缺血性腦血管病的搶救治療策略-2014t課件

1、缺血性腦血管病搶救策略動(dòng)脈性梗死無論影像學(xué)還是臨床特點(diǎn)，一定符合動(dòng)脈血管分布；否則應(yīng)該懷疑靜脈性梗死或盜血綜合癥，特別是AVM、CCF等。腦梗死血管定位 前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈后循環(huán)椎動(dòng)脈動(dòng)脈系統(tǒng)疾病：病變一定符合動(dòng)脈供血分布大腦半球冠狀切面血液供應(yīng)大腦半球水平切面血液供應(yīng)范圍Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA腦血管解剖四.腦靜脈系統(tǒng)靜脈竇:匯集大腦半球血液,經(jīng)頸靜脈孔注入頸內(nèi)靜脈上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇竇匯枕竇海綿竇缺血性卒中15%卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他

2、不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞85%20%25%20%30%5%卒中分類缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中機(jī)制原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制正常CCA, ICA, ECA 血流圖RMCA經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCACTACTA腦血流量與腦血流閾電衰竭閾值膜衰竭閾值腦梗死腦缺血腦缺血CBF影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦

3、組織腦灌注成像MR”灌注“成像MR動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比成像 MR動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像圖像后處理CT 灌注成像fMRI腦卒中原因的評(píng)價(jià)體系 腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估纖維束成像纖維束成像腦卒中原因的評(píng)價(jià)體系 腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估心臟疾病與腦卒中心臟疾病是腦卒中常見原因。許多腦卒中患者同時(shí)伴有心臟病

4、。卒中患者，特別是顱內(nèi)出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。許多患者具有心律失常和心電圖的 異常改變。心臟病和腦卒中 竇性心動(dòng)過速 室速 室顫房室傳導(dǎo)阻滯 房性節(jié)律房顫心電圖改變和腦卒中STT升高和降低病理性Q波T波倒置異常U波QT間期延長缺血性腦卒中搶救策略 生命體征維護(hù)病變血管再通橋接治療促進(jìn)側(cè)枝代償腦保護(hù)預(yù)防（二級(jí)、三級(jí)）卒中單元再通路徑：溶栓（“IV” or and “IA”）溶栓方法藥物選擇：尿激酶、rt-PA r-PA應(yīng)用方法：注意事項(xiàng)：出血、過敏、臨床表現(xiàn)變化檢測手段：1、血凝2、血栓彈力圖臨床加重的原因：再閉，血栓崩解，動(dòng)脈硬化斑塊脫落，再灌注損傷，腦出血，發(fā)熱，血壓血糖控制異常

5、等。靜脈溶栓方法 符合靜脈溶栓又沒有明顯禁忌癥的患者，病人或委托人知情同意情況下，要求溶栓的，至少要2位醫(yī)師（經(jīng)過溶栓培訓(xùn)考核合格的醫(yī)師）在場，其中至少一位是主治醫(yī)師，方能決定是否溶栓，溶栓藥物的選擇、劑量與應(yīng)用的方法。溶栓藥物應(yīng)用時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須同時(shí)在場共同執(zhí)行醫(yī)囑。目前方法：rtPA 用量為0.9mg/Kg(最大用量90 mg)，其中10%先靜脈推注（1min），其余加入液體持續(xù)泵入（1小時(shí)以上），輸注結(jié)束后生理鹽水沖洗注射器。尿激酶 100-150萬u + NS 100-200ml 持續(xù)滴注30min.r-PA 18mg iv 2min 30分后視效果確定重復(fù)給藥。監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血

6、征象測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命體征q1h12h，其后q2h12h NIHSS評(píng)分30min 、1h 、2h 、4h、 8h、24h及出院時(shí)24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素橋接治療目前溶栓的短處：1，

