產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

1、Obstetrics is bloody business! ! !第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500ml，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 分娩后24小時(shí)內(nèi)出血超過500ml 剖宮產(chǎn)后出血超過1000ml 分娩后紅細(xì)胞壓積較分娩前降低10以上第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。產(chǎn)后出血的原因與高危因素宮縮乏力Tone （70%-90%） 產(chǎn)道損傷Trauma （20%） 胎盤因素Tissue （10%） 凝血功能障礙 Trombin （1%）所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或

2、多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者等。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。表1：產(chǎn)后出血的原因與高危因素 原因 病因 高危因素宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物 過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑 或?qū)m縮抑制劑等 產(chǎn)程因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期等 羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等 子宮過度膨脹 羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 子宮肌壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 產(chǎn)道損傷 宮頸、陰

3、道 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等 或會(huì)陰撕裂 剖宮產(chǎn)子宮切口 胎位不正、胎頭位置過低 延伸或撕裂 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng) 胎盤因素 胎盤異常 多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤、胎膜殘留 產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史 凝血功能障礙 血液性疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期 第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。產(chǎn)后出血的診斷 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體

4、重者意義不同，因此，最好能計(jì)算出失血量占總血量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體重（kg）7%(140)，或非孕期體重（kg）10%失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。評(píng)估失血量的方法稱重法或容積法監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)體克指數(shù)法 體克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）Hb測(cè)定：每下降10g/L，失血約400-500mL。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。表2：產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細(xì)血管 尿量

5、 中樞神系統(tǒng) 比例%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h） 癥狀30 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 20-30 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 40 140 40 顯著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要的干預(yù)措施頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩

6、出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（a級(jí)證據(jù)），使用方法為縮宮素10 U肌內(nèi)注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注。（2）胎兒娩出后（45-90 s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)搶救方案。產(chǎn)后2h出血量40

7、0 ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救、交叉配血，同時(shí)積極尋找原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時(shí)兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。積極處理第三產(chǎn)程按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：1500ml求助建立兩條

8、可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)生命體征和尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理產(chǎn)后2 h內(nèi)出血400ml預(yù)警線：一級(jí)急救處理出血量：5001500ml抗休克治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測(cè)出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙病因治療處理線：二級(jí)急救處理危重線：三級(jí)急救處理第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等 第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。產(chǎn)后出血的處理原則一般處理 應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向

9、有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理 病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。宮縮乏力的處理子宮壓迫/按摩法第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。應(yīng)用宮縮劑縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物 縮宮素10 U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10U20U加入500 ml晶體液

10、靜脈滴注，給藥速度應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度為250ml/h，約80mU/min。 靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持續(xù)靜脈滴注縮官素應(yīng)用相對(duì)安全，大劑最應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和(或)心律失常?？s宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，故24 h總量應(yīng)控制在60 u內(nèi)第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎谾2衍生物(15-甲基FGF2)引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮用法為250ug(1支)，深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰，可維持2 h必要時(shí)重復(fù)使用

11、，總量不超過2mg(8支)副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。米索前列醇系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮應(yīng)用方法：米索前列醇200600 pug頓服或舌下給藥副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。手術(shù)治療：上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況，醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、

12、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h取出，要注意預(yù)防感染。 第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并止血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩

13、子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。1：?jiǎn)蝹?cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；3：子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎 圖2 子宮血管結(jié)扎步驟示意圖第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial

14、embolization, TAE）：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。 子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5 c