妊娠合并糖尿病診治指南

1、妊娠合并糖尿病診治指南2022 作者：楊慧霞2022-08-30 00:48 來源：中華婦產(chǎn)科雜志字體大小-| +妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病pre-gestational diabetes mellitus ,PGDM 和妊娠期糖尿病 gestational diabetes mellitus. GDM, PGDM 可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷；隨著糖尿病發(fā)病率日益上升,以及 GDM 篩查診斷受到廣泛重視,妊娠合并糖尿病患者不斷增多；中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2022 年制訂了我國 妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療舉薦指南 在指導(dǎo)臨床處

2、理中發(fā)揮了重要作用；（草案） 簡稱指南 （草案） 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南（草案）進行了修改,制訂了妊娠合并糖尿病診治指南2022（簡稱本指南）,主要參考了我國現(xiàn)行的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際妊娠合并糖尿病討論組lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group ,IADPSG 、國際糖尿病聯(lián)盟lnternational Diabetes Federation,IDF 以及英國、澳大利亞,和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南,并參照國內(nèi)、外臨床討論的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；本指

3、南舉薦的證據(jù)分級見表 1；診 斷多年來,針對 GDM 的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)始終存在爭議；為此,2022 年在美國國立衛(wèi)生討論院National Institute of Health ,NIH 的支持下,進行了一項全球多中心的前瞻性討論,即“ 高血糖與不良妊娠結(jié)局 hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes,HAPO”討論；依據(jù)這一討論結(jié)果,IADPSG 在 2022 年提出了 GDM 診斷的新標(biāo)準(zhǔn),美國糖尿病學(xué)會American Diabetes Association ,ADA 在 201 1 年對 GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了更新,WHO 在2022

4、 年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時,討論說明,妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結(jié)局（A 級證據(jù)）；因此,本指南舉薦采納國際和國內(nèi)舉薦的新GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；一、 PGDM符合以下 2 項中任意一項者,可確診為 PGDM ；1妊娠前已確診為糖尿病的患者；2妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦,特別存在糖尿病高危因素者,首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病,妊娠期血糖上升達到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM ；1空腹血漿葡萄糖 fasting plasma glucose, FPG7.0 mmol/L 126 mg/dl； 275 g 口服葡萄糖耐量試驗oral glucose toleranc

5、e test,OGTT ,服糖后 2 h 血糖 11.1 mmol/L200 mg/dl；3伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象,同時隨機血糖 11.1 mmol/L 200 mg/dl； 4糖化血紅蛋白 glycohemoglobin ,HbAlc 6.5%采納美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項目 national glycohemoglobin standardization program ,NGSP/ 糖尿病掌握與并發(fā)癥試驗 diabetes control and complication trial,DCCT 標(biāo)化的方法 ,但不舉薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查；GDM 高危因素包

6、括肥胖 （特別是重度肥胖） 、一級親屬患2 型糖尿病 type 2 diabetes mellitus ,T2DM ,GDM 史或龐大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等；二、 GDMGDM 指妊娠期發(fā)生的糖代謝反常,妊娠期首次發(fā)覺且血糖上升已經(jīng)達到糖尿病標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)將其診斷為 PGDM 而非 GDM ；GDM 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下：1舉薦醫(yī)療機構(gòu)對全部尚未被診斷為 PGDM 或 GDM 的孕婦,在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就診時行 OGTT ；75 g OGTT 方法： OGTT 前禁食至少 8h,試驗前連續(xù) 3d 正常飲食,即每日進食碳水化合物不少于 150 g,檢

7、查期間靜坐、禁煙；檢查時,5 min 內(nèi)口服含 75 g 葡萄糖的液體 300 ml,分別抽取孕婦服糖前及服糖后 1、2h 的靜脈血 （從開頭飲用葡萄糖水運算時間）,放人含有氟化鈉的試管中,采納葡萄糖氧化酶法測定血糖水平；75 g OGTT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后 1、2h,3 項血糖值應(yīng)分別低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L92 、 180、 153 mg/dl ；任何一項血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為 GDM ；2孕婦具有 GDM 高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū),建議妊娠 24-28 周第一檢查 FPG；FPG 5.1 mmol/L,可以直接診斷 GDM 可能性微小,可以臨時

