醫(yī)院感染管理制度(92-6)-10

1、目錄醫(yī)院感染染管理制制度（992-66）-100 項(xiàng)（+5）一、醫(yī)院院感染管管理制度度二、醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測管理理制度三、醫(yī)院院感染的的消毒隔隔離制度度四、消毒毒藥械管管理制度度五、一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品管理制制度六、醫(yī)療療廢物管管理制度度七、醫(yī)院院感染的的分級防防護(hù)管理理制度八、預(yù)防防重點(diǎn)部部位醫(yī)院院感染的的制度1.呼吸吸機(jī)相關(guān)關(guān)性肺炎炎2.血管管內(nèi)導(dǎo)管管所致血血行感染染3.留置置導(dǎo)尿管管所致尿尿路感染染4.手術(shù)術(shù)部位感感染5.血液液凈化（逶析）相關(guān)感感染九、醫(yī)院院感染管管理委員員會的職職責(zé)十、醫(yī)院院感染管管理部門門、分管管部門及及醫(yī)院感感染管理理專（兼兼）職人人員主要要職責(zé)醫(yī)院感染染

2、管理制制度（992-66）-100 項(xiàng)（+5）一、醫(yī)院院感染管管理制度度1. 醫(yī)醫(yī)院要認(rèn)認(rèn)真貫徹徹執(zhí)行中華人人民共和和國傳染染病防治治法、中華華人民共共和國傳染病防防治法實(shí)實(shí)施細(xì)則則及醫(yī)院感感染管理理辦法的有關(guān)關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感感染管理是院院長重要要的職責(zé)責(zé)，是醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理工工作的重重要組織織部分；2. 定定期討論論在貫徹徹醫(yī)院（醫(yī)院感感染部分分）的質(zhì)質(zhì)量方針針和落實(shí)實(shí)質(zhì)量目目標(biāo)、執(zhí)執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)過程中中存在的的問題，提出改改進(jìn)意見見與措施施，并有有反饋記記錄文件件。3. 住住院床位位總數(shù)在在1000 張以以上的醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會和和獨(dú)立的的醫(yī)院感染染管理部部門。

3、住住院床位位總數(shù)在在100 張以下下的醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)指指定分管管醫(yī)院感染管理理工作的的部門。其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有有醫(yī)院感感染管理理專（兼兼）職人人員，建立與完完善醫(yī)院院感染突突發(fā)事件件應(yīng)急管管理程序序與措施施。4. 醫(yī)醫(yī)院要制制定和實(shí)實(shí)施醫(yī)院院感染管管理與監(jiān)監(jiān)控方案案、對策策、措施施、效果果評價(jià)和和登記報(bào)告制制度，確確定臨床床預(yù)防和和降低醫(yī)醫(yī)院感染染的重點(diǎn)點(diǎn)管理項(xiàng)項(xiàng)目，并并作為醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理理的重要要內(nèi)容，定期或或不定期期進(jìn)行核核查。5. 將將對醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的消毒、隔離技技術(shù)操作作定期考考核與醫(yī)醫(yī)院感染染管理指指標(biāo)的完完成情況，納納入定期期科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與與考核的的范圍，并定期期向醫(yī)務(wù)務(wù)人

4、員與與管理部門通通報(bào)。6. 建建立醫(yī)院院感染控控制的在在職教育育制度，定期對對醫(yī)院職職工進(jìn)行行預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染的宣傳與教教育。7. 醫(yī)醫(yī)院須規(guī)規(guī)范消毒毒、滅菌菌、隔離離與醫(yī)療療廢物管管理工作作，嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作、消毒毒隔離工工作制度度，要加加強(qiáng)感染染性疾病病科、口口腔科、手術(shù)室室、重癥癥監(jiān)護(hù)室、新新生兒病病房、產(chǎn)產(chǎn)房、內(nèi)內(nèi)窺鏡室室、血液液透析室室、導(dǎo)管管室、臨臨床檢驗(yàn)驗(yàn)部門和消毒毒供應(yīng)室室等重點(diǎn)點(diǎn)部門的的醫(yī)院感感染管理理與監(jiān)測測工作。8. 執(zhí)執(zhí)行抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則，提高高抗菌藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用水平平。制定和完完善醫(yī)院院抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用實(shí)實(shí)施細(xì)則則，堅(jiān)持持抗菌藥藥

