華北理工兒科護(hù)理學(xué)教案第7章 營(yíng)養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理

1、教 案 正 文授課章節(jié)第七章 營(yíng)養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理 第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 授課對(duì)象2009級(jí) 護(hù)理 專(zhuān)業(yè) 本科 層次授課時(shí)數(shù)100min授課時(shí)間第 4 教學(xué)周 周五 授課地點(diǎn)西四201教學(xué)課型理論課（） 實(shí)驗(yàn)課（） 見(jiàn)習(xí)（） 其它（）教學(xué)目標(biāo)與要求知識(shí)目標(biāo)：1.掌握維生素D缺乏性佝僂病的定義、病因、臨床表現(xiàn)2.掌握維生素D缺乏性佝僂病的治療要點(diǎn)及護(hù)理3.熟悉維生素D的來(lái)源、功能及代謝，熟悉其發(fā)病機(jī)制、輔助檢查 能力目標(biāo)：1.能夠合理使用維生素D制劑，向家長(zhǎng)作健康教育 2.能夠?qū)S生素D缺乏性佝僂病患兒實(shí)施護(hù)理。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：維生素D缺乏性佝僂病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、

2、治療要點(diǎn)及護(hù)理教學(xué)難點(diǎn)：維生素D的來(lái)源、功能及代謝；維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)教學(xué)方法與手段教學(xué)方法：本次課程涉及到講授法、案例教學(xué)法、圖片、演示法、啟發(fā)法、導(dǎo)入法等多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用。教學(xué)手段：現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、多媒體教學(xué)；講授法+圖片；講授法+病例法。教材與教具教材：崔琰主編.兒科護(hù)理學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.（國(guó)家“十二五”規(guī)劃教材）教具：課件、多媒體設(shè)備、掛圖。專(zhuān)業(yè)詞匯營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。簉ickets of vitamin D deficiency 佝僂病串珠：rachitic rosary郝氏溝：Harrison groove雞胸：pigeon

3、chest漏斗胸：funnel chest教學(xué)內(nèi)容與 時(shí)間分配引言部分：復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容，圖片導(dǎo)入本次課內(nèi)容，介紹教學(xué)目標(biāo)以及重難點(diǎn)。 5分鐘基本部分： 90分鐘 第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病 一、維生素D佝僂病的定義、流行情況 5分鐘二、維生素D的來(lái)源、生理功能和代謝 15分鐘三、維生素D佝僂病的病因和發(fā)病機(jī)制 20分鐘四、維生素D佝僂病的臨床表現(xiàn) 15分鐘五、維生素D佝僂病的輔助檢查和治療 10分鐘六、維生素D佝僂病的護(hù)理診斷和護(hù)理措施 25分鐘結(jié)束部分： 總結(jié)本次課內(nèi)容，及教學(xué)的重難點(diǎn)。 5分鐘【思考題】1.維生素D佝僂病的發(fā)病與哪些因素有關(guān)？2.護(hù)理患兒時(shí)，在使用大劑量維生素D前應(yīng)

4、注意補(bǔ)充什么？3.佝僂病活動(dòng)激期的最主要表現(xiàn)是什么？【作業(yè)題】病例分析（見(jiàn)教案附頁(yè)）分析思考：1. 該病史有無(wú)補(bǔ)充和不妥之處？ 2. 請(qǐng)寫(xiě)出該患兒診斷，如何預(yù)防和護(hù)理？教 案 附 頁(yè)授 課 內(nèi) 容目的教法時(shí)間注解 第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病引言部分復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容，案例導(dǎo)入本次課內(nèi)容，介紹教學(xué)目標(biāo)以及重難點(diǎn)?；A(chǔ)部分1. 概述 1.1流行病學(xué)：我國(guó)3 歲兒童佝僂病發(fā)病率約20%30%，部分地區(qū)已高達(dá)80%以上，因此是嬰幼兒期常見(jiàn)的 HYPERLINK /view/1669412.htm t _blank 營(yíng)養(yǎng)缺乏癥之一，衛(wèi)生部將其列為兒童保健四種疾病之一。北方佝僂病患病率高于南方。近年來(lái)，隨著

