放射外科規(guī)范化治療-指南解讀

1、放射外科規(guī)范化治療放射外科治療指南解讀Radiosurgery Practice Guidelines四川省人民醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行?何永生 大體神經(jīng)外科 Macroneurosurgery顯微神經(jīng)外科 Microneurosurgery微侵襲神經(jīng)外科 Minimally Invasive Neurosurgery分子神經(jīng)外科Molecular Neurosurgery 刀 X 刀 頭 刀 體 刀光子刀 超聲刀質(zhì)子刀 中子刀細(xì)胞刀 癲癇刀 立體定向放射神經(jīng)外科 (Stereotactic Radioneurosurgery, SRS)，是根據(jù)立體定向原理，對(duì)顱內(nèi)病變或組織選擇性地確定靶點(diǎn)(稱為顱

2、內(nèi)靶點(diǎn))，使用一次大劑量窄束電離射線精確地聚焦于靶點(diǎn)，使之產(chǎn)生局灶性破壞而達(dá)到治療疾病的目的的一種技術(shù)或?qū)W科。放射線劑量在靶區(qū)周邊呈劑量陡降的分布特征，其治療照射范圍與正常組織界限非常明顯，尤如優(yōu)秀神經(jīng)外科醫(yī)生開刀手術(shù)切除一樣邊緣如同刀割，人們形象的稱之為“刀”。SRS是多種高科技技術(shù)結(jié)晶的產(chǎn)物，它借CT、MRI、DSA等高清晰度放射成像技術(shù)顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變，通過(guò)高精度的立體定向系統(tǒng)精確定位治療靶點(diǎn)，經(jīng)計(jì)算機(jī)工作站設(shè)計(jì)和優(yōu)化治療方案，再利用特制的鈷源醫(yī)用加速器產(chǎn)生高能射線準(zhǔn)確聚焦照射、毀損病灶。 X刀、諾力刀、賽博刀、質(zhì)子刀具有分次治療特點(diǎn)，更進(jìn)一步提高了腫瘤治愈率和正常組織保護(hù)率。SRS使

3、高劑量輻射在空間分布上與病變的大小和形狀在三維結(jié)構(gòu)上高度一致，有利于病變照射劑量提高到治療劑量，改善治療效果，同時(shí)最大限度地減少周圍正常組織的照射劑量，降低并發(fā)癥。因此，SRS完全符合“準(zhǔn)、均、高、低”的放射治療原則，真正做到精確定位、精確設(shè)計(jì)、精確治療的“三精”水平，從而，實(shí)現(xiàn)高精度、高劑量、高療效和低損傷(“三高一低”)的理想放射治療。 腫瘤是嚴(yán)重危害人民健康的重大疾病，我國(guó)每年約有160170萬(wàn)新生腫瘤患者，累計(jì)450余萬(wàn)腫瘤患者，約有60%70%的惡性腫瘤病人需要接受放射治療，爭(zhēng)取根治或姑息減癥改善生存質(zhì)量。近半個(gè)世紀(jì)來(lái)，立體定向放射外科（SRS）的發(fā)展成熟，更拓寬了放射治療適應(yīng)癥。自

4、1951年Leksell教授闡述SRS基本概念并治療首例病人，作為早期SRS技術(shù)的X刀、刀在全球已治療患者逾90萬(wàn)，取得了很好的臨床療效。 近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)影像和圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展與交融，促進(jìn)了放射治療設(shè)備的發(fā)展，使腫瘤放射治療跨入了精確放射治療的新時(shí)代。常規(guī)放射治療正逐步為適形放射治療（Conformal Radiation Therapy: CRT）和三維適形放療（3 Dimensional Conformal Radiation Therapy: 3D-CRT）/調(diào)強(qiáng)適形放療（Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT）所取代。SR

5、S初期的刀、X刀正向著影像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)適形放射外科/放射治療（Image Guided Intensity Modulated RadiosurgeryRadiation Therapy: IGIMRSIGIMRT）諾力刀（Novalis）、賽博刀（Cyberknife）發(fā)展。而昂貴的質(zhì)子治療，隨著經(jīng)濟(jì)狀況的不斷改善，人們健康需求的提高與設(shè)備數(shù)量的增加導(dǎo)致的成本下降，也將逐漸服役于發(fā)展中國(guó)家。 刀X 刀質(zhì)子/重粒子刀諾力刀賽博刀生物效應(yīng)+射線能量+處方劑量50%ICD80%ICD95%8090%90%照射筒直徑418mm550mm540mm550mm560mm多靶治療常見少少少常見輸出方式+適形

6、性+均勻性+組織劑量+邊緣銳利+分次治療+適形調(diào)強(qiáng)+治療范圍顱內(nèi)、部分五官顱內(nèi)、五官、顱底、上頸部全身全身全身監(jiān)視、矯正+多點(diǎn)治療+維護(hù)成本+治療價(jià)格+放射污染有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)放射外科各治療方法特性對(duì)比 放射外科治療指南轉(zhuǎn)移瘤指南聽神經(jīng)瘤指南垂體瘤指南三叉神經(jīng)疼指南AVM指南 Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous Malformations (AVM) Radiosurgery Practice Guideline Report #2-03 Issued March 2009顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者立體

