腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治優(yōu)秀課件

1、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治優(yōu)秀腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治優(yōu)秀 是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥 包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎出口處感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)感染 是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治優(yōu)秀 ISPD腹膜炎指南2021腹膜炎的發(fā)生率腹膜炎的預(yù)防腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療未來的研究 ISPD腹膜炎指南2021腹膜炎的發(fā)生率出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療未來的研究 ISPD腹膜炎指南2021 ISPD腹膜炎指南202腹膜炎的發(fā)生率推薦腹膜透析治療

2、的所有流程都應(yīng)得到監(jiān)控，應(yīng)至少每年監(jiān)測(cè)1次腹膜炎的發(fā)生率 (1C)；推薦監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)該包括整體的腹膜炎發(fā)生率、特殊菌腹膜炎的發(fā)生率、無腹膜炎患者的百分比、致病菌的藥敏結(jié)果 (1C)；建議統(tǒng)一使用例/患者年來記錄腹膜炎的發(fā)生率 (未分級(jí))。建議特殊菌腹膜炎的發(fā)生率用每年發(fā)生多少次來記錄 (未分級(jí))腹膜炎的發(fā)生率推薦腹膜透析治療的所有流程都應(yīng)得到監(jiān)控，應(yīng)至少有助于制定經(jīng)歷性抗感染方案有助于腹膜炎發(fā)生率增加或特別高時(shí)及時(shí)干預(yù)有助于制定經(jīng)歷性抗感染方案常用術(shù)語術(shù)語定義再發(fā)（recurrent）腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同復(fù)發(fā)（relapsing）腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或培養(yǎng)

3、陰性（計(jì)算一次感染）重現(xiàn)（repeating）腹膜炎痊愈后4周之后再次發(fā)作，致病菌相同難治性（refractory）合適的抗生素治療5天后，臨床癥狀無改善，透出液白細(xì)胞仍100/L腹膜炎相關(guān)的死亡因活動(dòng)性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎發(fā)生4周內(nèi)死亡常用術(shù)語術(shù)語定義再發(fā)（recurrent）腹膜炎痊愈后4周內(nèi)1.管道植入 推薦在腹透管植入前全身性預(yù)防使用抗生 素 (1A)。 每個(gè)中心應(yīng)根據(jù)自己的抗菌藥耐藥譜來選擇預(yù)防性抗菌藥種類。腹膜炎的預(yù)防1.管道植入腹膜炎的預(yù)防 UK guidelines：推薦使用預(yù)防性抗菌藥KHA-CARI：推薦使用預(yù)防性抗菌藥，建議靜脈使用萬古霉素、頭孢菌

4、素或慶大霉素抗生素預(yù)防性應(yīng)用 /guidelines/modules/peritoneal-accessNephrology (Carlton) ，2014 UK guidelines：推薦使用預(yù)防性抗菌藥抗生素預(yù)防抗生素預(yù)防性應(yīng)用2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗生素預(yù)防性應(yīng)用2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 以下情況對(duì)腹膜炎的發(fā)生無明顯差異手術(shù)方式：腹腔鏡 VS 傳統(tǒng)開放手術(shù)切口位置：正中切口 VS 側(cè)切口腹透管皮下包埋管道植入 以下情況對(duì)腹膜炎的發(fā)生無明顯差異管道植入2.導(dǎo)管類型 關(guān)于導(dǎo)管類型對(duì)預(yù)防腹膜炎發(fā)生的作用，委員會(huì)無特別推薦 (未分級(jí))。腹膜炎的預(yù)防2.導(dǎo)管類型腹膜炎的預(yù)防3

