腦出血的護(hù)理查房8月課件

1、腦出血的護(hù)理查房8月課件腦出血的護(hù)理查房8月課件病例介紹1護(hù)理措施3內(nèi)容效果評(píng)價(jià)4學(xué)習(xí)資料5護(hù)理診斷問(wèn)題Company Logo病例介紹1護(hù)理措施3內(nèi)容效果評(píng)價(jià)4學(xué)習(xí)資料5護(hù)理診斷問(wèn)題 患者龔高泰，男性，64歲，無(wú)職業(yè)，湖南長(zhǎng)沙人。因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)障礙4小時(shí)于2008年7月23日平車入院。 現(xiàn)病史：患者于今日6點(diǎn)40分晨起活動(dòng)后突然出現(xiàn)左側(cè)肢體障礙，伴有頭痛、頭暈、口角麻木、惡心嘔吐三次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。隨之出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈嗜睡狀態(tài)。立即抬送入本院急診，以腦干出血收入我科。 既往史：高血壓病史4年，不規(guī)律的服用降壓藥，慢性胃炎病史2年。病歷資料Company Logo 患者

2、龔高泰，男性，64歲，無(wú)職業(yè)，湖南長(zhǎng)沙人。因左側(cè) 入院診斷： 1.腦干出血 2.高血壓?。?jí) 極高危） 3.肺部感染Company Logo 入院診斷：Com 三、 診療計(jì)劃： 護(hù)胃、消炎、調(diào)控血壓、脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡。 四、 護(hù)理評(píng)估：（一）體征： 入院時(shí)T36.8，P78次分，R20次分，BP230130，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征（），左側(cè)肢體肌力減退，肌張力增高。Company Logo 三、 診療計(jì)劃：www.themegallery.c(三)家庭.心理.社會(huì)狀況 患者家屬對(duì)疾病及預(yù)后有一定的認(rèn)識(shí),能積極配合醫(yī)生治療和護(hù)理.對(duì)患者關(guān)心,能提供

3、24小時(shí)陪護(hù).家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員依從性好.由子女提供家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源,經(jīng)濟(jì)條件好.Company Logo(三)家庭.心理.社會(huì)狀況www.themegallery.血常規(guī)白細(xì)胞109/L中性粒細(xì)胞百分比正常值4.0-10.950-708月23日13.9190.7Company Logo血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比正常值4.0-10.950-70電解質(zhì)Kmmol/lNammol/lClmmol/lCammol/lCO2CPmmol/lAGmmol/l正常值3.5-5.3135-14598-1082.2-2.723-318-16 8月24日3.5146.1107.81.992417.8Company L

4、ogo電解質(zhì)KNaClCaCO2CPAG正常值3.5-5.3135肝功能GLBg/LT-BiLiumol/lD-BiLiumol/lA/GASTu/L正常值25-321.5-2.50-6.01.5-2.50-378月24日32.254 14.1 1.346 Company Logo肝功能GLBT-BiLiD-BiLiA/GAST正常值25-腎功能尿素mmol/l肌酐umol/l正常值1.84-7.1435-968月24日9.69143Company Logo腎功能尿素肌酐正常值1.84-7.1435-968月24日9（月日）。腦干出血，范圍較前進(jìn)展且破入腦室系統(tǒng)。雙下肺感染。Company L

5、ogo（月日）C疾病及治療處理過(guò)程：予脫水降顱壓（甘露醇甘油果糖），抑酸護(hù)胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依達(dá)拉奉）等治療23號(hào)病情進(jìn)行性加重，神志中昏迷，醫(yī)師行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，患者呼吸急促，查血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，行氣管插管改善呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧飽和度不高行氣管切開(kāi)術(shù)，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液體，胃液OB陽(yáng)性，提示胃出血予以胃腸減壓止血護(hù)胃等處理號(hào)出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度Company Logo疾病及治療處理過(guò)程：低，予呼吸機(jī)輔助呼吸目前患者神志淺昏迷，仍予以抗炎化痰止血護(hù)胃，脫水降顱壓，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療Company Logo低，

