強(qiáng)迫癥數(shù)字化認(rèn)知行為治療進(jìn)展

1、強(qiáng)迫癥數(shù)字化認(rèn)知行為治療進(jìn)展強(qiáng)迫癥是一種慢性波動(dòng)性精神障礙，主要癥狀包括強(qiáng)迫思維和（或）強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫癥發(fā)病率高，就診延遲，需要長期藥物和心理治療，其中認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）中的暴露反應(yīng)阻止（exposure and response prevention，ERP）和針對強(qiáng)迫信念的認(rèn)知干預(yù)是強(qiáng)迫癥的一線心理治療。盡管CBT有效，但因?yàn)橹委熆杉靶杂邢?、暴露治療脫落、難以堅(jiān)持治療等原因，其推廣受到限制。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的新興技術(shù)應(yīng)用于心理治療中，智慧醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生。智慧醫(yī)療是智慧城市建設(shè)的重要組成部分，是數(shù)字化醫(yī)療建設(shè)的深化應(yīng)用階段。

2、在智慧醫(yī)療的背景下，網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)設(shè)備等各種數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的CBT中，從而衍生出數(shù)字化認(rèn)知行為治療（digital cognitive behavior therapy，dCBT）。通過數(shù)字化技術(shù)提供拓展方案，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療的局限。本文旨在綜述強(qiáng)迫癥dCBT的進(jìn)展，探討數(shù)字化技術(shù)在強(qiáng)迫癥的心理評估與干預(yù)中的應(yīng)用及其有效性、接受度和局限性。鑒于dCBT技術(shù)類型眾多，以下從基于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的治療、移動(dòng)應(yīng)用程序（application，APP）、基于虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）的暴露治療這三類進(jìn)行綜述。一、dCBT在強(qiáng)迫癥心理治療中的應(yīng)用1.基于計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的CBT：強(qiáng)迫癥計(jì)

3、算機(jī)化的認(rèn)知行為治療（computerized cognitive behaviour therapy，CCBT）中最具代表性的是行為治療步驟（behaviour therapy steps，BTSteps），又稱OCFighter，1998年由英美團(tuán)隊(duì)開發(fā)，通過計(jì)算機(jī)或電話按鍵，或通過電話交互式語音響應(yīng)系統(tǒng)提示引導(dǎo)患者構(gòu)建和實(shí)施ERP練習(xí)，旨在幫助強(qiáng)迫癥患者制定計(jì)劃和實(shí)施CBT，通過自我暴露幫助患者減輕強(qiáng)迫癥狀。有研究顯示使用BTSteps能持續(xù)降低強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度，讓患者自行選擇時(shí)間地點(diǎn)進(jìn)行自我評估和治療，減少預(yù)約頻率和等待時(shí)間；治療師減少時(shí)間成本，有機(jī)會(huì)治療更多患者，擴(kuò)大治療范圍。CC

4、BT也可作為分級診療的一部分，這有助于高效利用醫(yī)療資源。有研究顯示由于患者對不同治療方式的接受度有所不同，而CCBT脫落率往往高于其他技術(shù)，臨床醫(yī)生提供預(yù)約電話能顯著降低CCBT的脫落率，間接提升患者對治療的依從性和癥狀改善程度。在CCBT的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90年代中期出現(xiàn)了基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為治療（internet-delivered cognitive behaviour therapy，iCBT），網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用到CBT中，統(tǒng)稱為iCBT。iCBT利用高度結(jié)構(gòu)化的在線管理，內(nèi)容通常呈現(xiàn)統(tǒng)一的信息和技能，可以結(jié)合視頻，專業(yè)人員或臨床醫(yī)生也可通過電話或電子郵件提供支持。研究表明，iCBT能為患者

