腦出血的護(hù)理2課件

1、腦出血的護(hù)理查房 定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。據(jù)我國(guó)六城市的調(diào)查，腦出血的患病率為112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為81/10萬(wàn).腦出血為高病死率和高致殘率的疾病。 病因1、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化 為腦出血最常見的病因，多數(shù)病例高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)存在。2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 主要為先天性動(dòng)脈瘤，少 數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤和外傷性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血流漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大破裂。3、腦動(dòng)靜脈畸形 因血管壁發(fā)育異常，常較易出血。4、其他病因 ， 腦動(dòng)脈炎 ，血液病，抗凝及溶栓治療，淀粉樣血管病，腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。ICH最常累及的部位A腦葉：源自大腦前、中、后動(dòng)脈

2、的穿通皮層支，多為淀粉樣小血管病所致。B基底節(jié)：源自上升的大腦中動(dòng)脈的豆紋支（lenticulostriate branches），多為高血壓小動(dòng)脈病所致（CDE同）。C丘腦：源自上升的大腦后動(dòng)脈的丘腦膝狀支（thalmogeniculate branches）。D腦橋：源自基底動(dòng)脈的旁正中支。E小腦：源自小腦后下、前或上動(dòng)脈的穿通支。 發(fā)病機(jī)制1）高血壓使小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，后者可能破裂引起出血。2）高血壓引起腦小動(dòng)脈痙攣，可能造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死，發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫。這一過(guò)程若嚴(yán)重和持久，其壞死出血融合擴(kuò)大而大片出血。3）腦動(dòng)脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上較其他器官的動(dòng)脈薄弱，可能是腦出血比

3、其他內(nèi)臟出血多見的一個(gè)原因。4）大腦中動(dòng)脈與其所發(fā)生的深穿支豆紋動(dòng)脈呈直角，后者又由動(dòng)脈主干直接發(fā)出一個(gè)小分支，所以豆紋動(dòng)脈接受的壓力高，且此處也是微動(dòng)脈瘤多發(fā)的部位。因此，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，此區(qū)最易出血。臨床表現(xiàn) 高血壓性腦出血以50歲以上的高血壓病人最多見。由于高血壓發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，因此腦出血也可能有年輕化傾向。發(fā)病前常無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。多數(shù)在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病，少數(shù)在靜態(tài)發(fā)病，氣候變化劇烈時(shí)發(fā)病較多。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。急性期多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉而帶有鼾聲，重

4、者則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷時(shí)四肢呈遲緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激癥狀以及局灶性神經(jīng)受損體征。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血 最多見,約占6070% 殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側(cè)凝視、優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。 丘腦出血：意識(shí)障礙重，兩眼常向 內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大， 一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦 幕疝形成。對(duì)側(cè)偏癱、去腦強(qiáng)直， 中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。臨床表現(xiàn)腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi) 出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：以前認(rèn)為罕見，現(xiàn)已證實(shí)占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐

5、，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。 輔助檢查 腦出血屬于神經(jīng)科急診，需要在短時(shí)間內(nèi)立刻明確診斷，目前輔助檢查主要分為實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查兩種，隨著目前醫(yī)療水平的逐漸提高，影像學(xué)檢查因?yàn)槠渚哂袝r(shí)間短、無(wú)創(chuàng)、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為首選的檢查方法。 （1）頭顱CT檢查：臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發(fā)病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、以

6、及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴(kuò)張，1周后血腫周圍可見環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?，CT動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)腦出血的病理演變過(guò)程，并在疾病治療過(guò)程中的病情變化時(shí)第一時(shí)間指導(dǎo)臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。 左側(cè)殼核出現(xiàn)出血 右側(cè)大面積腦梗塞 病情介紹:16床,陳乃門,患者，男，87歲，因“突發(fā)言語(yǔ)不清，行為異常3小時(shí)余”入院，患者既往體健，入院時(shí)測(cè)T36.3，P78次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，入院時(shí)神志清楚，精神欠佳，言語(yǔ)不清，對(duì)答不切題，行為異常，查體不配合，雙眼違拗，四肢肌力肌張力均正常?；颊哂?月1日

7、出現(xiàn)煩躁，遵醫(yī)囑給予氟派利多肌肉注射后較安靜，同日出現(xiàn)發(fā)熱及尿潴留，測(cè)體溫38.3，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，體溫于6月4日恢復(fù)正常，患者于6月2日出現(xiàn)頸強(qiáng)直及雙眼向上凝視，遵醫(yī)囑給予魯米那肌肉注射后再無(wú)此類癥狀發(fā)生，入院后血壓波動(dòng)120160/6080mmHg，入院后行CT檢查結(jié)果示腦出血，行胸片檢查結(jié)果示兩側(cè)支氣管肺炎，抽血檢查結(jié)果示C反應(yīng)蛋白14.14，同型半胱胺酸12.1總膽紅素及間接膽紅素均偏高，患者未行膽道系統(tǒng)檢查，故膽道系統(tǒng)是否有疾病不知。實(shí)習(xí)同學(xué)提問(wèn)：何為肌力及肌張力？護(hù)理體檢護(hù)理體檢的目的是了解病人的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要由護(hù)士解決的護(hù)理問(wèn)題和預(yù)防可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。檢查前的準(zhǔn)備工

