冠心病的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、冠心病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁(yè)定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引發(fā)血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而造成心臟病，經(jīng)常被稱為“冠心病”。不過(guò)冠心病范圍可能更廣泛，還包含炎癥、栓塞等造成管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類(lèi)型。臨床中經(jīng)常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。第2頁(yè)危險(xiǎn)原因與誘因冠心病危險(xiǎn)原因包含：可改變危險(xiǎn)原因和不可改變危險(xiǎn)原因。不可改變危險(xiǎn)原因有：性別、年紀(jì)、家族史。另外，與感染相關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門(mén)螺桿菌等。可改變危險(xiǎn)原因高

2、血壓，血脂異常（總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包含吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺乏體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理原因。 冠心病誘因：發(fā)作經(jīng)常與季節(jié)改變、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等相關(guān)。第3頁(yè)經(jīng)典胸痛 因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散部位也可包括頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在平靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱

3、變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生改變，如新近出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐步加劇、變頻，連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。臨床表現(xiàn)-癥狀第4頁(yè)心絞痛分級(jí)國(guó)際上普通采取CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。級(jí)：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而顯著受限。級(jí)：任何體力活動(dòng)均可造成心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛猛烈，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（經(jīng)常超出半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)燒，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。第5頁(yè)臨床表現(xiàn)-癥狀需要注意

4、一部分患者癥狀并不經(jīng)典，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。一些患者可能沒(méi)有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死 約有1/3患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其它 可伴有全身癥狀，如發(fā)燒、出汗、驚慌、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭患者可出現(xiàn)第6頁(yè)臨床表現(xiàn)-體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功效不全者，可于對(duì)應(yīng)部位聽(tīng)到雜音。心律失常時(shí)聽(tīng)診心律不規(guī)則。第7頁(yè)檢驗(yàn)1.心電圖心電圖是診療冠心病最簡(jiǎn)便、慣用方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最主要檢驗(yàn)伎倆，還能夠發(fā)覺(jué)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S

5、-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有顯著S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)：急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。慢性或陳舊性期（36個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高連續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。第8頁(yè)檢驗(yàn)2.血液學(xué)檢驗(yàn)通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)定是否存在冠心病危險(xiǎn)原因。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診療和判別診療主要伎倆之一。當(dāng)前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。第9頁(yè)檢驗(yàn)3.動(dòng)態(tài)心電圖是一個(gè)能夠長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)統(tǒng)計(jì)并分析在活動(dòng)和平靜狀態(tài)下心電圖改變方法。該方法能夠觀統(tǒng)計(jì)到患者在日常生活狀態(tài)下

6、心電圖改變，如一過(guò)性心肌缺血造成ST-T改變等。無(wú)創(chuàng)、方便，患者輕易接收。第10頁(yè)診療冠心病診療主要依賴經(jīng)典臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)心肌缺血或冠脈阻塞證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。第11頁(yè)治療冠心病治療包含：生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；藥品治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類(lèi)），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類(lèi)調(diào)脂藥）；血運(yùn)重建治療：包含介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥品治療是全部治療基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)久標(biāo)準(zhǔn)藥品治療。對(duì)同一病人來(lái)說(shuō)，處于疾病某一個(gè)階段

7、時(shí)可用藥品理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥品治療效果往往不佳，需要將藥品與介入治療或外科手術(shù)適用。第12頁(yè)藥品治療目標(biāo)是緩解癥狀，降低心絞痛發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展，并降低冠心病死亡。規(guī)范藥品治療能夠有效地降低冠心病患者死亡率和再缺血事件發(fā)生，并改進(jìn)患者臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞病人，在藥品治療基礎(chǔ)上，血管再建治療可深入降低患者死亡率。第13頁(yè)藥品治療1.硝酸酯類(lèi)藥品 本類(lèi)藥品主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)期有效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類(lèi)藥品是穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)能夠舌下含服硝酸甘

8、油或使用硝酸甘油氣霧劑。對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改進(jìn)后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后能夠停藥。硝酸酯類(lèi)藥品連續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔812小時(shí)服藥，以降低耐藥性。第14頁(yè)藥品治療2.抗血栓藥品 包含抗血小板和抗凝藥品?？寡“逅幤分饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，能夠抑制血小板聚集，防止血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥品，維持量為天天75100毫克，全部冠心病患者沒(méi)有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)久服用。阿司匹林副作用是對(duì)胃腸道刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常六個(gè)月-1年?？鼓幤钒胀ǜ嗡?/p>

9、、低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通慣用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死急性期，以及介入治療術(shù)中。第15頁(yè)藥品治療3.纖溶藥品 溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成血栓，開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。第16頁(yè)藥品治療4.阻滯劑 受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無(wú)顯著禁忌時(shí)，受體阻滯劑是冠心病一線用藥。慣用藥品有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有受體阻滯作用卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。受體阻滯劑禁忌和慎用情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。第17頁(yè)藥品治療5.鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定

10、型心絞痛治療和冠脈痙攣引發(fā)心絞痛。慣用藥品有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。第18頁(yè)藥品治療6.腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑 包含血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功效不全患者，尤其應(yīng)該使用這類(lèi)藥品。慣用ACEI類(lèi)藥品有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)顯著干咳副作用，可改用血管擔(dān)心素2受體拮抗劑。ARB包含：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過(guò)程中要注意預(yù)防血壓偏低。第19頁(yè)藥品治療7.調(diào)脂治療 調(diào)脂治療適合用于全部冠心

11、病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類(lèi)藥品，他汀類(lèi)藥品主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。慣用藥品有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類(lèi)藥品能夠降低死亡率及發(fā)病率。 第20頁(yè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄管腔，改進(jìn)血流，并在已擴(kuò)開(kāi)狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適合用于藥品控制不良穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時(shí)間非常主要，越早越好。第21頁(yè)冠心病護(hù)理辦法1、普通護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)馬上停頓正在進(jìn)行活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，防止用力排便。2、病情觀察注意觀察病人胸痛部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間及緩解方式。親密監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖改變。觀察有沒(méi)有心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等發(fā)生。3、用藥護(hù)理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。第22頁(yè)冠心病護(hù)理辦法4、心理護(hù)理專員守護(hù)病人，給予心理?yè)嵛浚?/p>