5、工業(yè)化發(fā)展和城市化發(fā)展，維生素D缺乏性佝僂病仍應(yīng)作為重點(diǎn)防治疾病。1.2定義：1. 維生素D缺乏性佝僂病（rickets of vitamin D deficiency ） ： 由于兒童體內(nèi)VitD不足引起鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。主要見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒。2. 維生素D的來(lái)源、生理功能及代謝2.1維生素D的來(lái)源維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類(lèi)固醇衍生物，其來(lái)源有兩個(gè)途徑，即內(nèi)源途徑和外源途徑。人和動(dòng)物皮膚內(nèi)的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中的紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔技磧?nèi)源性維生素D3，為人類(lèi)維生素D的主要來(lái)源。食物中的維生素D魚(yú)甘油等維生素制劑為外源性維生素D。

6、植物食物中含豐富的麥角固醇，經(jīng)紫外線照射后變?yōu)榭杀晃柠溄枪腔技淳S生素D2。維生素D3維生素D2均無(wú)生物活性，被人體吸收進(jìn)入血循環(huán)中，與血漿中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，被轉(zhuǎn)運(yùn)后儲(chǔ)存于肝臟、脂肪和肌肉等組織中，經(jīng)過(guò)兩次羥化后發(fā)揮生物效應(yīng)：首先經(jīng)肝細(xì)胞微粒體和線粒體中的25-羥化酶作用生成25-羥維生素D，這是維生素D在人體血液循環(huán)中的主要形式，常作為評(píng)估個(gè)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的檢測(cè)指標(biāo)，25-羥維生素D雖有一定的生物活性，但在其生理濃度范圍內(nèi)，作用較弱；為了獲得強(qiáng)力的生物活性，25-羥維生素D必須在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1-羥化酶的 作用，再次羥化，生成1，25二羥維生素D。1，25二羥維生

7、素D已被認(rèn)為是一個(gè)類(lèi)固醇激素，維生素D也被認(rèn)為是一個(gè)激素的前體。3. 病因和發(fā)病機(jī)制3.1病因： 1）圍生期維生素D不足早期新生兒體內(nèi)維生素D的量與母體內(nèi)維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況及胎齡有關(guān)，如母親嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可導(dǎo)致嬰兒體內(nèi)維生素D貯存不足。 2）日光照射不足皮膚內(nèi) HYPERLINK /view/3853018.htm t _blank 7-脫氫膽固醇需經(jīng)波長(zhǎng)為296-310nm的紫外線照射始能轉(zhuǎn)化為維生素D 3，因紫外線不能通過(guò)玻璃窗，故嬰幼兒缺乏戶(hù)外活動(dòng)即導(dǎo)致內(nèi)源性維生素D生成不足;大城市中高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵埃亦會(huì)吸收部分紫外線;冬季

8、日照短、紫外線較弱，容易造成維生素D缺乏。 3）生長(zhǎng)速度快早產(chǎn)或雙胎嬰兒體內(nèi)貯存的維生素D不足，且出生后生長(zhǎng)速度快，需要維生素D多.易發(fā)生維生素D HYPERLINK /view/2149796.htm t _blank 乏性佝僂病。生長(zhǎng)遲緩的嬰兒發(fā)生佝僂病者較少。 4）維生素D攝入不足天然食物中含維生素D較少，不能滿(mǎn)足需要;乳類(lèi)含出生素D量甚少，雖然人乳中鈣磷比例適宜(2：1)，有利于鈣的吸收，但母乳喂養(yǎng)兒若缺少戶(hù)外活動(dòng)，或不及時(shí)補(bǔ)充魚(yú)肝油、蛋黃、肝泥等富含維生素D的輔食，亦易患佝僂病。 5）疾病及藥物多數(shù)胃腸道或 HYPERLINK /view/4551060.htm t _blank 肝

