急性上消化道出血緊急評估和處置

1、急性上消化道出血緊急評定和處置長治市人民醫(yī)院劉強(qiáng)長治市人民醫(yī)院急診科第1頁目錄頁Contents page概述緊急評定緊急處置第2頁概述緊急評定緊急處置目錄頁Contents page第3頁急性上消化道出血指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引發(fā)出血。臨床中大多數(shù)（80%-90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見病因包含胃十二指腸消化性潰瘍（20%-50%）、胃十二指腸糜爛（8%-15%）、糜爛性食管炎（5%-15%）、賁門粘膜撕裂（8%-15%）、動(dòng)靜脈畸形/移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（5%），其它原因有Dieulafoy病變、惡性腫瘤。急性上消化道出血概述概述第

2、4頁一項(xiàng)包含93項(xiàng)臨床研究系統(tǒng)評價(jià)顯示其年發(fā)病率為（19.4-57.0）/10萬，發(fā)病后7天再出血率13.9%，病死率8.6%。（我國年輕10-15歲）DIGESTION（瑞士）急性非靜脈曲張性上消化道出血發(fā)病率第5頁急性上消化道出血分類急性上消化道出血分類1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后好。給予抑酸、止血、對癥處理，擇期病因診療和治療。2.危險(xiǎn)性急性上消化道出血：二十四小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。根據(jù)臨床、試驗(yàn)室和內(nèi)鏡檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。預(yù)測指標(biāo)通常有：難以糾正低血壓、鼻胃管抽搐紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動(dòng)過速、HGB進(jìn)行性下降或80g/

3、L。凝血功能障礙（INR1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡獨(dú)立危險(xiǎn)原因。第6頁急性消化道出血常見病因及臨表常見病因1.急性消化性潰瘍出血2.EVGB3.惡性腫瘤出血4.合并凝血功效障礙出血（抗凝藥品應(yīng)用、血友病、AA、紫癜）5.慢性肝病出血（凝血因子、維生素K缺乏）臨床表現(xiàn)1.大量嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀（400ml 700ml 1000ml）3.氮質(zhì)血癥（腸源性氮質(zhì)血癥、腎前性、腎性）4.發(fā)燒（吸收熱？體溫調(diào)整中樞不穩(wěn)定？）5.血象改變第7頁目錄頁Contents page概述診治流程3 緊急評定4緊急處置第8頁診治流程危險(xiǎn)性急性上消化道出血分層第9頁緊急評定以經(jīng)典嘔血、

4、黑邊或血便等表現(xiàn)就診患者，輕易做出急性上消化道出血診療。經(jīng)典病例頭暈、乏力、暈厥等不經(jīng)典癥狀患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警覺，尤其伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、面色蒼白、無法解釋急性血紅蛋白降低，主動(dòng)明確或排除急性上消化道出血可能。非經(jīng)典病例第10頁緊急評定怎樣評定？ （1）意識(shí)判斷：首先判斷患者意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)障礙既是急性失血嚴(yán)重程度主要表現(xiàn)之一，也是患者嘔吐誤吸、造成窒息死亡和墜積性肺炎主要原因?？梢罁?jù)格拉斯評分（睜眼、肢體運(yùn)動(dòng)、言語），小于8分表示患者昏迷，應(yīng)該對呼吸道采取保護(hù)辦法。（15 14 13 12 11 10 9 8） （2）氣道評定：評定患者氣道是否通暢，如存在任何原因氣道阻塞時(shí)，應(yīng)采取必

5、要辦法，保持氣道開放。 （3）呼吸評定：評定患者呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫表現(xiàn)，是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。當(dāng)出現(xiàn)呼吸頻率、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，尤其是當(dāng)使用高流量吸氧扔不能緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)人工通氣支持，對伴有意識(shí)障礙上消化道出血患者，因無創(chuàng)通氣增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不提倡使用。 （4）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：可依據(jù)脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估算失血量。當(dāng)心率100次/分，收縮壓90mmHg（或在未使用降壓藥品情況下收縮壓較平時(shí)水平下降30mmHg），四肢濕冷、發(fā)作性暈厥或其它休克表現(xiàn)，需進(jìn)入搶救室開始液體復(fù)蘇。第11頁緊急評定失血量判斷？ 病情嚴(yán)重程度與失血量呈

6、正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液儲(chǔ)留在胃腸道內(nèi)未排出，顧難以依據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。 臨床常依據(jù)血容量降低造成周圍循環(huán)改變（伴隨癥狀、心率、血壓、試驗(yàn)室檢驗(yàn)）判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血主要指標(biāo)。體格檢驗(yàn)中可經(jīng)過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等判斷血容量降低程度，客觀指標(biāo)包含中心靜脈壓和血乳酸水平。血常規(guī)（血細(xì)胞比容）、凝血、血肌酐、尿素氮、肝功。分級失血量ml血壓心率HGB癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無改變頭暈0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、含糊1.5上消

7、病情嚴(yán)重程度分級第12頁目錄頁Contents page概述緊急評定緊急處置第13頁急性上消化道出血緊急處置吸氧監(jiān)護(hù)通路心電圖、血壓、血氧飽和度和連續(xù)監(jiān)測能夠幫助判斷患者循環(huán)情況。對嚴(yán)重出血患者，應(yīng)該開放兩條甚至兩條以上通路，必要時(shí)采取中心靜脈穿刺置管，主動(dòng)配血液體復(fù)蘇。留置導(dǎo)尿、記尿量、絕對臥床休息、防止誤吸第14頁容量復(fù)蘇 （1）容量復(fù)蘇種類：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。 （2）通常先晶體。合并感染時(shí)禁用或慎用膠體，出血未控制時(shí)，早期血制品。 （3）失血量較大（20%）時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。以下情況可輸血，緊急時(shí)輸血血液同時(shí)進(jìn)行：收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低幅度30mmH