8、不行GDM ,不必行 OGTT ； FPG4.4 mmol/L 80 mg/dl ,發(fā)生 OGTT ；FPG 4.4 mmol/L 且 5.1mmol/L 時,應(yīng)盡早行 OGTT ；3孕婦具有GDM 高危因素,首次OGTT 結(jié)果正常,必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT ；4妊娠早、中期隨孕周增加FPG 水平逐步下降,尤以妊娠早期下降明顯,因而,妊娠早期FPG 水平不能作為 GDM 的診斷依據(jù)；5未定期檢查者,假如首次就診時間在妊娠 OGTT 或 FPG 檢查；妊娠期監(jiān)測 一、孕婦血糖監(jiān)測28 周以后,建議首次就診時或就診后盡早行1血糖監(jiān)測方法：1自我血糖監(jiān)測 self-monitored bloo

9、d glucose ,SMBG ：采納微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平；新診斷的高血糖孕婦、血糖掌握不良或不穩(wěn)固者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者,應(yīng)每日監(jiān)測血糖 7 次,包括三餐前 30 min 、三餐后 2h 和夜間血糖；血糖掌握穩(wěn)固者, 每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗1 次,依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 孕婦, 在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖, 包括末梢空腹血糖 fasting blood glucose ,FBG 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次；2連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測 continuous glucose monitoring system ,CG

10、MS ：可用于血糖掌握不理想的 PGDM 或血糖明顯反常而需要加用胰島素的 GDM 孕婦；大多數(shù) GDM 孕婦并不需要CGMS ,不主見將 CGMS 作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段；2妊娠期血糖掌握目標(biāo)：GDM 患者妊娠期血糖應(yīng)掌握在餐前及餐后 2h 血糖值分別 5.3、6.7 mmol/L 95 、120 mg/dl ,特別情形下可測餐后1 h 血糖 7.8 mmol/L（140 mg/dl; 夜間血糖不低于 3.3 mmol/L60 mg/dl ；妊娠期 HbAlc 宜5.5%；PGDM 患者妊娠期血糖掌握應(yīng)達到下述目標(biāo)：妊娠早期血糖掌握勿過于嚴格,以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血

11、糖及FPG 宜掌握在 3.3-5.6 mmol/L 60-99 mg/dl ,餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L 100-129 mg/dl ,HbAlc265 umol/L ）,或肌酐清除率 50 ml/ min 1.73 m2時,妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害；因此,不建議這部分患者妊娠；DN 腎功能正常者,假如妊娠期血糖掌握抱負,對腎功能影響較?。?糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等,可進一步增加妊娠期間糖尿病治理的難度；如潛在的心血管疾病未被發(fā)覺和處理,妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險, 應(yīng)在妊娠前認真檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理；方案妊娠的

12、糖尿病婦女的心功能應(yīng)達到能夠耐受運動試驗的水平；（三）妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM 婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物,如血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 angiotensin converting enzyme inhibitor ,ACEI 和血管緊急素受體拮抗劑等；假如妊娠前應(yīng)用 ACEI 治療 DN ,一旦發(fā)覺妊娠,應(yīng)立刻停用；產(chǎn)前詢問時應(yīng)告知患者,妊娠前或妊娠期停用 ACEI后蛋白尿可能會明顯加重；1糖尿病合并慢性高血壓的孕婦,妊娠期血壓掌握目標(biāo)為收縮壓110-129 mmHg1 mmHg=0.133kPa ,舒張壓 65-79 mmHg ；現(xiàn)有證據(jù)說明, 妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通 道阻滯

13、劑等藥物,均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險,可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用；ACEI 類藥物在妊娠早期應(yīng)用,不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險,但妊娠中及晚期禁忌 使用 ACEI 及血管緊急素受體拮抗劑（E 級證據(jù)）；2糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補充含葉酸的多種維生素；3應(yīng)用二甲雙胍的 T2DM 患者,需考慮藥物的可能好處或不良反應(yīng)；假如患者情愿,可在 醫(yī)師指導(dǎo)下連續(xù)應(yīng)用；（四）妊娠前血糖掌握 血糖掌握不抱負的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加,妊娠前后抱負的 血糖掌握可顯著降低上述風(fēng)險,但目前尚無準(zhǔn)確降低上述風(fēng)險的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)；方案妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量掌握血糖,使HbAlc6.5% ,使用