9、膽疾病會(huì)影響維生素D的吸收，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、 HYPERLINK /view/53173.htm t _blank 胰腺炎、 HYPERLINK /view/82077.htm t _blank 慢性腹瀉等;嚴(yán)重肝、腎損害亦可致維生素D羥化障礙、生成量不足而引起佝僂病。長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足，如 HYPERLINK /view/114819.htm t _blank 苯妥英鈉、 HYPERLINK /view/116743.htm t _blank 苯巴比妥等可提高肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)的活性，使維生素D和25(OH)D加速分解為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物

10、; HYPERLINK /view/83722.htm t _blank 糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)抗維生素D轉(zhuǎn)運(yùn)鈣的作用。 2.2發(fā)病機(jī)制：3臨床表現(xiàn)臨床上將其分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期。 3.1初期：多于小兒出生后3個(gè)月左右起病，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節(jié)無(wú)關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。3.2激期：除有上述癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能以及智力發(fā)育遲緩。 1）骨骼改變頭部：36個(gè)月患兒可見(jiàn)顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺(jué)，即用手指輕壓枕骨或頂骨后部可感覺(jué)顱骨內(nèi)陷，手放松時(shí)又復(fù)原。78個(gè)月患兒可有方顱，

11、即額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對(duì)稱(chēng)性隆起，嚴(yán)重時(shí)呈鞍狀或十字狀顱形（如突出部位加重使冠狀縫處凹陷稱(chēng)為鞍形顱，矢狀縫處凹陷者稱(chēng)為臂形顱，臂鞍兼有者稱(chēng)為十字顱。）；前囟增寬及閉合延遲，重者可延遲至23歲方才閉合；出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。有明顯的枕部和額骨的隆起胸部：胸廓畸形多見(jiàn)于l歲左右小兒。佝僂病串珠(rachitic rosary)：肋骨與肋軟骨交界處呈鈍圓形隆起，上下排列如串珠狀，可觸及或看到，以?xún)蓚?cè)第710肋最明顯。郝氏溝(Harrison groove)：膈肌附著部位的肋骨長(zhǎng)期受膈肌牽拉而內(nèi)陷，形成一條沿肋骨走向的橫溝。雞胸(pigeon chest)：第7、8、9肋骨與胸骨相連

12、處軟化內(nèi)陷，致胸骨柄前突，形成雞胸。漏斗胸（funnel chest）：如胸骨劍突部向內(nèi)凹陷，可形成漏斗胸。四肢：6月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱(chēng)佝僂病手鐲或腳鐲。小兒開(kāi)始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負(fù)重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻 (“O”型腿)或膝外翻(“X”型腿)畸形或腿吹風(fēng)樣改變。脊柱：常久坐位者有脊柱后突或側(cè)彎畸形。2）運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能落后。腹肌張力下降，腹部膨隆如蛙腹。3）神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩 重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。3

13、.3恢復(fù)期：經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。3.4后遺癥期:多見(jiàn)于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，僅遺留不同程度的骨骼畸形。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.1X線檢查：1）初期：常無(wú)明顯骨骼改變，X線檢查可正?；蜮}化帶稍模糊。2）激期：X線檢查骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶明顯增寬，骨密度減低，可有骨干彎曲或青枝骨折。(為什么會(huì)發(fā)生青枝狀骨折呢?這與兒童骨的構(gòu)成是密切相關(guān)的。前面已談過(guò)，骨的有機(jī)成分使得骨有韌性，兒童的骨含有機(jī)質(zhì)相對(duì)地多，故而韌性強(qiáng)，在遇到暴力時(shí)，不易被完全折斷，就象青嫩的樹(shù)枝被折時(shí)的情況一樣，所以，稱(chēng)為“青枝狀骨折”。青枝骨折時(shí)