6、予呼吸機(jī)輔助呼吸www.themegallery.co五護(hù)理診斷問(wèn)題（一）清理呼吸道無(wú)效：與患者昏迷無(wú)法自主排痰有關(guān)（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)（三）衛(wèi)生自理缺陷：與患者神志昏迷有關(guān)（四）有受傷的危險(xiǎn)：與自身疾病有關(guān)（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與自身疾病有關(guān)（六）潛在并發(fā)癥：腦疝（七）潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎Company Logo五護(hù)理診斷問(wèn)題C（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染（九）潛在并發(fā)癥：消化道出血Company Logo（八）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染www.themegallery六護(hù)理措施（一）休息與環(huán)境保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，開(kāi)窗通風(fēng)次天，每次時(shí)間分鐘，并調(diào)節(jié)室溫為，濕度在空

7、氣負(fù)離子治療一天消毒二次絕對(duì)臥床休息，頭部墊高頭偏向一側(cè)，上冰枕降溫護(hù)腦，以減輕腦水腫減少不必要的搬動(dòng)各種護(hù)理操作如翻身吸痰插胃管時(shí)動(dòng)作輕柔，以免加重腦出血，翻身時(shí)頭Company Logo六護(hù)理措施Comp部不宜過(guò)伸過(guò)屈或過(guò)度扭曲轉(zhuǎn)，以免影響腦的血液供應(yīng)床邊加床檔，保護(hù)性約束Company Logo部不宜過(guò)伸過(guò)屈或過(guò)度扭曲轉(zhuǎn)，以免影響腦的血液供應(yīng)床邊加床（三）飲食護(hù)理按醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白高維生素低鹽，低脂，富含纖維素的流質(zhì)如牛奶，米湯，果菜汁，蒸蛋等鼻飼前查看管道在鼻腔外端的長(zhǎng)度，用注射器注入毫升空氣，同時(shí)在腹部聽(tīng)診可聽(tīng)到氣過(guò)水聲，或鼻飼管中抽出胃內(nèi)容物，表明鼻飼

8、管在胃內(nèi)，方可喂食如有咖啡色的液體，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生留胃液做OB實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者暫禁食遵醫(yī)囑處理Company Logo（三）飲食護(hù)理Com每次喂食量為毫升，每天次，溫度 ，間隔時(shí)間不少于小時(shí)每次喂食前后要注入少量溫水，以免食物阻塞胃管每次喂食后要記錄飲食內(nèi)容和量鼻飼管用具要保持清潔，用后要洗凈，再將胃管末端反折后用紗布包好胃管應(yīng)根據(jù)要求每月更換Company Logo每次喂食量為毫升，每天次，溫度（）保持呼吸道通暢協(xié)助患者去取側(cè)臥位，并將頭部抬高，呼吸道分泌物及時(shí)吸出，保持呼吸道通暢，阻塞情況緊急時(shí)，應(yīng)急診行氣管插管或氣管切開(kāi)以保持呼吸道通暢協(xié)助患者qh翻身，同時(shí)內(nèi)給予患者扣背，由下向上，由外向內(nèi)，使

9、小氣管受到震動(dòng)，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管便于氣道蓄積的分泌物排出負(fù)壓抽吸必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入并排痰Company Logo（）保持呼吸道通暢氣管切開(kāi)的護(hù)理保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰：選用硬度適中、表面光滑的吸痰管，大小為氣管套管內(nèi)徑的，吸痰動(dòng)作輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊往上提，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)秒妥善固定好氣管套管，頸帶松緊以插入一指為宜，兩側(cè)打死結(jié)按時(shí)予以氣道灌洗或超聲霧化吸入出現(xiàn)氣囊滑脫者，應(yīng)將氣囊放氣，增大吸入潮氣量或吸氧濃度，配合醫(yī)生更換氣管套管，防止氣管套管堵塞Company Logo氣管切開(kāi)的護(hù)理Com嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無(wú)菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)分吸痰用物小時(shí)更換，持物筒