5、.連接方式 推薦在CAPD治療中使用帶有“灌注前沖洗理念的連接系統(tǒng) (1A)。腹膜炎的預(yù)防3.連接方式腹膜炎的預(yù)防4.培訓(xùn)工程推薦參照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南進(jìn)展培訓(xùn) (未分級(jí))；推薦有資質(zhì)及經(jīng)歷的護(hù)士來進(jìn)展培訓(xùn) (1C)。腹膜炎的預(yù)防4.培訓(xùn)工程腹膜炎的預(yù)防推薦在發(fā)生腹膜炎、導(dǎo)管感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間或其他任何干擾腹膜透析進(jìn)展的情況后對(duì)患者進(jìn)展在培訓(xùn)。培訓(xùn)工程推薦在發(fā)生腹膜炎、導(dǎo)管感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間或其他任何干擾腹膜透5.透析液 委員會(huì)對(duì)透析液選擇在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生上無特殊推薦 (未分級(jí))。腹膜炎的預(yù)防5.透析液腹膜炎的預(yù)防6.出口處護(hù)理推薦每日在導(dǎo)管出口處局部使用抗生素乳膏或軟膏

6、莫匹羅星或慶大霉素(1B)；推薦及時(shí)治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn) (1C)。腹膜炎的預(yù)防6.出口處護(hù)理腹膜炎的預(yù)防Topical use of gentamicin is associated with fewer exit-site infections caused by gram-negative organisms. Gentamicin has comparable efficacy to mupirocin for peritonitis and gram-positive exit-site infection.Am J Surg. 2017 Mar 15. S0

7、002-9610Topical use of gentamicin is a7.腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防 建議在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查(2D)前預(yù)防性使用抗生素。腹膜炎的預(yù)防7.腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防腹膜炎的預(yù)防8.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦每個(gè)透析中心在降低腹膜炎發(fā)生率上實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工程 (1C)；建議由運(yùn)營CQI工程的多學(xué)科小組在PD中心定期審視和回憶中心成果 (2C)。腹膜炎的預(yù)防8.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)腹膜炎的預(yù)防9.二級(jí)預(yù)防 推薦在PD患者承受抗生素治療期間預(yù)防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生 (1B)。 在抗生素治療過程中口服制霉菌素或氟康唑是有效的。腹膜炎的預(yù)防 Am

8、J Kidney Dis 1996; 28:54952.Perit Dial Int 2010; 30:61925. Am J Kidney Dis 2004;44:591603.9.二級(jí)預(yù)防腹膜炎的預(yù)防 Am J Kidney Dis 11.臨床表現(xiàn)及腹膜炎的診斷腹膜炎的診斷應(yīng)至少符合以下2條 (1C)：腹膜炎臨床特征，例如腹痛和/或流出液渾濁；透析流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù) 100/L (存腹時(shí)間大于2小時(shí))，多形核細(xì)胞 50%；流出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療1.臨床表現(xiàn)及腹膜炎的診斷腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療在腹膜炎診斷明確之前，透析液渾濁需按照腹膜炎來治療直至診斷明確或者排除 (1C)；

9、無論診斷是否明確，都應(yīng)該將流出液送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、革蘭氏染色和培養(yǎng) (1C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療在腹膜炎診斷明確之前，透析液渾濁需按照腹膜炎來治療直至診斷明2.識(shí)別病原微生物推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)來進(jìn)展PD流出液的細(xì)菌培養(yǎng) (1C)；如果培養(yǎng)陰性腹膜炎比例大于15%，那么應(yīng)該重新審視樣本及改進(jìn)培養(yǎng)方法 (2C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療2.識(shí)別病原微生物腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療未來的研究還應(yīng)聚焦在腹膜炎的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中；腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或培養(yǎng)陰性（計(jì)算一次感染）腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥嘗試重新置管的時(shí)間應(yīng)該在導(dǎo)管拔除2周、腹膜炎病癥完全消失后。建議由

10、運(yùn)營CQI工程的多學(xué)科小組在PD中心定期審視和回憶中心成果 (2C)。再發(fā)（recurrent）經(jīng)歷性抗生素治療應(yīng)在正確留取了微生物標(biāo)本后盡早開場(chǎng) (1C)；應(yīng)盡量防止腹腔長(zhǎng)期使用氨基糖苷類藥物 (1C)；經(jīng)歷性抗生素治療應(yīng)在正確留取了微生物標(biāo)本后盡早開場(chǎng) (1C)；推薦對(duì)于難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否那么應(yīng)拔除導(dǎo)管。推薦腹膜透析治療的所有流程都應(yīng)得到監(jiān)控，應(yīng)至少每年監(jiān)測(cè)1次腹膜炎的發(fā)生率 (1C)；腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防關(guān)于腹膜炎診斷的新技術(shù)，目前尚無推薦的足夠證據(jù) (2D)。如果腹透流出液中有多種腸道致病菌多種革蘭氏陰性菌或混合革蘭氏陰性/革蘭氏陽性菌