5、提供循證治療、心理教育，幫助患者理解強(qiáng)迫癥狀及有效改善癥狀并維持療效從而得到患者接受和認(rèn)可。此外，治療師可在線監(jiān)測患者病情，并提供及時(shí)的遠(yuǎn)程治療。iCBT對于因?yàn)闀r(shí)間、費(fèi)用限制和病恥感而放棄傳統(tǒng)CBT的患者更具優(yōu)勢。當(dāng)然，由于部分患者缺乏治療動(dòng)機(jī)和依從性，脫落率較高，因此治療師指導(dǎo)的iCBT能獲得更好的長期效果。同樣，自我引導(dǎo)的iCBT是一種可行的治療選擇，可作為第一步治療方法。關(guān)于青少年iCBT的大量研究同樣顯示，iCBT不僅療效持續(xù)穩(wěn)定，并且在不同嚴(yán)重程度的患者中有一定的有效率和治愈率，因此針對青少年強(qiáng)迫癥患者在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行iCBT是一種有效、可行、安全的干預(yù)手段。1項(xiàng)澳大利亞的成年強(qiáng)

6、迫癥患者對網(wǎng)絡(luò)治療的可接受性調(diào)查顯示，98%的受訪者表示會(huì)嘗試網(wǎng)絡(luò)治療，超過一半受訪者認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)治療使用便利、可降低成本，但在保護(hù)隱私方面存在弊端，少數(shù)患者因?yàn)閾?dān)心缺乏非語言交流或癥狀太嚴(yán)重而更推崇面對面治療，這表明網(wǎng)絡(luò)治療存在局限，但嘗試網(wǎng)絡(luò)治療或?qū)⑵渥鳛檩o助技術(shù)使用已成為趨勢。此外，有研究者采用網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)自助（internet-guided self-help，iGSH）對強(qiáng)迫癥的療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示iGSH已經(jīng)為各種精神疾病的診療提供了支持，因其可提高強(qiáng)迫癥治療的可及性，降低成本效益比而得到越來越多的認(rèn)可。有研究顯示iGSH能有效改善強(qiáng)迫癥癥狀，同時(shí)擁有與iCBT相同的優(yōu)勢。2. AP

7、P：基于強(qiáng)迫癥的循證心理治療，APP的開發(fā)也分為ERP治療與認(rèn)知治療兩大類。GGOC（GG OCD Training APP）是GG APPS平臺(tái)的系列APP之一，這是一個(gè)數(shù)字平臺(tái)，可提供各種應(yīng)用程序，旨在減少一些心理癥狀和障礙背后的功能不良信念。GGOC則是用于幫助強(qiáng)迫癥患者挑戰(zhàn)與強(qiáng)迫癥相關(guān)的功能不良信念，可作為強(qiáng)迫癥預(yù)防復(fù)發(fā)的有效工具。采用游戲式互動(dòng)幫助患者識別并評估強(qiáng)迫思維、情感反應(yīng)和誘發(fā)事件，同時(shí)將功能不良信念分層處理，并利用記憶測試鞏固療效。這款A(yù)PP即時(shí)推送通知的功能也能夠智能提醒用戶，有效防止用戶脫落。有研究顯示，使用GGOC 2周可減少與患者核心恐懼相關(guān)的強(qiáng)迫癥癥狀，還有助于維

8、持和鞏固傳統(tǒng)CBT的治療效果。GGOC易于使用并且體驗(yàn)愉悅而不干擾日常生活，但對于不同類型強(qiáng)迫癥狀的患者還需要開展療效研究。另一款GGRO（GG ROCD & Relationship Doubt）同樣在于減少與強(qiáng)迫癥相關(guān)的功能不良信念。有研究顯示，GGRO經(jīng)濟(jì)有效、方便訪問，可緩解強(qiáng)迫癥狀并有效預(yù)防復(fù)發(fā)。GGRO主要針對關(guān)系性強(qiáng)迫癥癥狀，包括強(qiáng)迫性懷疑和專注于伴侶的缺陷或關(guān)系本身的偏執(zhí)，而GGOC主要針對自我記憶的懷疑和恐懼。這兩款應(yīng)用僅僅針對功能不良信念的減少，并不能為患者提供完整認(rèn)知行為治療。一款名為Live OCD Free的APP則是幫助強(qiáng)迫癥患者參與ERP練習(xí)，建立個(gè)性化ERP流程