10、小時(shí)更換，吸痰管一次一更換氣管切開(kāi)傷口處無(wú)菌紗布，每小時(shí)更換一次，保持干燥、清潔注意氣囊充氣情況，檢查是否漏氣，如有漏氣通知醫(yī)生及時(shí)更換氣囊充氣程度以鼻尖硬度為宜，鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)將氣囊充氣，以免食物返流，造成誤吸，氣囊每小時(shí)放氣一次，每次分鐘Company Logo嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管內(nèi)吸痰與口腔內(nèi)吸痰的無(wú)菌鹽水缸要標(biāo)志區(qū)保證充足的液體入量：氣管切開(kāi)患者呼吸道丟失水分達(dá)每天毫升，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液予呼吸機(jī)治療時(shí)，加溫濕化接通電源，加適量的無(wú)菌蒸餾水，保證對(duì)吸入氣體的濕化和溫化注意呼吸情況及有無(wú)并發(fā)癥如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫、傷口出血、縱隔氣腫、肺部感染等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生心理護(hù)理：氣管切開(kāi)患者不能發(fā)音，可

11、通過(guò)動(dòng)作、書(shū)寫(xiě)來(lái)交談要體貼患者，向其做出解釋工作，預(yù)防急噪時(shí)拔出套管，必要時(shí)約束帶約束四肢Company Logo保證充足的液體入量：氣管切開(kāi)患者呼吸道丟失水分達(dá)每天拔管護(hù)理：患者達(dá)到拔管的指征是即可拔管瘺口用酒精消毒、絡(luò)合碘消毒兩遍，用蝶型膠布拉攏，天即可愈合愈合不良者用針線縫合拔管后小時(shí)內(nèi)密切觀察呼吸情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理Company Logo拔管護(hù)理：患者達(dá)到拔管的指征是即可拔管瘺口用酒精皮膚護(hù)理：保持床單位平整，清潔，睡氣墊床每天床上擦浴、口腔護(hù)理二次，會(huì)陰抹洗二次定時(shí)變換體位，小時(shí)翻身一次骨骼隆突易受壓處放置海綿墊或棉圈、軟枕、氣圈等，以防受壓涂賽膚潤(rùn)保護(hù)皮膚更換體位及

12、取放便盆時(shí)，動(dòng)作要輕巧，防止損傷皮膚Company Logo皮膚護(hù)理：Compa大小便護(hù)理保持大便通暢，三天未解大便者，應(yīng)給予緩瀉劑，并指導(dǎo)患者多進(jìn)食蔬菜、水果大便次數(shù)增多者注意保護(hù)肛周皮膚注意觀察小便量、顏色及性狀，留置導(dǎo)尿者要訓(xùn)練膀胱功能Company Logo大小便護(hù)理Compa（六）效果評(píng)價(jià)1.住院期間皮膚完整，未發(fā)生褥瘡2.消化道出血得到控制 患者病情危重，治療效果不佳，于10月28日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療Company Logo（六）效果評(píng)價(jià)Com腦出血腦出血腦出血最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其它病因包括腦動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤，血液病，梗死后出血，腦淀粉樣血管病等。長(zhǎng)期高血壓使

13、腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，管壁彈性減弱，血壓聚然升高時(shí)血管易破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會(huì)導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而致腦出血。出血部位以基底節(jié)最多見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制Company Logo腦出血最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其它病因包括腦動(dòng)出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀Company Logo出血灶血管破裂致腦出血,可出現(xiàn)昏睡及半身不遂等癥狀www.t顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易破裂致腦出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因Company Logo顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易破裂致腦出血www.themegallery.c腦出血多發(fā)生于50

14、歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛嘔吐肢體癱瘓意識(shí)障礙和癲癇發(fā)作等。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。1 基底節(jié)出血 殼核出血 是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位，主要是豆紋動(dòng)脈破裂引起。血腫常向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊，出現(xiàn)“三偏癥狀”，出血量大時(shí)很快出現(xiàn)昏迷，出血量小時(shí)可表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙。臨床表現(xiàn)Company Logo腦出血多發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史，多在活動(dòng)或情緒右側(cè)殼核出血左側(cè)殼核出血Company Logo右側(cè)殼核出血左側(cè)殼核出血www.themegallery.c丘