11、生長(zhǎng)，并且臨床治療無效時(shí)，應(yīng)立即行外科評(píng)估(1C)。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無好轉(zhuǎn)，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來別離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥推薦及時(shí)治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn) (1C)。如果腹透流出液中有多種革蘭氏陽性菌生長(zhǎng)，推薦使用有效抗生素，療程至少3周。未來的研究還應(yīng)聚焦在腹膜炎的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中；復(fù)發(fā)（relapsing）推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)來進(jìn)展PD流出液的細(xì)菌培養(yǎng) (1C)；3.其他新型診斷技術(shù)關(guān)于腹膜炎診斷的新技術(shù)，目前尚無推薦的足夠證據(jù) (2D)。 白細(xì)胞酯酶 金屬蛋白酶-8 金屬蛋白酶-9 NGAL 細(xì)菌DNA片段的PCR腹膜炎的初

12、始表現(xiàn)和治療未來的研究還應(yīng)聚焦在腹膜炎的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中；3.其他新型診4.經(jīng)歷性抗生素的選擇經(jīng)歷性抗生素治療應(yīng)在正確留取了微生物標(biāo)本后盡早開場(chǎng) (1C)；經(jīng)歷性抗生素治療應(yīng)考慮腹透中心的微生物感染史，且須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌 (1C)；推薦使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆蓋革蘭氏陰性菌 (1B)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療4.經(jīng)歷性抗生素的選擇腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療5.抗生素使用劑量除非患者出現(xiàn)全身敗血癥特征，否那么應(yīng)該首先考慮腹腔使用抗生素 (1B)；如需要腹腔給予氨基糖苷類抗生素時(shí)推薦每日連續(xù)給藥的劑量 (2B)；應(yīng)盡量防止腹腔長(zhǎng)期使用氨基

13、糖苷類藥物 (1C)；推薦在腹腔使用萬古霉素治療時(shí)采用連續(xù)給藥方案，并應(yīng)監(jiān)測(cè)萬古霉素的血藥濃度，維持在15ug/ml以上 (2C)；腹腔使用頭孢菌素治療時(shí)，既可以使用持續(xù)給藥方案每個(gè)交換使用，也可以使用每日連續(xù)給藥 (2C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療5.抗生素使用劑量腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療6.抗菌藥物的加藥和穩(wěn)定性萬古霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素可以加在同一袋腹透液中。氨基糖甙類和青霉素不能參加同一袋腹透液中。應(yīng)使用不同的注射器參加不同的抗菌藥物。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療6.抗菌藥物的加藥和穩(wěn)定性腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療7.附加治療 肝素 500U/L 尿激酶 生物膜 超濾減少 葡萄糖吸收腹膜炎的初始

14、表現(xiàn)和治療7.附加治療腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療1.后續(xù)治療一旦知道了培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，應(yīng)視情況調(diào)整抗生素治療方案，并選用窄譜抗生素進(jìn)展治療。(1C)腹膜炎的后續(xù)治療1.后續(xù)治療腹膜炎的后續(xù)治療2.難治性腹膜炎：難治性腹膜炎是指使用適宜的抗生素治療5天，腹透流出液仍不清亮，此時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。(1C)3.復(fù)發(fā)、再發(fā)及重現(xiàn)性腹膜炎：對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜炎、再發(fā)性腹膜炎以及重現(xiàn)性腹膜炎，應(yīng)考慮適時(shí)拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后續(xù)治療2.難治性腹膜炎：腹膜炎的后續(xù)治療4.革蘭陽性球菌凝固酶陰性葡萄球菌：根據(jù)藥敏結(jié)果通常推薦使用頭孢菌素或者萬古霉素，治療療程2周。(2C)腸球菌：推薦使用萬古霉素3周的治療方