5、物分級級使用。開展臨床用用藥監(jiān)控控，實(shí)施施抗菌藥藥物用量量動態(tài)監(jiān)監(jiān)測及超超常預(yù)警警，對過過度使用用抗菌藥物的的行為及及時(shí)予以以干預(yù)。9. 應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照醫(yī)療療廢物管管理?xiàng)l例例醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法的的規(guī)定對醫(yī)療廢廢物進(jìn)行行有效管管理，并并有醫(yī)療療廢物流流失、泄泄漏、擴(kuò)擴(kuò)散和意意外事故故的應(yīng)急方案案。二、醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測管理理制度1. 醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室必必須對病病人開展展醫(yī)院感感染監(jiān)測測，以掌掌握本院院醫(yī)院感感染發(fā)病率、多發(fā)部部位、多多發(fā)科室室、高危危因素、病原體體特點(diǎn)及及耐藥性性等，為為醫(yī)院感染控控制提供供科學(xué)依依據(jù)。2. 醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室應(yīng)應(yīng)采取前前瞻性監(jiān)監(jiān)測方

6、法法進(jìn)行全全面綜合合性監(jiān)測測。每月月對監(jiān)測資料料進(jìn)行匯匯總、分分析，每每季度向向院長、醫(yī)院感感染管理理委員會會書面匯匯報(bào)和反饋。3. 每每年對監(jiān)監(jiān)測資料料進(jìn)行評評估，開開展醫(yī)院院感染的的漏報(bào)調(diào)調(diào)查，調(diào)調(diào)查樣本本量應(yīng)不不少于每年監(jiān)監(jiān)測人數(shù)數(shù)的100，漏漏報(bào)率低低于200。4. 對對醫(yī)院感感染病原原體分布布及其抗抗感染藥藥物的敏敏感性進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測。5. 有有條件的的醫(yī)院可可開展目目標(biāo)性監(jiān)監(jiān)測。監(jiān)監(jiān)測目標(biāo)標(biāo)應(yīng)根據(jù)據(jù)本院的的特點(diǎn)、醫(yī)院感感染的重重點(diǎn)和難難點(diǎn)決定定。6. 對對重點(diǎn)部部位醫(yī)院院感染（呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性性肺炎、留置導(dǎo)導(dǎo)尿管所所致尿路路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管管所致血血行感染染、手術(shù)術(shù)部位感感染）制定監(jiān)監(jiān)

7、控指標(biāo)標(biāo)。7. 消消毒滅菌菌效果的的監(jiān)測醫(yī)院必須須對消毒毒、滅菌菌效果定定期進(jìn)行行監(jiān)測。滅菌效效果合格格率必須須達(dá)到1100，不合合格物品品不得進(jìn)進(jìn)入臨床床使用部部門。監(jiān)監(jiān)測方法法執(zhí)行醫(yī)院消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體體無菌組組織、器器官或接接觸破損損皮膚、黏膜的的醫(yī)療用用品和接接觸皮膚膚、黏膜的醫(yī)醫(yī)療用品品，應(yīng)符符合醫(yī)醫(yī)院消毒毒衛(wèi)生標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)8. 血血液透析析室：必必須每月月對入、出透析析器的透透析液進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測。當(dāng)疑疑有透析析液污染或嚴(yán)嚴(yán)重感染染病例時(shí)時(shí)，應(yīng)增增加采樣樣點(diǎn)，如如原水口口、軟化化水出口口、反滲滲水出口、透透析液配配液口等等，并及及時(shí)進(jìn)行行監(jiān)測。當(dāng)檢查查結(jié)果超超過規(guī)定定標(biāo)準(zhǔn)值值時(shí)，須再