9、，以及處理特定強(qiáng)迫癥癥狀的技巧。此應(yīng)用僅僅讓患者了解ERP治療原理，熟練掌握ERP治療的方法，聚焦行為治療。該程序利用視頻教程解釋應(yīng)用程序的功能，如何使用暴露練習(xí)工具和建立等級，設(shè)置提醒ERP練習(xí)，以及評估暴露練習(xí)前后的總體焦慮水平。建立暴露等級后進(jìn)行ERP；并創(chuàng)建腳本進(jìn)行想象暴露。此外，患者還可通過記錄ERP練習(xí)過程中的焦慮改變監(jiān)控ERP進(jìn)展。研究顯示Live OCD Free有望幫助強(qiáng)迫癥患者癥狀改善，同時(shí)也需要結(jié)合臨床醫(yī)生電話支持，從而提高治療依從性?；贏PP干預(yù)措施的長遠(yuǎn)影響并不清楚，未來還需要更全面的評估和研究。最近一項(xiàng)研究中，介紹了一款最新的APP稱之為OCfree也可以用于治療

10、強(qiáng)迫癥。這款A(yù)PP由3個(gè)類別組成：教育類、任務(wù)類和游戲類，包括全面了解強(qiáng)迫癥、制定并了解治療計(jì)劃、理解及改變錯(cuò)誤信念和練習(xí)使用ERP。OCfree利用娛樂式方式對尚未服用藥物的強(qiáng)迫癥患者有效。OCfree的治療效果與增加CSTC區(qū)域內(nèi)的大腦連通性有關(guān)。OCfree中的教育、任務(wù)和游戲的多感官刺激增加了強(qiáng)迫癥患者丘腦和島區(qū)的活動(dòng)。但由于藥物使用的排除標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)重焦慮癥狀的強(qiáng)迫癥患者被排除在這項(xiàng)研究之外。因此，未來應(yīng)該招募更多的參與者，讓研究結(jié)果更加精確。3. 基于虛擬現(xiàn)實(shí)的暴露治療：虛擬現(xiàn)實(shí)集成了實(shí)時(shí)計(jì)算機(jī)圖形、聲音和其他感官輸入機(jī)制，以創(chuàng)建一個(gè)用戶可以與之交互的計(jì)算機(jī)生成的世界。這些特點(diǎn)使得虛

11、擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以作為強(qiáng)迫癥患者的一種可替代的、對患者友好的評估和治療工具。相關(guān)研究表明，通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以將強(qiáng)迫癥診斷客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化；而在治療中運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠更好地讓強(qiáng)迫癥患者置于暴露刺激中，從而引發(fā)焦慮。此外，當(dāng)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與功能磁共振成像、腦電圖或生理測量結(jié)合使用時(shí)，可以研究強(qiáng)迫癥潛在的神經(jīng)生物學(xué)和電生理學(xué)機(jī)制。1項(xiàng)將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于強(qiáng)迫檢查行為治療的研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)的行為評估能夠標(biāo)準(zhǔn)化自我報(bào)告和臨床醫(yī)師的訪談評估（通常用于評估治療前癥狀和治療結(jié)局），并最終優(yōu)化強(qiáng)迫癥治療。另有研究提示結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的暴露治療對患有污染擔(dān)憂的強(qiáng)迫癥患者治療有效，所有參與者都沉浸在虛擬環(huán)境中，在

12、暴露過程中也無明顯負(fù)面效應(yīng)。二、dCBT在強(qiáng)迫癥心理治療中的優(yōu)勢、接受度與局限性1.優(yōu)勢與接受度：數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展從CCBT和iCBT到APP和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，均為強(qiáng)迫癥的治療帶來了不同的體驗(yàn)與收效。首先，dCBT將強(qiáng)迫癥診斷客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，如CCBT可做一定的基線評估，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以作為一種診斷工具識別強(qiáng)迫癥狀。其次，dCBT具有便捷性和移動(dòng)性，可自行選擇治療時(shí)間和地點(diǎn)，提升有效治療的可及性。對于因病恥感放棄傳統(tǒng)CBT或者需要低強(qiáng)度干預(yù)治療的強(qiáng)迫癥患者，dCBT可降低成本，縮短治療時(shí)間，提高效率，降低治療資源消耗。再次，不同數(shù)字化技術(shù)功能不一，有的技術(shù)可以進(jìn)行強(qiáng)迫癥的評估和診斷，有的聚焦強(qiáng)迫