15、腦出血 主要是丘腦穿通動(dòng)脈或膝狀體動(dòng)脈破裂引起。常因壓迫內(nèi)囊出現(xiàn)偏癱或偏身感覺(jué)障礙,可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度.根據(jù)血腫對(duì)周圍組織壓迫的程度可出現(xiàn)不同的癥狀,如失語(yǔ)、體像障礙、精神障礙、丘腦語(yǔ)言、丘腦癡呆等。右側(cè)丘腦出血Company Logo丘腦出血 主要是丘腦穿通動(dòng)脈或膝狀體動(dòng)脈破裂引起。常因壓迫尾狀核出血 較少見(jiàn)，出血量不大，常破入側(cè)腦室。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，也可只有腦膜刺激癥狀，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。2 腦葉出血 以頂葉出血最多見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉。血腫可局限于一個(gè)腦葉內(nèi)，也可同時(shí)累及相鄰的兩個(gè)腦葉。可表現(xiàn)為頭痛嘔吐等，癲癇發(fā)作比其它部位出血常見(jiàn)，而昏

16、迷則少見(jiàn)。頂葉出血 可有偏身感覺(jué)障礙，非優(yōu)勢(shì)側(cè)受累有體像障礙。顳葉出血 可出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ),精神癥狀等。Company Logo尾狀核出血 較少見(jiàn)，出血量不大，常破入側(cè)腦室。常表現(xiàn)為頭額葉出血 可有偏癱Broca失語(yǔ)尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等。枕葉出血 常出現(xiàn)視野缺損。頂葉出血Company Logo額葉出血 可有偏癱Broca失語(yǔ)尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)3 腦干出血 腦橋出血 多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂導(dǎo)致。出現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、交叉癱瘓或四肢癱等。出血量少時(shí)，患者意識(shí)清楚，可出現(xiàn)為一典型的綜合征，如閉鎖綜合征，可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等。大量出血（5ml）時(shí)，患者可很快出

17、現(xiàn)昏迷，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓、呼吸困難等，常在48小時(shí)內(nèi)死亡。中腦出血 少見(jiàn)，出血量少時(shí)可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)復(fù)視眼瞼下垂一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大等，出血量多時(shí)出現(xiàn)昏迷四肢遲緩性癱瘓，去大腦強(qiáng)直，常迅速死亡。Company Logo3 腦干出血 Com延髓出血 更少見(jiàn)，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血也可危及生命。表現(xiàn)為突然猝倒，意識(shí)障礙血壓下降心律紊亂呼吸不規(guī)則，繼而死亡。Company Logo延髓出血 更少見(jiàn)，延髓為人體生命中樞所在處，即使少量出血腦干出血灶Company Logo腦干出血灶Compa4 小腦出血 常由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐及枕部疼痛

18、等。出血量不大時(shí)主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)等，無(wú)偏癱。出血量大時(shí)，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征，如吞咽困難和錐體束征等。小腦蚓部出血，患者很快昏迷出現(xiàn)針尖樣瞳孔呼吸節(jié)律部規(guī)則，最后致枕骨大孔疝而死亡。5腦室出血 出血量少時(shí)表現(xiàn)為突然頭痛嘔吐等，意識(shí)清楚。出血量多時(shí)，可很快進(jìn)入昏迷，早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后差。Company Logo4 小腦出血 常由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和小腦出血腦室出血Company Logo小腦出血腦室出血Co50歲以上中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓的表現(xiàn)，有偏癱、失語(yǔ)等局灶性

19、神經(jīng)功能缺損癥狀，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血，頭部CT有助于診斷。診斷Company Logo50歲以上中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1 內(nèi)科治療一般治療 使患者安靜休息，一般應(yīng)臥床休息24周。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開(kāi)?；杳曰蛴型萄世щy者在發(fā)病第23天應(yīng)鼻飼，病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。煩躁不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑，便秘者可選用緩瀉劑，定期翻身，防止褥瘡。注意維持電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。治療Company Logo