8、g；血紅蛋白70g/L，血細(xì)胞比容25%；心率增快（120次/分）。不主張單獨(dú)輸血。一項(xiàng)大樣本隨機(jī)研究表明限制性輸血（Hb70g/L，Hb達(dá)標(biāo)70-90g/L）與開放性輸血（ Hb90g/L，Hb達(dá)標(biāo)90-110g/L ）相比，可改進(jìn)預(yù)后，預(yù)防再出血和降低病死率。庫存血每輸600ml，應(yīng)靜脈補(bǔ)鈣10ml。 對活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)50*109/L患者輸注血小板。 對纖維蛋白原濃度1g/L或INR1.5患者輸注新鮮冰凍血漿。急性上消化道出血緊急處置第15頁治療 （4）限制性液體復(fù)蘇：對門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者，血容量恢復(fù)要慎重。防止僅用生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)依據(jù)情況補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板

9、、冷沉淀。應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好留置中心靜脈導(dǎo)管。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)預(yù)防輸液量過多，以免引發(fā)急性肺水腫。盡可能在中心靜脈壓指導(dǎo)下輸液。 以下征象對血容量補(bǔ)充有很好指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)，四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；肛溫與皮膚溫差減?。?）收縮壓靠近正常（90-120mmHg），脈壓差30mmHg；脈搏100次/分；尿量0.5ml/kg*h（40ml/H），血鈉140mmol/L，中心靜脈壓改進(jìn)。 輸血患者HGB到達(dá)80g/L，血細(xì)胞比容25%30%為宜，不可過分，預(yù)防再出血。血乳酸恢復(fù)正常是復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。（5）主動(dòng)補(bǔ)液前提下，血壓不升，可考慮血管活性藥品（在主動(dòng)補(bǔ)液前提下，可適

10、當(dāng)選擇血管活性藥品（多巴胺或去甲腎） ）急性上消化道出血緊急處置第16頁二次評定 生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行（1）病史：既往史、此次消化道癥狀、出血特點(diǎn)、此次使用藥品、對消化道有影響藥品，抗凝藥品、并發(fā)癥、其它相關(guān)疾病。 （2）體檢：血流動(dòng)力學(xué)、腹部查體、慢性肝臟疾病或門脈壓、直腸指診（3）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)+血型、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、心電圖、胸片、腹部彩超。急性上消化道出血緊急處置第17頁（4）判斷有沒有繼續(xù)出血？ 患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定，尿量足（0.5ml/kg.h）提醒出血停頓。 因?yàn)榱糁梦腹艹＝o患者帶來顯著不適，切不能幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷是否需要內(nèi)鏡止血治療，也無法有效改進(jìn)內(nèi)鏡檢

11、驗(yàn)視野，對改進(jìn)患者預(yù)后無明確價(jià)值，所以不提議常規(guī)留置胃管。 臨床上，下述癥狀與試驗(yàn)室檢驗(yàn)均提醒有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物為鮮紅色或排除暗紅色血便，搭檔有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未顯著改進(jìn)，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定后又再下降；RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高；在補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血液。急性上消化道出血緊急處置第18頁治療（1）PPI+生長抑素高度懷疑靜脈曲張性出血：PPI+生長抑素+血管升壓素+抗生素抑酸藥品最正確抑酸水平：PH4，天天達(dá)8小時(shí)以上，PH6天天

12、達(dá)20小時(shí)以上。（推薦艾斯808方案，普通出血可使用40 12方案）（2）止血治療對凝血功效障礙者：輸注新店冰凍血漿給予氨甲環(huán)酸血酸彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下成份輸血。對有凝血功效障礙者，可靜脈注射維生素K，為預(yù)防繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥，云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者，可灌注硫糖鋁或冰腎。 （3）生長抑素及其類似物 生長抑素 1min起效，15min可達(dá)峰濃度，半衰期3min 首劑250ug快速靜點(diǎn)或遲緩靜推，后250ug/h靜脈泵入，療程5天。奧曲肽 30min達(dá)峰濃度，半衰期100min，起始快速滴注50ug，后25-50ug/h泵入，療程5天。急性上消化道出血緊急處置第19頁治療（4）抗菌藥品肝硬化靜脈曲張破裂出血者有活動(dòng)性出血時(shí)，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥品有利于止血，同時(shí)可降低早期再出血及感染，提升生存率。（5）血管升壓素及其類似物包含垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等，但副作用多，常聯(lián)合硝酸酯類藥品使用。在急性上消化道大出血時(shí)，應(yīng)用時(shí)間不超出二十四小時(shí)。應(yīng)視心血管疾病情況以及對藥品反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥品，同時(shí)確保收縮壓90。垂體后葉素：0.2-0.4U/min連續(xù)靜脈泵入，最高達(dá)0.8U/min。特利加壓素（優(yōu)選）：2mg/4h，出血停頓后可改為2次/天，1mg/次，維持5天。急性上消化道出血緊急處置第20頁治