8、復(fù)查查。9. 環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)的監(jiān)監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)監(jiān)測測：包括括對空氣氣、物體體表面和和醫(yī)護(hù)人人員手的的監(jiān)測。手術(shù)室室、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室室、新生生兒病房房、骨髓髓移植病病房、血血液病房房、血液透析析室、供供應(yīng)室無無菌區(qū)、治療室室、換藥藥室等重重點(diǎn)部門門進(jìn)行環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)當(dāng)有醫(yī)院院感染流流行，懷懷疑與醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)因素有有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方方法按國國家規(guī)定定，衛(wèi)生生標(biāo)準(zhǔn)符符合國家家規(guī)定。三、醫(yī)院院感染的的消毒隔隔離制度度1. 醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員必須遵遵守消毒毒滅菌原原則，進(jìn)進(jìn)入人體體組織或或無菌器器官的醫(yī)醫(yī)療用品品必須滅菌；接觸皮皮膚粘膜膜的器具具和用品品必須消消毒

9、。用用過的醫(yī)醫(yī)療器材材和物品品，應(yīng)先去污污染，徹徹底清洗洗干凈，再消毒毒或滅菌菌；其中中感染癥癥病人用用過的醫(yī)醫(yī)療器材和物物品，應(yīng)應(yīng)先消毒毒，徹底底清洗干干凈，再再消毒或或滅菌。所有醫(yī)醫(yī)療器械械在檢修前應(yīng)應(yīng)先經(jīng)消消毒或滅滅菌處理理。2. 根根據(jù)物品品的性能能選用物物理或化化學(xué)方法法進(jìn)行消消毒滅菌菌。耐熱熱、耐濕濕物品滅滅菌首選物理理滅菌法法；手術(shù)術(shù)器械及及物品、各種穿穿刺針、注射器器等首選選壓力蒸蒸氣滅菌；油油、粉、膏等首首選干熱熱滅菌。不耐熱熱物品如如各種導(dǎo)導(dǎo)管、精精密儀器器、人工移植植物等可可選用化化學(xué)滅菌菌法，如如環(huán)氧乙乙烷滅菌菌等，內(nèi)內(nèi)窺鏡可可選用環(huán)環(huán)氧乙烷滅菌菌或2戊二二醛浸泡泡滅菌

10、。消毒首首選物理理方法，不能用用物理方方法消毒的方可可選化學(xué)學(xué)方法。3. 化化學(xué)滅菌菌或消毒毒，可根根據(jù)不同同情況分分別選擇擇滅菌、高效、中效、低效消消毒劑。使用用化學(xué)消消毒劑必必須了解解消毒劑劑的性能能、作用用、使用用方法、影響滅滅菌或消毒效效果的因因素等，配制時(shí)時(shí)注意有有效濃度度，并按按要求進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測。更換換滅菌劑時(shí)，必須對對用于浸浸泡滅菌菌物品的的容器進(jìn)進(jìn)行滅菌菌處理。4. 病病人使用用的吸氧氧裝置、霧化吸吸入器、氧氣濕濕化瓶、呼吸機(jī)機(jī)面罩、管路和和嬰兒溫箱等等要一人人一用一一消毒，用畢終終末消毒毒并干燥燥保存于于消毒物物品柜內(nèi)內(nèi)。濕化瓶應(yīng)應(yīng)為滅菌菌水，每每日更換換或消毒毒。呼吸吸機(jī)的