7、時(shí)間窗限制；2溶栓藥物限制；3溶栓后抗凝、抗血小板聚集藥物的限制；4失敗或加重后缺乏進(jìn)一步治療的手段。關(guān)于橋接治療：手段上是靜脈溶栓的補(bǔ)充或補(bǔ)救；策略上進(jìn)一步直觀地實(shí)現(xiàn)血管再通。目前指南只是敘述性的說“某些中心再嘗試進(jìn)行早期的橋接治療，其療效仍在評(píng)價(jià)中”目前的爭議是存在的橋接治療的做法已經(jīng)失去靜脈溶栓時(shí)間窗、靜脈溶栓失敗或同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)治療的干預(yù)手段：1、動(dòng)脈接觸性溶栓、機(jī)械碎栓 2、機(jī)械取栓：目前能夠拿到的裝置：Sliter FR 、 Punaber泵等 3、直接支架置入我科再通治療的策略腔隙性腦梗死、部分邊支病變(非優(yōu)勢(shì)半球)，時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓，非時(shí)間窗內(nèi)內(nèi)科藥物+康復(fù)+二級(jí)、三級(jí)預(yù)防治療

8、。低動(dòng)力性、栓塞大血管的、嚴(yán)重腦干病變波及的血管能夠介入治療的，時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓的同時(shí)積極開展橋接治療。缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBARB/ ACEICCBARB/ ACEIARB/ ACEICCB卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇控制血壓的策略如果沒有高血壓急癥、溶質(zhì)治療前后我們對(duì)血壓的控制是不干預(yù)。干預(yù)的藥物：以靜脈、短效、不影響腦血管張力藥物位置：亞寧定等。注意事項(xiàng)：注意鎖骨下動(dòng)脈狹窄對(duì)觀察血壓的干擾！腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性

9、卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.調(diào)脂藥物的策略我們以選擇強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定板塊效果顯著、血管內(nèi)

10、膜細(xì)胞保護(hù)功能早期出現(xiàn)的藥物為主：阿托伐他定、瑞舒伐他定其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林抗血小板聚集應(yīng)用策略腔隙性腦梗死：阿司匹林300mg 頓服低灌注、邊支病變：阿司匹林、氯吡格雷300mg 頓服口服困難、胃腸道疾病不適應(yīng)者可應(yīng)用靜脈的替羅非班病情及其嚴(yán)重、橋接治療的患者考慮三聯(lián)應(yīng)用抗血

11、小板聚集藥物三聯(lián)治療策略 關(guān)于三聯(lián)抗血小板聚集應(yīng)用由于三聯(lián)抗血小板聚集藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥仍在探討中，但在臨床中確實(shí)存在：1.阿司匹林抵抗；2.不同的氯吡咯雷代謝基因；3.不同要藥物間存在差異的半衰期、起效時(shí)間等，需要根據(jù)情況采取不同的組合，所以對(duì)于三聯(lián)抗血小板聚集的聯(lián)合應(yīng)用，至少要2位醫(yī)師同意，至少其中至少一位為高級(jí)醫(yī)師或主任。阿司匹林 100mg-300mg+氯吡咯雷75mg-300mg + 替羅非班0.4ug-0.1ug 持續(xù)泵入應(yīng)用方法：1.緊急狀態(tài)：阿司匹林300mg+氯吡咯雷300mg + 替羅非班0.4ug/kg.h 持續(xù)泵入（30min后改為0.1ug）2.擇期應(yīng)用：阿司匹林100mg+氯吡咯雷75mg + 替羅非班0.4ug/kg.min 持續(xù)泵入（30min后改為0.1ug）替洛非班(12.5mg/支+NS50ml )0.4ug/kg.min時(shí)，1ml/10kg.依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。 腦保護(hù)我們一直在摸索沒有特效藥物，在指南：依達(dá)拉奉、丁苯酞我們一般選擇這兩種改善微循環(huán)、提高灌注壓羥乙基淀粉白蛋白丁苯酞、尤瑞克林等其他