20、基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血脫水降顱壓，減輕腦水腫 腦出血后35天，腦水腫達(dá)到高峰，藥物治療的目的是減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用20%甘露醇125ml快速靜滴，每68小時(shí)一次，使用一周左右，用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能?？刂蒲獕?腦出血發(fā)生后，首先應(yīng)脫水降顱壓，暫不用降壓藥。但血壓過(guò)高會(huì)再發(fā)出血的危險(xiǎn)性，血壓過(guò)低會(huì)減低腦灌注,加重腦損害。因此應(yīng)根據(jù)患者年齡高血壓病史長(zhǎng)短等采取個(gè)體化治療。一般遵循以下原則：收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg,應(yīng)降壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHgCompany L

21、ogo脫水降顱壓，減輕腦水腫 腦出血后35天，腦水腫達(dá)到高峰可不必使用降壓藥。亞低溫治療 可減輕腦水腫減少自由基產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，無(wú)不良反應(yīng)。2 外科治療 手術(shù)指征：基底節(jié)出血：中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，大量出血或腦疝形成時(shí)，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。小腦出血：出血量10ml時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)。腦葉出血：除血腫較大危及生命時(shí)需外科干預(yù)，一般多行內(nèi)科保守治療腦室出血：輕型腦室出血可行內(nèi)科保守治療，重型全腦室出血，行腦室穿刺引流。Company Logo可不必使用降壓藥。C1 意識(shí)和生命體征的觀察 準(zhǔn)確測(cè)量脈搏呼吸體溫血壓，每30min一次，生命體征平穩(wěn)

22、后24h一次，詳細(xì)記錄意識(shí)狀態(tài)。當(dāng)患者有顱高壓時(shí)要重點(diǎn)觀察呼吸，呼吸節(jié)律紊亂者，多是危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)高度警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。如脈搏慢而無(wú)力,60次/分，說(shuō)明延髓受抑制，提示病人有腦疝可能，也應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2 瞳孔的觀察 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小為腦疝早期表現(xiàn)；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大為顱內(nèi)壓增高，腦疝已經(jīng)發(fā)生；雙側(cè)瞳孔縮小示腦干受損，動(dòng)眼神經(jīng)受刺激；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大為腦疝晚期，是患者接近死亡的征象。一次我們應(yīng)當(dāng)及時(shí)正確記錄瞳孔變化。護(hù)理Company Logo1 意識(shí)和生命體征的觀察 準(zhǔn)確測(cè)量脈搏呼吸體溫血壓，每303 呼吸道護(hù)理 昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物。有意識(shí)障礙、血氧飽和度

23、下降或有缺氧（PO260mmHg或PCO250mmHg）時(shí)，應(yīng)給患者吸氧。痰液粘稠時(shí)予霧化吸入，以保持呼吸道通暢。4 眼睛、口腔的護(hù)理 急性期昏迷患者眼睛不能閉合完全，容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)使用凡士林紗布覆蓋眼睛；如患者張口呼吸可使用鹽水濕紗布覆蓋口腔；昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者口腔有異味，做口腔護(hù)理時(shí)棉球不宜過(guò)慢，操作時(shí)要夾緊棉球，防止棉球脫落阻塞呼吸道引起窒息。Company Logo3 呼吸道護(hù)理 昏迷患者必須保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)5 飲食的護(hù)理 急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，可禁食23d，病情穩(wěn)定后可予插胃管鼻飼飲食。每天給予高熱量，高維生素飲食，并觀察消化

24、情況。鼻飼管每周更換一次。6 大小便的護(hù)理 尿潴留患者應(yīng)留導(dǎo)尿管定時(shí)放尿。留置導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止泌尿系感染。深度昏迷者膀胱括約肌、尿道口極度松弛，經(jīng)常有尿液從膀胱滲出，為預(yù)防感染，采用1呋喃西林液200300ml沖洗膀胱，12次/d。便秘者用緩瀉劑或開(kāi)塞露等協(xié)助排便，必要時(shí)灌腸。Company Logo5 飲食的護(hù)理 急性期病情危重的昏迷患者，為避免嘔吐、腹脹7 體位和肢體的護(hù)理 昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側(cè)，以利于口腔分泌物從口角流出，防止誤吸引起吸入性肺炎，病情穩(wěn)定后根據(jù)情況采取適當(dāng)體位。早期降患肢置于功能位，每天進(jìn)行適度的被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。如病情允許，危險(xiǎn)