11、螺螺紋管、濕化器器、接頭頭、活瓣通氣氣筏等可可拆卸部部分應(yīng)定定期更換換消毒。5. 手手部皮膚膚的清潔潔和消毒毒執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部消毒技技術(shù)規(guī)范范（220022 年版版）。6. 地地面的清清潔與消消毒：地地面應(yīng)濕濕式清掃掃，保持持清潔；當(dāng)有血血跡、糞糞便、體體液等污污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)時(shí)以含氯氯消毒劑劑消毒，消毒劑劑濃度按按要求配配制。拖拖洗工具具應(yīng)有不同同使用區(qū)區(qū)域的標(biāo)標(biāo)識，使使用后應(yīng)應(yīng)先消毒毒、洗凈凈、再晾晾干。7. 醫(yī)醫(yī)院應(yīng)在在實(shí)施標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，根根據(jù)不同同情況，對感染染病人采采取相應(yīng)應(yīng)隔離措施。四、消毒毒藥械管管理制度度1.醫(yī)院院感染管管理委員員會負(fù)責(zé)責(zé)全院使使用的消消毒、滅滅菌藥械械的監(jiān)

12、督督管理。2.醫(yī)院院感染管管理科（辦公室室）按照照國家有有關(guān)規(guī)定定，對擬擬購入的的消毒、滅菌藥藥械的資質(zhì)質(zhì)進(jìn)行審審核，并并具體負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)院院消毒、滅菌藥藥械的購購入、存存儲和使使用進(jìn)行監(jiān)督督、檢查查和指導(dǎo)導(dǎo)。3.醫(yī)院院感染管管理科負(fù)負(fù)責(zé)對消消毒、滅滅菌藥械械使用效效果進(jìn)行行抽查，對存在在的問題題及時(shí)匯報(bào)報(bào)醫(yī)院感感染管理理委員會會并提出出改進(jìn)措措施。4.采購購部門應(yīng)應(yīng)根據(jù)臨臨床需要要和醫(yī)院院感染管管理委員員會的對對審核意意見進(jìn)行行采購，按國家規(guī)規(guī)定查驗(yàn)驗(yàn)所需證證件，監(jiān)監(jiān)督進(jìn)貨貨質(zhì)量。5.醫(yī)院院必須建建立消毒毒、滅菌菌藥械的的采購和和出入庫庫登記制制度并由由專人負(fù)負(fù)責(zé)。6.醫(yī)院院自配消消毒藥時(shí)時(shí)，應(yīng)

13、建建立消毒毒劑使用用登記冊冊，登記記配制濃濃度、配配制日期期、有效日期期、操作作人姓名名等內(nèi)容容，并嚴(yán)嚴(yán)格按照照無菌技技術(shù)操作作程序和和所需濃濃度配制。7.醫(yī)院院使用消消毒器械械時(shí)也應(yīng)應(yīng)建立使使用登記記冊，登登記消毒毒對象、消毒時(shí)時(shí)間、操操作者和定定期消毒毒效果的的監(jiān)測結(jié)結(jié)果以備備查驗(yàn)。8.使用用部門應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按按照消毒毒、滅菌菌藥械的的使用范范圍、方方法、注注意事項(xiàng)項(xiàng)；掌握握消毒、滅滅菌藥械械的使用用濃度、配制方方法、消消毒對象象、更換換時(shí)間、影響因因素等，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)院感感染管理理科。9.禁止止醫(yī)院使使用過期期、淘汰汰、無合合格證明明的消毒毒、滅菌菌藥械。五、一次次性使用用無菌醫(yī)

14、醫(yī)療用品品管理制制度1.醫(yī)院院所用一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品必須須統(tǒng)一采采購，臨臨床科室室不得自自行購入入和試用。一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品只只能一次次性使用用。2.醫(yī)院院感染管管理辦公公室認(rèn)真真履行對對一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品的的采購管管理、臨臨床應(yīng)用和和回收處處理的監(jiān)監(jiān)督檢查查職責(zé)。3.醫(yī)院院采購的的一次性性無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的三證證復(fù)印件件應(yīng)在醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室備案，即即醫(yī)療療器械生生產(chǎn)許可可證、醫(yī)療療器械產(chǎn)產(chǎn)品注冊冊證醫(yī)療器器械經(jīng)營許可證證，建建立一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的采購購登記制制度。4.在采采購一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品時(shí)，必必須進(jìn)行行驗(yàn)收，除訂貨貨合同