14、，由于骨沒(méi)有完全斷裂，所以，容易忽略而漏診，從而延誤病情。有鑒于此，小兒外傷后應(yīng)特別注意，若小兒總是啼哭不安，訴說(shuō)摔傷部位疼痛，而且紅腫，輕輕觸摸或按壓紅腫處引起劇烈疼痛等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診治療。)3）恢復(fù)期：X線檢查骨骼異常明顯改善。4）后遺癥期：骨骼X線檢查正常。4.2血生化檢查：1）初期：血生化檢查血鈣濃度稍低，血磷濃度降低，堿性磷酸酶正常或增高。2）激期：血生化檢測(cè)患兒血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶增高。3）恢復(fù)期：血清鈣、磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復(fù)正常。4）后遺癥期：血生化檢查正常。5.治療要點(diǎn) 本病治療目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形和控制病情活動(dòng)，故應(yīng)做

15、到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。5.1激期 合理喂養(yǎng)，多曬太陽(yáng)；給予維生素D制劑，口服法：每日05+1萬(wàn) IU，視臨床和X線檢查情況，24周后改預(yù)防量，每日4001U；注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無(wú)法口服者，每次肌肉注射維生素D3 20萬(wàn)IU30萬(wàn)IU，23個(gè)月后口服預(yù)防量。3個(gè)月以?xún)?nèi)小嬰兒或有手足抽搐癥病史的嬰兒，在肌肉注射維生素D前23天至注射后23周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。5.2恢復(fù)期 在夏季多曬太陽(yáng)，冬季給予維生素D10萬(wàn)20萬(wàn)IU，一次口服或肌肉注射，以防來(lái)年春季復(fù)發(fā)；或每日給予預(yù)防量口服。5.3后遺癥期 加強(qiáng)體格鍛煉，對(duì)骨骼畸形者可采用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)矯正。嚴(yán)重骨骼畸形者

16、需外科手術(shù)矯治。6.護(hù)理6.1護(hù)理診斷1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與日光照射不足、維生素D攝入量不足有關(guān)。2）生長(zhǎng)發(fā)育改變 與骨骼及肌肉韌帶發(fā)育障礙有關(guān)。3）潛在并發(fā)癥：維生素D中毒、感染。4）知識(shí)缺乏 家長(zhǎng)缺乏佝僂病的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。6.2預(yù)期目標(biāo)1）患兒及時(shí)獲得維生素D，癥狀逐步改善。2) 生長(zhǎng)發(fā)育逐步達(dá)到正常同齡兒標(biāo)準(zhǔn)。3)治療期間不發(fā)生維生素D中毒與感染。4)家長(zhǎng)能說(shuō)出該病的防治知識(shí)和護(hù)理能力。6.2護(hù)理措施1)定期戶(hù)外活動(dòng)指導(dǎo)家長(zhǎng)采取不同方式使患兒接受日光照射，一般來(lái)說(shuō)戶(hù)外活動(dòng)愈早愈好，初生兒可在滿(mǎn)12個(gè)月后開(kāi)始。活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，從數(shù)分鐘增加至2小時(shí)以上，夏季可在陰涼處獲得反射光

17、，其他季節(jié)可開(kāi)窗或在背風(fēng)處進(jìn)行，在不影響保暖的情況下，盡量多暴露皮膚。2) 補(bǔ)充維生素D提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。遵醫(yī)囑供給維生素D制劑，注意應(yīng)用維生素D的注意事項(xiàng):用維生素AD混合制劑（濃縮魚(yú)肝油）劑量大時(shí)有發(fā)生維生素A中毒的可能，應(yīng)使用單純維生素D制劑。因維生素D是油劑，較黏稠，應(yīng)選擇稍粗針頭作深部肌肉注射，以利吸收。用大劑量維生素D突擊治療時(shí)，易使血鈣降低而發(fā)生手足抽搐，可在治療前給鈣劑預(yù)防。維生素D治療時(shí)若患兒出現(xiàn)厭食、煩躁、嘔吐、腹瀉等維生素D中毒癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并配合治療。3）預(yù)防骨骼畸形和骨折 衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免早坐、

