉及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內側達無名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征第16頁1717癥狀：部位 性質 誘因 連續(xù)時間 緩解方式 壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）急性冠脈綜合征胸痛

6、臨床癥狀、體征第17頁1818癥狀：部位 性質 誘因 連續(xù)時間 緩解方式 急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征第18頁1919癥狀：部位 性質 誘因 連續(xù)時間 緩解方式 急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征心絞痛連續(xù)時間普通小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后緩解急性心肌梗死疼痛時間普通在30min以上，舌下含服硝酸甘油無緩解。第19頁ACS診療流程第20頁Class I對全部伴有胸部不適或提醒有ACS其它癥狀病人都應排除ACS。（證據級別：C）2.ECG：在抵達急診科后510分鐘內, 對全部胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提醒有ACS癥狀病人,應該盡快完成一個十二導聯(lián)心電圖檢驗，（證據級別

7、：B）首先每間隔15到30分鐘行連續(xù)心電圖檢驗，方便發(fā)覺發(fā)展為ST段抬高或壓低可能。（證據級別：B）3. 心肌酶學：對全部胸部不適符合ACS病人應該測定心肌生物標志物。（證據級別：B）心臟特有肌鈣蛋白是首選標志物。（證據級別：B） 病人癥狀符合ACS,若發(fā)作6小時內心肌生物標志物陰性，應該在癥狀發(fā)作后8到12小時內重復測定生物標志物。（證據級別：B）ACS指南提議第21頁2、心電圖和心肌酶學價值心肌梗死心電圖心梗對應部位第22頁Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acut

8、e Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.應行屢次心電圖屢次心電圖檢驗能夠降低漏診第23頁心肌缺血心電圖心電圖：ST段壓低0.1mV以上；變異性心絞痛時ST段抬高。T波倒置，或由倒置變?yōu)橹绷?。?4頁STEMI心電圖演變和分類急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖改變伴隨心肌缺血、損傷、壞死發(fā)展和恢復表現(xiàn)為：超急性期急性期近期（亞急性期）陳舊期第25頁超急性期 （AVF T波高尖）第26頁急性期（、avl，V1-

9、V6 ST弓背上抬 似“紅旗飄飄”）第27頁陳舊期 （v1-v3 Q波形成，T波低平）第28頁右束支傳導阻滯（RBBB）合并心梗第29頁下壁心梗 ：下壁和側壁導聯(lián)ST段抬高第30頁LBBB合并心肌梗死第31頁Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am

10、Heart J ;148:57481.屢次生化指標檢驗可提升檢出率第32頁急性心梗心肌標志物第33頁急性冠脈綜合征病人護理平臥休息或休息，鼻導管給氧，馬上做床旁心電圖，心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓和氧飽和度改變，心電除顫搶救。做好靜滴硝酸甘油護理嚴格觀察病情改變。多用撫慰性語言，醫(yī)務人員操作要巧，熟練、靈敏自信，要給患者以最大信任感和安全感。清淡飲食、預防并發(fā)癥。第34頁肺栓塞引發(fā)胸痛包含胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)各種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還能夠伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，經典心電圖表現(xiàn)為SQT圖形，或表現(xiàn)非特

11、異V1V4T波倒置和ST段異常等肺栓塞第35頁第36頁肺栓塞臨床表現(xiàn)第37頁肺栓塞診療流程第38頁第39頁肺栓塞心電圖表現(xiàn)第40頁主動脈夾層概念：主動脈夾層(aortic dissection) 即主動脈動脈壁夾層形成，過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各種原因造成主動脈壁內膜破裂，血流進入主動脈壁內，造成血管壁分層，剝離內膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但Coady報道有8%15%病例并無內膜撕裂，這可能是因為主動脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫(intramural hematoma)。 第41頁連續(xù)胸背部疼痛加高血壓是急性主動脈夾層經典

12、癥狀，四肢脈搏搏動不對稱臨床表現(xiàn)突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛伴有大汗淋漓第42頁主動脈夾層分型第43頁主動脈夾層特殊心電圖表現(xiàn)第44頁胸痛2小時第45頁張力性氣胸概念：胸壁、肺、支氣管或食管上創(chuàng)口呈單向活瓣,與胸膜腔相交通,吸氣時活瓣開放,空氣進入胸膜腔,呼氣時活瓣關閉,空氣不能從胸膜腔排出,所以伴隨呼吸,傷側胸膜腔內壓力不停增高,以致超出大氣壓,形成張力性氣胸,又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。 臨床表現(xiàn)：嚴重呼吸困難、紫紺，傷側胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均含有確診價值。另外，檢驗時可發(fā)覺脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側偏移，傷側胸壁飽滿，