8、作 ： 物品準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 需要的器具大頭針棉簽檢眼鏡叩診錘128 Hz音叉筆式電筒壓舌板瞳孔的檢查瞳孔的大小光反射手電筒光源置于雙眼中間鼻根部觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓光源從右側(cè)快速移向右側(cè)瞳孔，觀察瞳孔直接光反射，同時(shí)觀察左側(cè)瞳孔間接光反射光源從左側(cè)快速移向左側(cè)瞳孔，觀察左側(cè)瞳孔直接光反射，同時(shí)觀察右側(cè)瞳孔間接光反射肢體運(yùn)動(dòng)去腦強(qiáng)直（decerebrate posture）中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過(guò)伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。去皮層強(qiáng)直（decorticate posture）彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，

9、下肢伸直。肢體運(yùn)動(dòng)注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無(wú)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、有無(wú)去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直?？赏ㄟ^(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)巴賓斯基征(Babinski sign):Voluntary movement - Muscle power (肌力)Classic grading scores 0 no contractionpalpable contraction; little visiblehorizo

10、ntally along bed surfaceagainst gravity only;against gravity & resistance;full strengthClassification單癱:一側(cè)肢體 偏癱:一側(cè)肢體;同側(cè)中樞性面癱及舌癱 截癱:雙下肢 交叉癱:同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹;對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱 治療要點(diǎn) 腦出血急性期治療的主要原則是：防止再出血、控制腦水腫、維持生命體征和防治并發(fā)癥。1） 調(diào)控血壓 急性期腦出血病人的血壓一般比平時(shí)高，是由于腦出血后顱內(nèi)壓增高，為保證腦組織供血的代償反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。因此， 腦出血的急性期一般不予降壓藥物降血壓。當(dāng)收縮壓

11、超過(guò)200mmHg或舒張壓超過(guò)110mmHg時(shí)，可適當(dāng)給與作用溫和的降壓藥。急性期后血壓仍較高時(shí)可系統(tǒng)使用降壓藥。2） 控制腦水腫 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。可選用以下抗腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米3） 止血藥和凝血藥 氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺4）并發(fā)癥的治療 感染 應(yīng)激性潰瘍 中樞性高熱 腦疝5） 手術(shù)治療 本病人用藥指導(dǎo)如下：1）頭孢哌酮舒巴坦 使用前做藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)主要有胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)頭痛及發(fā)熱使用時(shí)囑患者禁飲酒2）醒腦靜：皮疹 惡心 面紅 瘙癢 3）腦蛋白 注射過(guò)快可出現(xiàn)輕度熱感，癲癇持續(xù)狀態(tài)及癲癇大發(fā)作時(shí)禁用，腎功能不良者禁用。注明：本病人因于6月2日

12、出現(xiàn)癲癇癥狀，故于當(dāng)日停用。5） 七葉皂苷鈉 用于腦水腫、創(chuàng)傷所致腫脹、靜脈回流障礙疼痛、腫脹經(jīng)熱敷可消失腎損傷、腎衰竭、腎功能不全者禁用易形成靜脈炎，滴速應(yīng)慢 6） 小牛血去蛋白提取物 發(fā)熱 皮膚潮紅 皮疹 低血壓體征腎功能障礙不能使用滴速小于2ml/分7） 奧美拉唑 抑酸作用強(qiáng)，不和其他抑酸劑同時(shí)使用8） 復(fù)方甘露醇 高滲脫水劑造成水、電解質(zhì)紊亂最常見發(fā)熱、口渴、過(guò)敏、排尿困難血栓靜脈炎外滲可引起組織水腫、皮膚壞死滲透性腎病使用復(fù)方甘露醇時(shí)應(yīng)注意:不宜過(guò)快 510ml/分用前檢查結(jié)晶出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停用少尿、無(wú)尿腎功能損傷者停用心功能不全者停用使用時(shí)檢測(cè)血壓、腎功能、尿量及電解質(zhì)同學(xué)提問(wèn)：

13、甘露醇的作用機(jī)理及注意事項(xiàng)主要護(hù)理診斷有腦疝的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)熱排尿異常有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)病人未發(fā)生腦疝病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，未在發(fā)生癲癇癥狀病人體溫正常病人能自行排尿病人及家屬能夠理解絕對(duì)臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥病人及家屬知道如何注意安全病人進(jìn)食正常，無(wú)嗆咳 護(hù)理措施1.腦疝的危險(xiǎn) ： 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)抬高床頭15度至30度，囑患者絕對(duì)臥床休息。囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿情緒激動(dòng)。囑患者保持大便通暢，勿用力排便。密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)腦疝前驅(qū)癥狀發(fā)生。 遵醫(yī)囑正確使用脫水劑。 護(hù)