15、案。(2C) 嚴(yán)重的加用氨基糖甙類抗生素治療。(2D) 對(duì)于耐萬古霉素的，氨芐西林敏感者推薦使用氨芐西林，療程3周；氨芐西林耐藥者，那么根據(jù)藥敏結(jié)果選擇利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或替考拉寧。(2D)鏈球菌：推薦給予適宜的抗生素，療程2周。(2C)金黃色葡萄球菌：推薦使用有效的抗生素治療3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療4.革蘭陽性球菌腹膜炎的后續(xù)治療4.革蘭陰性桿菌棒狀桿菌腹膜炎：推薦使用有效的抗生素治療3周。(2C)假單胞菌腹膜炎：推薦應(yīng)用2種對(duì)假單胞菌敏感、作用機(jī)制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星，同時(shí)腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。(2C) 對(duì)同時(shí)合并隧道或出

16、口處感染的假單胞菌腹膜炎，推薦同時(shí)拔管。(2D)其他革蘭氏陰性菌：推薦對(duì)于非假單胞菌的革蘭氏陰性腹膜炎使用有效抗生素，療程至少3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療4.革蘭陰性桿菌腹膜炎的后續(xù)治療5.多種微生物引起的腹膜炎如果腹透流出液中有多種腸道致病菌多種革蘭氏陰性菌或混合革蘭氏陰性/革蘭氏陽性菌生長(zhǎng)，并且臨床治療無效時(shí)，應(yīng)立即行外科評(píng)估(1C)。并且使用甲硝唑聯(lián)合腹腔使用萬古霉素和腹腔使用氨基糖苷類抗生素/頭孢他啶，療程至少3周。(2C)如果腹透流出液中有多種革蘭氏陽性菌生長(zhǎng)，推薦使用有效抗生素，療程至少3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療5.多種微生物引起的腹膜炎腹膜炎的后續(xù)治療6.培養(yǎng)陰性的腹膜炎如

17、果培養(yǎng)3天后都沒有細(xì)菌生長(zhǎng)，要重復(fù)做細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。(2D)如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在治療3天后好轉(zhuǎn)，推薦中止氨基糖甙類抗生素治療，繼續(xù)使用覆蓋革蘭氏陽性菌的藥物例如一代頭孢菌素或者萬古霉素，療程2周。(2C)如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無好轉(zhuǎn)，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來別離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療6.培養(yǎng)陰性的腹膜炎腹膜炎的后續(xù)治療7.真菌性腹膜炎當(dāng)腹透流出液中證實(shí)真菌存在后應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管。(1C)在腹透管拔除后還應(yīng)繼續(xù)使用適宜的抗真菌治療，療程至少2周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療7.真菌性腹膜炎腹膜炎的后續(xù)治療8.結(jié)核性腹膜炎一種罕見的造成腹膜炎的原因，而且難于診斷。

18、結(jié)核分支桿菌腹膜炎的治療應(yīng)基于結(jié)核的一般治療方案。腹膜炎的后續(xù)治療8.結(jié)核性腹膜炎腹膜炎的后續(xù)治療9.腹膜感染時(shí)的導(dǎo)管拔除和重新置管推薦對(duì)于難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否那么應(yīng)拔除導(dǎo)管。(1C)大多數(shù)因難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回歸PD治療是可行的。(2C)嘗試重新置管的時(shí)間應(yīng)該在導(dǎo)管拔除2周、腹膜炎病癥完全消失后。(2D)腹膜炎的后續(xù)治療9.腹膜感染時(shí)的導(dǎo)管拔除和重新置管腹膜炎的后續(xù)治療1.一些新型的抗生素，如頭孢洛林等，已經(jīng)被證實(shí)對(duì)革蘭氏陰性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌療效顯著，但并未應(yīng)用在腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療中，我們還需要更多的數(shù)據(jù)來探討其無論是全身用藥還是腹腔給藥的效用；未來的研究1.一些新型的抗生素，如頭孢洛林等，已經(jīng)被證實(shí)對(duì)革蘭氏陰性