18、久坐，以防脊柱后突畸形；避免早站、久站和早行走，以防下肢彎曲形成“O”型或“X”型腿。嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長(zhǎng)骨易發(fā)生骨折，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。4)加強(qiáng)體格鍛煉 對(duì)已有骨骼畸形可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外側(cè)肌，“X”型腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對(duì)于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用矯形器具。5）健康教育由于佝僂病患兒多不住院，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好家庭護(hù)理是健康教育的重要內(nèi)容。 向家長(zhǎng)講解佝僂病的致病因素，做好飲食指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)日光照射的重要性，盡早開(kāi)始戶(hù)外活動(dòng)，指導(dǎo)對(duì)患兒的護(hù)理方法。示教日光浴、戶(hù)外活

19、動(dòng)、服維生素D及按摩肌肉糾正畸形的方法。新生兒出生2周后每日給予維生素D 4008001U。平時(shí)可做胸廓被動(dòng)操，以增加肺活量等。結(jié)束部分1課堂小練習(xí)2總結(jié)本節(jié)課內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)重難點(diǎn)3布置作業(yè)及思考題，預(yù)習(xí)提示復(fù)習(xí)引入新內(nèi)容了解掌握了解掌握掌握了解掌握掌握講授法導(dǎo)入式啟發(fā)式講授法舉例法講授法講授法圖片舉例法講授法圖片講授法圖片講授法圖片舉例法講授法圖片講授5min5min15min15min10min25min5min通過(guò)圖片，引發(fā)學(xué)生思考。簡(jiǎn)單介紹維生素D佝僂病的患病率、地域性及流行病學(xué)特征結(jié)合圖片和舉例講解，詳細(xì)講解維生素D的來(lái)源、生理功能和代謝，方便學(xué)生對(duì)佝僂病的發(fā)病機(jī)制的理解。重點(diǎn)講解佝僂病

20、的病因, 強(qiáng)調(diào)日光照射不足對(duì)該疾病的影響。結(jié)合圖片講解佝僂病所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)講解佝僂病的典型表現(xiàn)和各期的發(fā)病特征。強(qiáng)調(diào)該期以神經(jīng)精神癥狀為主，出現(xiàn)環(huán)禿、枕禿詳細(xì)講解激期所出現(xiàn)的骨骼病變?nèi)绶斤B、馬鞍顱 教 案 附 頁(yè)思考題與作業(yè)【思考題】1.維生素D佝僂病的發(fā)病與哪些因素有關(guān)？2.護(hù)理患兒時(shí)，在使用大劑量維生素D前應(yīng)注意補(bǔ)充什么？3.佝僂病活動(dòng)激期的最主要表現(xiàn)是什么？ 【作業(yè)題】男，10個(gè)月，因哭吵，多汗一個(gè)月就診，混合喂養(yǎng)未添加輔食，因妊娠晚期有肌肉抽搐史小兒常居在室內(nèi)，間常腹瀉，至今不能扶站。體查：wt 9kg，L70cm發(fā)育營(yíng)養(yǎng)尚可，前囟2 cm1.5cm，枕差，未出牙，肋緣外翻，肝右肋下1cm，脾()，輕度“O”型腿。分析思考：1. 該病史有無(wú)補(bǔ)充和不妥之處？ 2. 請(qǐng)寫(xiě)出該患兒診斷，如何預(yù)防和護(hù)理？教 學(xué) 效 果 與 課 后 分 析課后小結(jié)：本次課講授了維生素D佝僂病的概念、流行情況，常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療和護(hù)理要點(diǎn)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)VitD不足引起鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性