25、期過(guò)后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。8 急性期輸液的處理 急性期病情危重患者，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，意識(shí)反應(yīng)遲鈍，有時(shí)出現(xiàn)反復(fù)癲癇發(fā)作，此時(shí)輸液困難，靜脈穿刺部位應(yīng)選擇在關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,并固定牢固,保持輸液通暢。Company Logo7 體位和肢體的護(hù)理 昏迷患者急性期一般取仰臥位，頭偏一側(cè)9 高熱的護(hù)理 此時(shí)可采用冰帽、冰枕、冰毯等降溫，降溫速度一般控制在0.50.8/h為宜。降溫過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即停止降溫，防止大汗后引起體溫聚降發(fā)生虛脫。同時(shí)要善于區(qū)別中樞性發(fā)熱和合并感染，急性期患者高熱持續(xù)不退多為中樞性發(fā)熱，此期病情危重，應(yīng)細(xì)心護(hù)

26、理，若患者體溫逐漸升高并呈持張熱多為合并感染引起發(fā)熱，抗生素治療有效，有時(shí)兩者可同時(shí)存在。10 合并上消化道出血的護(hù)理 重癥腦出血患者大多合并應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，注意觀察嘔吐Company Logo9 高熱的護(hù)理 此時(shí)可采用冰帽、冰枕、冰毯等降溫，降溫速度物和大便的顏色及性狀，記錄嘔吐和大便的次數(shù)，每次便后常規(guī)查大便潛血。病人插有胃管時(shí)注意觀察胃液的顏色及性質(zhì)，定期測(cè)定PH值。11 心理護(hù)理 神志清楚的腦出血患者肢體功能尚未恢復(fù)，思想壓力大，怕遺留后遺癥，往往表現(xiàn)為焦慮、緊張不安等，護(hù)士應(yīng)當(dāng)以熟練的技術(shù)、親切的語(yǔ)言安慰患者，與他們交談，了解其思想狀況，耐心開(kāi)導(dǎo)患者，消除其緊張情緒，解除思想

27、壓力，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)，積極接受治療和護(hù)理，以便達(dá)到滿意的效果。Company Logo物和大便的顏色及性狀，記錄嘔吐和大便的次數(shù)，每次便后常規(guī)查大12 防止褥瘡發(fā)生的護(hù)理 昏迷期定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，對(duì)身體受壓部位用95酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，避免身體局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。一般采取健側(cè)臥2h，患側(cè)臥1h，交替輪換，預(yù)防褥瘡發(fā)生。床單保持平整、干燥、無(wú)皺褶。13 恢復(fù)期護(hù)理 腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助患者進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)向病人或家屬講明，通過(guò)康復(fù)鍛煉可逐步改善偏癱等癥狀，以取得其合作。同時(shí)Company Logo12 防止褥瘡發(fā)生的護(hù)理 昏迷期定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅(jiān)持訓(xùn)練，使偏癱肢體盡早恢復(fù)。對(duì)失語(yǔ)者應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練，多與患者交談 ，首先進(jìn)行單個(gè)字的發(fā)音訓(xùn)練，接下來(lái)訓(xùn)練詞的發(fā)音，逐步完成句子的訓(xùn)練，以達(dá)言語(yǔ)功能訓(xùn)練的目的。14 早期康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練越早，患者肢體功能恢復(fù)越好，特別是手指各小關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，“早”更為重要。臥位抗痙攣?zhàn)藙?shì)的擺放 上肢：肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)枕頭，肩關(guān)節(jié)呈外展外旋位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)微背曲，手指伸展。下肢：防止髖關(guān)節(jié)外展