14、胰島素者HbAlc 可7%（B級證據(jù)）；二、妊娠期（一）醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療 醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖掌握在正常范疇,保證孕婦和胎兒的合理養(yǎng)分攝 入,削減母兒并發(fā)癥的發(fā)生；2022 年以來的 2 項隨機對比試驗為 GDM 養(yǎng)分治療和治理提 供了強有力的證據(jù)；一旦確診 GDM ,應(yīng)立刻對患者進行醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療和運動指導(dǎo),并進行如何監(jiān)測血糖的訓(xùn)練等；醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療和運動指導(dǎo)后,（二）養(yǎng)分攝人量舉薦FPG 及餐后 2h 血糖仍反常者,舉薦準(zhǔn)時應(yīng)用胰島素；1每日攝入總能量：應(yīng)依據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定；見表 2；雖然需要掌握糖尿病孕婦每日攝人的總能量,但應(yīng)防止能量限制過度,妊娠

15、早期應(yīng)保證不低于 1 500 kcal/d1 kcal=4.184 kj ,妊娠晚期不低于 致酮癥的發(fā)生,對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響；1 800 kcal/d；碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)2碳水化合物：舉薦飲食碳水化合物攝人量占總能量的 50%-60%為宜,每日碳水化合物不 低于 150 g 對維護妊娠期血糖正常更為合適；應(yīng)盡量防止食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合 物食物挑選時可優(yōu)先挑選低血糖指數(shù)食物；無論采納碳水化合物運算法、食品交換份法或體會估算法,監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖 A 級證據(jù)）；當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時,血糖指數(shù)和血糖負荷可能 掌握達標(biāo)的關(guān)鍵策略（更有助于血糖掌握（B 級證據(jù)）；

16、3蛋白質(zhì)：舉薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的 及胎兒生長發(fā)育之需；15%-20% 為宜,以滿意孕婦妊娠期生理調(diào)劑4 脂肪：舉薦飲食脂肪攝人量占總能量的 25%-30%為宜；但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物,如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應(yīng)超過總攝入能量的 7%（A 級證據(jù)）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等,應(yīng)占脂肪供能的1/3 以上；削減反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A 級證據(jù)）,故糖尿病孕婦應(yīng)削減反式脂肪酸的攝入量（B 級證據(jù)）；5膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖；水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠

17、和魔芋粉等具有掌握餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用；舉薦每日攝人量 25-30 g；飲食中可多項用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧,以及新奇蔬菜、水果、藻類食物等；6維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素 D 的需要量增加了 l 倍,鈣、磷、硫胺素、維生素 B6 的需要量增加了 33%-50% ,鋅、核黃素的需要量增加了 20%-25%,維生素 A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了 1 8%左右；因此,建議妊娠期有方案地增加富含維生素 禽、魚、蝦、奶制品、新奇水果和蔬菜等；B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物,如瘦肉、家7非養(yǎng)分性甜味劑的使用：ADA 建議只有美國食品藥品監(jiān)督治理局Food and Drug Administration ,FDA 批準(zhǔn)的非養(yǎng)分性甜味劑孕婦才可以使用,并適度舉薦；目前,相關(guān)討論特別有限（E 級證據(jù)）；美國FDA 批準(zhǔn)的 5 種非養(yǎng)分性甜味劑分別是乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖；（三）餐次的合理支配少量多餐、 定時定量進餐對血糖掌握特別重要；早、中、能量的 10%-15% 、30%、30%,每次加餐的能量可以占晚三餐的能量應(yīng)掌握在每日攝人總 5%-10% ,有助于防止餐前過度饑餓；醫(yī)學(xué)養(yǎng)分治療過程應(yīng)與胰島素應(yīng)用親密協(xié)作