15、、發(fā)貨地地點(diǎn)及貨款款匯寄帳帳號應(yīng)與與生產(chǎn)企企業(yè)和經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)相一致致，查驗(yàn)驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合合格證，內(nèi)外包包裝應(yīng)完完好無損損，包裝裝標(biāo)識應(yīng)應(yīng)符合國國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，進(jìn)口口產(chǎn)品應(yīng)有中中文標(biāo)識識。5.醫(yī)院院設(shè)置一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品庫房房，建立立出入庫庫登記制制度，按按失效期期的先后后存放于于陰涼干干燥、通通風(fēng)良好好的物架架上，禁禁止與其其它物品品混放，不得將標(biāo)識不不清、包包裝破損損、失效效、霉變變的產(chǎn)品品發(fā)放到到臨床使使用。6.臨床床使用一一次性無無菌醫(yī)療療用品前前應(yīng)認(rèn)真真檢查，若發(fā)現(xiàn)現(xiàn)包裝標(biāo)標(biāo)識不符符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝裝有破損損、過效效期和產(chǎn)產(chǎn)品有無無不潔等等不得使使用；若若使用中中發(fā)生熱

16、熱原反應(yīng)、感感染或其其它異常常情況時(shí)時(shí)，應(yīng)立立即停止止使用，并按規(guī)規(guī)定詳細(xì)細(xì)記錄現(xiàn)現(xiàn)場情況，必必須及時(shí)時(shí)留取樣樣本送檢檢，均應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)院院感染管管理辦公公室。7.醫(yī)院院發(fā)現(xiàn)不不合格產(chǎn)產(chǎn)品或質(zhì)質(zhì)量可疑疑產(chǎn)品時(shí)時(shí)，應(yīng)立立即停止止使用，并及時(shí)時(shí)報(bào)告藥藥品監(jiān)督管管理部門門，不得得自行作作退、換換貨處理理。8.一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品使用后后，按國國務(wù)院醫(yī)療廢廢物管理理?xiàng)l例規(guī)定處處置。9.對骨骨科內(nèi)固固定器材材、心臟臟起搏器器、血管管內(nèi)導(dǎo)管管、支架架等植入入性或介介入性的的醫(yī)療器械械，必須須建立詳詳細(xì)的使使用記錄錄。記錄錄必要的的產(chǎn)品跟跟蹤信息息，使產(chǎn)產(chǎn)品具有可追追溯性。器材條條形碼應(yīng)應(yīng)貼在

17、病病歷上。六、醫(yī)療療廢物管管理制度度1. 醫(yī)醫(yī)院應(yīng)應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照醫(yī)療療廢物管管理?xiàng)l例例和醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療廢廢物管理理辦法的規(guī)規(guī)定對醫(yī)醫(yī)療廢物物進(jìn)行嚴(yán)嚴(yán)格的管管理，未未經(jīng)消毒毒或無害害化處理理，不得得排放、清淘淘或作農(nóng)農(nóng)肥。2. 醫(yī)醫(yī)院必須須設(shè)置污污水、污污泥處理理裝置，并有專專人負(fù)責(zé)責(zé)。3. 污污水處理理人員必必須經(jīng)過過崗前培培訓(xùn)，正正確掌握握有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生知識識及設(shè)備備操作技技術(shù)。4. 處處理后的的污水、污泥應(yīng)應(yīng)符合國國家醫(yī)醫(yī)院污水水排放標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，并定期期檢測。5. 化化學(xué)毒性性廢物的的管理遵遵照危危險(xiǎn)化學(xué)學(xué)品安全全管理?xiàng)l條例執(zhí)執(zhí)行。放放射性廢廢物的管理遵遵照放放射性同同位素與與射線裝裝置放射射