13、肋間隙變平，呼吸動度顯著減弱。并可發(fā)覺胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔顯著向健側移位，以及縱隔內、胸大肌內和皮下有氣腫表現(xiàn)，但應強調指出，千萬不可依賴和等候X線檢驗而致耽擱時間，引發(fā)不良后果。 第46頁食管破裂概念：食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷，銳器傷及火器傷，也可因猛烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。因為含有各種細菌食物及返流胃內消化液溢入縱隔內，可引發(fā)嚴重縱隔感染。 臨床表現(xiàn)：突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)燒，氣促及呼吸困難等。第47頁病例分析：患者中年男性，既往有高血壓，冠心病

14、病史。突發(fā)連續(xù)性心前區(qū)疼痛伴大汗，含服硝酸甘油無緩解。查體：T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。 神志清楚，急病痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫心電圖檢驗： 竇性心律、avl，V1-V6 ST-T改變 異常心電圖 心臟彩超檢驗節(jié)段性室壁異常，左室收縮功效減低。心肌標志物：Myoglobin,Mb 440ng/L

15、第48頁初步診療：急性冠脈綜合征STEMI急性心肌梗死（高側壁+廣泛前壁）高血壓第49頁肌紅蛋白定量（入院時）肌紅蛋白I440ng/ml正常值100第50頁急診科處理硝酸甘油 （10ug/min起）阿司匹林 （300mg嚼服）替格瑞洛 （180mg口服）普通肝素 （稀釋到4000u靜脈推注）重組尿激酶原（150萬u 30min內靜滴）第51頁隴東南心梗微信平臺與胸痛時間節(jié)點記錄表第52頁急診病歷以及溶栓知情同意書第53頁轉上級醫(yī)院PCI急診造影溶栓再通轉運途中連續(xù)監(jiān)護直達導管室急診造影第54頁患者選擇了靜脈溶栓我院急診醫(yī)生診療明確，并給予指南要求對應治療，開通“綠色通道”，經過微信平臺隴東南心

16、梗群將患者信息公布上去，上級醫(yī)院心內科安排醫(yī)生術前準備，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療，爭取在90min鐘內開通血管。該患者無溶栓禁忌癥，發(fā)病3小時內溶栓效果相當于PCI。該患者經急診造影，上級醫(yī)院醫(yī)師在微信群公布，患者溶栓再通患者受益，我們積德。第55頁胸痛25%ACS65%?10%原因明確低?；颊?急性胸痛患者初步診療后病因組成比判別診療主要對象第56頁急性胸痛診療流程(2) 穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠浖∪饧不迹ΠY處理、隨訪病史、查體、屢次ECG、生化指標急性胸痛參攝影應指南 確定ACS STEMINSTEMI參攝影應指南 UA確定ACS 可能冠心病 原因不明確危險度較高

17、進入胸痛判別診療流程 危險度較低 觀察 癥狀重復 入院深入診治 癥狀未重復 運動心電圖、核素心肌顯像等評價有沒有可逆性心肌缺血 異常 正常、低?；颊?、隨訪 第57頁58運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv連續(xù)2min以上第58頁59心電活動平板試驗活動板試驗是冠心病診療主要篩選伎倆，對CAD預測，特異性70，敏感性90，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD運動ECG異常率高于男性（32對23）。對癥狀不經典病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD第59頁急性胸痛診療流程(3) 穩(wěn)定性心絞痛 原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠浖∪饧不迹ΠY處理、隨訪

18、病史、查體、屢次ECG、生化指標急性胸痛參攝影應指南 確定ACS STEMINSTEMI參攝影應指南 UA確定ACS 可能冠心病 原因不明確危險度較高 進入胸痛判別診療流程 危險度較低 觀察 癥狀重復 入院深入診治 癥狀未重復 運動心電圖、核素心肌顯像等評價有沒有可逆性心肌缺血 異常 正常、低?；颊?、隨訪 第60頁急性胸痛判別診療流程（4）胸痛病史、查體+ECG+生化標志物檢驗冠心病STEMINon-STEMI不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛屢次ECG+生化標志物檢驗非冠心病原因CT急性主動脈綜合征（如主動脈夾層）肺動脈栓塞肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、氣胸等）心臟解剖異常Echo瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌病、心包炎等Triple rule-out原因明確、低危險（如神經肌肉原因）第61頁