13、癥相關(guān)的功能不良信念訓(xùn)練，有的則聚焦ERP或者強(qiáng)迫癥的預(yù)防復(fù)發(fā)，患者可以結(jié)合自身需要進(jìn)行個(gè)體化選擇。最后，傳統(tǒng)的心理治療雖然具有臨床效益，但也有一定的局限，如治療成本高、耗時(shí)長或患者由于病恥感而拒絕面詢治療等問題，因此dCBT可成為傳統(tǒng)治療的補(bǔ)充治療方法。有研究表明治療師引導(dǎo)以及新興技術(shù)治療輔助能有效改善強(qiáng)迫癥狀，提升腦區(qū)功能，對癥狀的改善產(chǎn)生長期影響。因此，dCBT可以作為傳統(tǒng)面對面治療的輔助工具而發(fā)揮一定的作用。2.局限性：大量研究表明，dCBT能夠改善強(qiáng)迫癥癥狀，但大部分都是針對輕中度患者而對于重度強(qiáng)迫癥患者療效有限，并且研究樣本量較少，對被試者招募的范圍不夠廣泛，因此，新興技術(shù)的臨床效

14、果還需要更多研究探索。此外，dCBT需要患者有一定的治療動(dòng)機(jī)和依從性才能獲取較大的效益，并且相關(guān)研究表明治療師引導(dǎo)的治療能夠更有效緩解患者的強(qiáng)迫癥狀，因此需要治療師和技術(shù)人員的支持才能夠有更好的效果。最后，技術(shù)專業(yè)性和信息準(zhǔn)確與安全也是dCBT中的重要部分，保護(hù)患者信息和隱私這一倫理問題已經(jīng)成為dCBT中的普遍議題。三、dCBT在強(qiáng)迫癥心理治療中的現(xiàn)狀和展望早在20世紀(jì)90年代開始，國外研究中將一系列數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的心理治療中。人工智能在心理治療中的應(yīng)用也有一些進(jìn)展，除了可以讓用戶獲得專業(yè)知識外，還可以根據(jù)用戶心理健康情況的自主反饋設(shè)計(jì)專屬方案，并給出相應(yīng)的互動(dòng)、策略、目標(biāo)和建議。然而

15、國內(nèi)對于與強(qiáng)迫癥相關(guān)的dCBT研究仍停留在初步探索階段。國內(nèi)有關(guān)于APP、CCBT和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在抑郁和焦慮中的有效性研究，但針對強(qiáng)迫癥的相關(guān)研究較少，僅有一些關(guān)于計(jì)算機(jī)化治療和網(wǎng)絡(luò)治療的探索分析。今后的研究中可利用dCBT技術(shù)的優(yōu)勢與傳統(tǒng)治療有機(jī)結(jié)合，探索研發(fā)相對全面完整的dCBT技術(shù)，適用于強(qiáng)迫癥的預(yù)測、評估、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)多方面，其次讓更多專業(yè)人士參與技術(shù)研發(fā)，提高其專業(yè)性，還可以將研究重點(diǎn)集中在通過開展隨機(jī)對照研究探索其有效性以及長期效應(yīng)維持；國內(nèi)還可嘗試探索適合中國國情的診療模式，開發(fā)符合中國文化的dCBT技術(shù)，借助先進(jìn)的研究手段，發(fā)揮國內(nèi)大樣本優(yōu)勢，開展dCBT技術(shù)的應(yīng)用研究。強(qiáng)迫癥慢性波動(dòng)，癥狀異質(zhì)，需要綜合診治才能達(dá)全面康復(fù)，而dCBT技術(shù)的發(fā)展為強(qiáng)迫癥心理治療領(lǐng)域的預(yù)測、評估、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)帶來了全新的可能，也為傳統(tǒng)的心理治療方式帶來了眾多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。未來還需要更多嘗