18、防護(hù)條條例執(zhí)執(zhí)行。七、醫(yī)院院感染的的分級防防護(hù)管理理制度1. 根根據(jù)衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院感染染管理規(guī)規(guī)范及及消毒毒技術(shù)規(guī)規(guī)范制制定以下下內(nèi)容：1.1 工作人人員上崗崗著裝符符合要求求（工作作帽、白白衣，必必要時(shí)戴戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋鞋、防護(hù)護(hù)鏡、防防護(hù)面罩罩）。1.2 工作人人員的發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染事事件以及及銳器傷傷、化學(xué)學(xué)燒傷及及時(shí)報(bào)告告醫(yī)院感感染管理辦辦公室應(yīng)應(yīng)立即報(bào)報(bào)告醫(yī)院院感染管管理辦公公室。1.3 在進(jìn)行行消毒工工作時(shí)工工作人員員應(yīng)采取取自我防防護(hù)措施施，防止止因消毒毒操作不不當(dāng)可能造造成的人人身傷害害。2. 各各類人員員均應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行醫(yī)院感感染管理理制度，做好個(gè)個(gè)人防護(hù)護(hù)和公共

19、共環(huán)境的的保護(hù)，完完成操作作或離開開工作區(qū)區(qū)域時(shí)應(yīng)應(yīng)及時(shí)摘摘手套，嚴(yán)禁工工作人員員穿工作作服進(jìn)入食堂堂、宿舍舍和醫(yī)院院外環(huán)境境。3. 醫(yī)醫(yī)院感染染實(shí)行分分級防護(hù)護(hù)的原則則3.1 基本防防護(hù)適用對象象：在醫(yī)醫(yī)院傳染染病區(qū)、發(fā)熱門門(急)診以外外的從事事診療工工作的醫(yī)醫(yī)護(hù)技人員員防護(hù)配備備：白大大衣、工工作褲、內(nèi)層圓圓領(lǐng)工作作服、工工作鞋、戴工作作帽和醫(yī)用口罩罩。防護(hù)要求求：按照照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防的原原則。3.2 加強(qiáng)防防護(hù)防護(hù)對象象：進(jìn)行行接觸血血液、體體液、排排泄物、分泌物物等可視視污染物物的操作時(shí)的醫(yī)醫(yī)、護(hù)、技人員員；進(jìn)入入傳染病病區(qū)的醫(yī)醫(yī)護(hù)技工工作人員員；傳染染病流行期間間的發(fā)熱熱門診、SARR

20、S 病病房的工工作人員員(醫(yī)、護(hù)護(hù)、技、工、勤勤)；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似似SARRS 和和臨床診診斷SAARS 病人的的醫(yī)務(wù)人人員如司司機(jī)。著裝要求求：在基基本防護(hù)護(hù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上根據(jù)據(jù)診療危危險(xiǎn)程度度，使用用以下防防護(hù)用品。隔離離衣（進(jìn)進(jìn)入傳染染病區(qū)時(shí)時(shí)）、防防護(hù)鏡（進(jìn)入傳傳染病區(qū)區(qū)時(shí)，進(jìn)進(jìn)行可能被體液液噴濺操操作時(shí)）、外科科口罩（進(jìn)入傳傳染病區(qū)區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚膚破損或或接觸體體液、血血液可能能污染時(shí)時(shí)）、面面罩（有有可能被被體液、血液分泌泌物噴濺濺時(shí)、鞋鞋套（進(jìn)進(jìn)入傳染染病房或或病區(qū)）。3.3 嚴(yán)密防防護(hù)防護(hù)對象象：進(jìn)行行有創(chuàng)操操作如給給呼吸道道傳染病病病人進(jìn)進(jìn)行氣管管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求

21、求：在加加強(qiáng)防護(hù)護(hù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，可可使用面面罩。八、預(yù)防防重點(diǎn)部部位醫(yī)院院感染的的制度1.呼吸吸機(jī)相關(guān)關(guān)性肺炎炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行人工工機(jī)械通通氣的適適應(yīng)癥，只有在在必須時(shí)時(shí)才能使使用，早早用早脫機(jī)，盡盡量采用用無創(chuàng)通通氣的措措施。1.2 有人工工機(jī)械通通氣操作作指南、護(hù)理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相關(guān)人員員進(jìn)行培培訓(xùn)與授授權(quán)，使使其能夠夠熟知和和嚴(yán)格遵遵循。1.3 對建立立人工氣氣道患者者，有嚴(yán)嚴(yán)格的無無菌操作作規(guī)程。1.4 重復(fù)使使用的呼呼吸回路路管道、霧化器器，達(dá)到到滅菌或或高水平平消毒要要求，每周更換換12 次，回路管管道如有有明顯分分泌物污污染則及及時(shí)更換換。1.5 聯(lián)接呼