14、理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生腦疝 2.癲癇 ：與腦出血有關(guān) 解開患者衣領(lǐng)褲帶，給予氧氣吸入，保持患者呼吸道通暢。觀察癲癇發(fā)生的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。 給予床檔，保證病人安全。遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜藥物 。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未在發(fā)生癲癇 3.發(fā)熱 與腦出血有關(guān)及時(shí)更換患者汗?jié)褚路按矄?，保持患者皮膚清潔。給予溫水擦浴，按時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。保持房間通風(fēng)。囑咐患者多飲水。遵醫(yī)囑給予藥物降溫。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人體溫正常，血細(xì)胞分析正常。 4.排尿異常 與尿潴留改變有關(guān)給予留置導(dǎo)尿，按時(shí)給予夾閉及開放尿管。按時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理，囑患者多飲水護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能自行排尿5.有受傷與墜床的危險(xiǎn) 給予警示標(biāo)識(shí)。加設(shè)床檔加強(qiáng)看護(hù)及巡視，做好交接班。

15、護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生受傷 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)按時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，保持床單位整潔干燥。 保持患者皮膚清潔干燥。給予氣墊治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人及家屬能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡。7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與機(jī)體攝入量不足有關(guān)給予患者清淡易消化飲食，保證攝入能量充足。 給予患者多食粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)?？祻?fù)護(hù)理大多數(shù)腦出血病人不同程度遺留功能障礙和殘廢性后遺癥，而早期的功能鍛練以及貫穿病程的各個(gè)階段的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)病人的健康恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。首先，在急性期，應(yīng)保持患者的功能位置，防止足下垂，關(guān)節(jié)攣縮，變形及肌肉肉萎縮，為

16、日后肢體功能的鍛練，正常運(yùn)動(dòng)模式的建立創(chuàng)造必要條件。 康復(fù)護(hù)理（一）肢體功能位仰臥位頭偏向一側(cè)（防誤吸）。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下墊枕，使肩上抬，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸開（防上肢攣縮）?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)下墊枕（防髖關(guān)節(jié)外旋）膝關(guān)節(jié)下墊枕（防膝關(guān)節(jié)過(guò)伸）使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂。應(yīng)避免半坐位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。康復(fù)護(hù)理之肢體功能位（二）健側(cè)臥位健側(cè)肢體處于下方的臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，防于胸前枕上?；纪惹蚯胺旁谏眢w前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，避免足內(nèi)翻?？祻?fù)護(hù)理之肢體

17、功能位（三）患側(cè)臥位患側(cè)肢體處于下方 患側(cè)肩前伸、肘伸直，手心向上 患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈曲，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上 患肩一定處于前伸位 枕頭穩(wěn)固支撐后背，保持體位 該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助于防治痙攣康復(fù)訓(xùn)練分三期進(jìn)行在血壓、脈搏、呼吸的生命體征穩(wěn)定的前提下，危險(xiǎn)期渡過(guò)1-2周后，即可進(jìn)行綜合性的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括偏癱的體育訓(xùn)練（功能訓(xùn)練）、言語(yǔ)訓(xùn)練、心理康復(fù)、飲食調(diào)養(yǎng)、針灸按摩推拿等。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練第一期：急性期后，患者意識(shí)恢復(fù)按摩功能位 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第二期：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患肢肌力2-3級(jí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主：基本原則是先易后難，循序漸進(jìn)。 翻身坐起

18、下床站立行走第三期：患肢肌力達(dá)4級(jí)以上，各項(xiàng)功能基本恢復(fù)，則可進(jìn)行比較復(fù)雜的功能鍛練及耐心鍛練。如從事簡(jiǎn)單的手工勞動(dòng)、寫字、做畫或參加某些適合老年人參加的體育鍛煉，如太極拳、氣功、老年迪斯科等?？祻?fù)訓(xùn)練之按摩按摩的目的在于改善血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡，同時(shí)松馳痙攣肌肉，降低肌張力。主要針對(duì)身體受壓部位，如肩背、腰骶、內(nèi)踝、外踝及足跟部等。按摩重點(diǎn)在患肢的肌肉及肩背肌肉。實(shí)施時(shí)應(yīng)輕柔、緩慢，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行。按摩在康復(fù)的全過(guò)程均可應(yīng)用。選定穴位按摩。宜取百會(huì)、肩髁、合谷、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、足三里等。 康復(fù)訓(xùn)練之被動(dòng)活動(dòng)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合 當(dāng)患者病情穩(wěn)定，即可早期進(jìn)行肌肉按摩及上肢關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)12次，每次2030min?？祻?fù)上肢被動(dòng)活動(dòng)前臂被動(dòng)活動(dòng)前方上舉：伸肘位從身體前方向上舉起手臂至頭頂。上肢被動(dòng)活動(dòng)前臂被動(dòng)活動(dòng)側(cè)方上舉：伸肘位手臂從身體側(cè)面向上舉過(guò)頭部上