22、呼吸機(jī)的的管道上上的冷凝凝水應(yīng)及及時(shí)引流流、傾去去，并有有制度保保證。1.6 定期進(jìn)進(jìn)作重點(diǎn)點(diǎn)部位病病原學(xué)檢檢查，在在符合“呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在44 小時(shí)時(shí)內(nèi)獲得得抗菌藥藥治療，72 小時(shí)無無效重復(fù)復(fù)病原學(xué)學(xué)檢查。1.7 有完整整的操作作與觀察察處置記記錄。1.8 有呼吸吸機(jī)相關(guān)關(guān)性肺炎炎（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析與反饋。2.血管管內(nèi)導(dǎo)管管所致血血行感染染2.1 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行留置置血管內(nèi)內(nèi)導(dǎo)管的的適應(yīng)癥癥，只有有在必須須時(shí)才能能使用，并盡早拔除除。2.2 有留置置血管內(nèi)內(nèi)導(dǎo)管（尤其是是中心靜靜脈導(dǎo)管管和周圍圍動脈導(dǎo)導(dǎo)管）的的操作指南、護(hù)理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感

23、染染的控制制方法，并對相相關(guān)人員員進(jìn)行培培訓(xùn)與授授權(quán)，使使其能夠夠熟知和和嚴(yán)格遵遵循。2.3 應(yīng)用半半透明的的半浸透透性的聚聚亞安酯酯敷料，覆蓋紗紗布或覆覆膜變濕濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)時(shí)更換。2.4 三通鎖鎖閉保持持清潔，發(fā)現(xiàn)污污垢或殘殘留血跡跡時(shí)，能能及時(shí)更更換。2.5 定期進(jìn)進(jìn)作重點(diǎn)點(diǎn)部位病病原學(xué)檢檢查，在在符合“血管內(nèi)內(nèi)導(dǎo)管所所致血行行感染”診斷斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)時(shí)，應(yīng)在在4 小時(shí)時(shí)內(nèi)獲得得抗菌藥藥治療，72 小時(shí)無無效重復(fù)復(fù)病原學(xué)檢查查。2.6 有完整整的操作作與觀察察處置記記錄。2.7 有導(dǎo)管管相關(guān)血血流感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析與反饋饋。3.留置置導(dǎo)尿管管所致尿尿路

24、感染染3.1 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行留置置導(dǎo)尿管管的適應(yīng)應(yīng)癥，只只有在必必須時(shí)才才能使用用，并盡盡早拔除。3.2 有留置置導(dǎo)尿管管的操作作常規(guī)、護(hù)理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制方法，并對相關(guān)人人員進(jìn)行行培訓(xùn)，使其能能夠熟知知和嚴(yán)格格遵循。3.3 插管時(shí)時(shí)應(yīng)注意意無菌操操作，動動作輕柔柔，避免免損傷，正確固固定導(dǎo)尿尿管，并采用連連續(xù)密閉閉的尿液液引流系系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管管與集尿尿袋的接接口不要要輕易脫脫開。應(yīng)應(yīng)保持尿尿流不受受阻斷的的引流。3.5 不使用用抗菌藥藥物作連連續(xù)膀胱胱沖洗預(yù)預(yù)防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接觸地地面。3.6 保持會會陰部清清潔干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期進(jìn)進(jìn)作

25、重點(diǎn)點(diǎn)部位病病原學(xué)檢檢查，采采集尿標(biāo)標(biāo)本作培培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接接口處用用無菌空空針抽取取尿液，在符合合“留置導(dǎo)導(dǎo)尿管所所致尿路路感染”診斷斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)時(shí)，應(yīng)及及時(shí)獲得得治療，72 小時(shí)無無效重復(fù)復(fù)病原學(xué)學(xué)檢查。3.8 有完整整的操作作、觀察察與處置置記錄。3.9 有留置置導(dǎo)尿管管所致尿尿路感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的的監(jiān)測、分析析與反饋饋。4.手術(shù)術(shù)部位感感染4.1 擇期手手術(shù)病人人，術(shù)前前住院日日應(yīng)少于于3 天，I 切口口手術(shù)前前有感染染癥狀的應(yīng)暫緩緩手術(shù)。4.2 如無指指征，應(yīng)應(yīng)術(shù)前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。4.3 避免不不必要的的術(shù)前備備皮。或或在手術(shù)術(shù)當(dāng)天或或手術(shù)室

26、室內(nèi)備皮皮。備皮皮采用不損傷傷皮膚的的脫毛方方法。4.4 嚴(yán)格按按照抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則中有關(guān)關(guān)圍手術(shù)術(shù)期預(yù)防防性抗菌藥物物的使用用規(guī)范要要求使用用抗菌藥藥。4.5 有手術(shù)術(shù)切口護(hù)護(hù)理和引引流的操操作規(guī)程程，并嚴(yán)嚴(yán)格實(shí)施施；換藥藥應(yīng)嚴(yán)格格無菌操作技技術(shù)。4.6 按照手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)程度（NNIIS）分分級登記記手術(shù)術(shù)術(shù)后感染染，有手手術(shù)部位位感染（發(fā)發(fā)病率、病原菌菌及其耐耐藥性）的監(jiān)測測、分析析與反饋饋。5.血液液凈化（逶析）相關(guān)感感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行血液液凈化（逶析）的適應(yīng)應(yīng)癥，只只有在必必須時(shí)才才能使用用。5.2 有血液液凈化（逶析）的操作作指南、護(hù)理規(guī)規(guī)范及相相關(guān)感染染的控制制

27、方法，并對對相關(guān)人人員進(jìn)行行培訓(xùn)與與授權(quán)，使其能能夠熟知知和嚴(yán)格格遵循。5.3 血液透透析機(jī)與與水處理理設(shè)備應(yīng)應(yīng)符合國國家產(chǎn)品品質(zhì)量規(guī)規(guī)定的要要求。5.4 嚴(yán)格按按照血液液透析器器及管路路產(chǎn)品說說明使用用，對可可重復(fù)使使用的產(chǎn)產(chǎn)品，有嚴(yán)格的的操作與與檢測規(guī)規(guī)范，定定期進(jìn)行行病原學(xué)學(xué)檢查，有完整整的監(jiān)測測記錄5.5 有完整整的血液液凈化所所致的相相關(guān)感染染應(yīng)急管管理預(yù)案案與處理理程序。5.6 透析液液的配制制符合要要求，透透析用水水化學(xué)污污染物、透析液液細(xì)菌及及內(nèi)毒素檢測測達(dá)標(biāo)。5.7 有血液液凈化（逶析）所致相相關(guān)感染染（發(fā)病病率、病病原菌及及其耐藥藥性）的監(jiān)測、分析與與反饋。九、醫(yī)院院感染管管理委員員會的職職責(zé)1. 認(rèn)認(rèn)真貫徹徹醫(yī)院感感染管理理方面的的法律法法規(guī)及技技術(shù)規(guī)范范、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，制定定本醫(yī)院院預(yù)防和控制制醫(yī)院感感染的規(guī)規(guī)章制度度、醫(yī)院院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)并監(jiān)督督實(shí)施；2. 根根據(jù)預(yù)防防醫(yī)院感感染和衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)要要求，對對本醫(yī)院院的建筑筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科科室建設(shè)設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、基本本設(shè)施和和工作流流程進(jìn)行行審查并并提出意意見；3. 研研究并確確定本醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作計(jì)劃劃，并對對計(jì)劃