7、定向放射外科治療指南2009年3月顱內(nèi)AVM處理演示癥狀性腦AVM小體積:10 厘米3大體積:10 厘米3 小體積半球病變小體積深部病變大體積半球病變大體積深部病變病人選擇手術(shù)切除放射外科觀察栓塞放射外科(1或2次)放射外科放射外科(1次或2次)和/或栓塞觀察殘余AVM殘余AVM殘余AVM殘余AVM手術(shù)切除2nd 放射外科放射外科2nd手術(shù)切除2nd 放射外科手術(shù)切除放射外科Stereotactic Radiosurgery for Patients with Pituitary adenomaRadiosurgery Practice GuidelineReport #3-04ORIGINA

8、L GUIDELINE: April 2004MOST RECENT LITERATURE SEARCH: April 2004垂體腺瘤患者立體定向放射外科治療指南2004年4月垂體腺瘤治療方案選擇多巴胺激動(dòng)劑治療方案選擇首選次選3rd4th垂體腺瘤非功能性腺瘤肢端肥大癥庫(kù)興氏病PRL腺瘤手術(shù)切除手術(shù)切除手術(shù)切除放射外科放射外科放射外科手術(shù)切除再次手術(shù)奧曲肽甲基雙吡啶丙酮；酮康唑(皮質(zhì)醇分泌阻斷劑)放射外科2nd放射外科 多巴胺激動(dòng)劑GH受體拮抗劑腎上腺切除術(shù)垂體腺瘤外科治療示意圖垂體卒中急癥手術(shù)治療放射外科腫瘤復(fù)發(fā)/殘余癥狀無(wú)改善/進(jìn)展微腺瘤經(jīng)蝶腫瘤切除術(shù)大腺瘤開顱腫瘤切除放射外科腫瘤復(fù)發(fā)/

9、殘余癥狀無(wú)改善/進(jìn)展侵襲海綿竇的垂體腺瘤廣泛局限經(jīng)顱或擴(kuò)大經(jīng)蝶入路腫瘤切除放射外科放射外科手術(shù)切除2nd放射外科不適合或拒絕手術(shù)/ 患者要求放射外科腫瘤復(fù)發(fā)/殘余癥狀無(wú)改善/進(jìn)展2nd放射外科不適合手術(shù)與放射外科外照射治療 ，IMRI尤佳癥狀無(wú)改善/進(jìn)展腫瘤復(fù)發(fā)/殘余垂體腺瘤 肢端肥大癥現(xiàn)代治療演示圖肢端肥大癥立體定向放射治療手術(shù)治療生長(zhǎng)抑素激動(dòng)劑緩解無(wú)效定期隨訪復(fù)發(fā)生長(zhǎng)的激素受體拮抗劑緩解腫瘤體積較小 高分泌激素水平不高未靠近視交叉 定期隨訪放射外科否是否是庫(kù)興氏病現(xiàn)代治療演示圖庫(kù)興氏病手術(shù)治療緩解無(wú)效定期隨訪復(fù)發(fā)腫瘤體積小、 未靠近視交叉 定期隨訪放射外科分次放射治療抑制皮質(zhì)醇藥物雙側(cè)腎上

10、腺切除術(shù)是否 催乳素腺瘤現(xiàn)代治療演示圖催乳素腺瘤多巴胺激動(dòng)劑治療緩解無(wú)效定期隨訪手術(shù)治療腫瘤體積較小 未靠近視交叉 放射外科立體定向放射治療藥物耐受性差耐藥無(wú)效緩解否是Stereotactic Radiosurgery for Patients with Vestibular SchwannomasRadiosurgery Practice Guideline Report #4-06ORIGINAL GUIDELINE: May 2006MOST RECENT LITERATURE SEARCH: March 2006聽神經(jīng)瘤患者放射外科治療指南2006年5月聽神經(jīng)瘤的放射外科指證新診斷聽神

11、經(jīng)瘤顯微手術(shù)切除后殘留聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤處理演示圖腫瘤大小、腦干受壓情況內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤 腫瘤直徑 3 厘米 無(wú)或者輕度腦干受壓 腦干受壓且有明顯癥狀 年齡及健康狀況 結(jié)合既往病史、治療情況 顯微手術(shù) 本次就醫(yī)目的及患者選擇 75歲 4個(gè))傳統(tǒng)方案新策略全腦放療放射外科全腦放療病情進(jìn)展病情進(jìn)展低劑量全腦放療補(bǔ)量低劑量全腦放療補(bǔ)量2nd放射外科 Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intractable Typical Trigeminal Neuralgia Who Have Failed Medical Management Radi

12、osurgery Practice Guideline Report #1-03 Issued January 2009 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: January 2009 ORIGINAL GUIDELINE: September 2003難治性三叉神經(jīng)痛患者放射外科治療指南2009年1月1st 作者年份方法明顯疼痛緩解率新法面部麻木或其他并發(fā)癥比率Maesawa2002伽瑪?shù)?4.5%10.2%Longhi2007伽瑪?shù)?1%9.5%Chen2008X刀49%10.5%Richards2005X刀57%14%Lim2005賽博刀78%51.2%Villa

13、vicencio2008賽博刀50%47%三叉神經(jīng)痛處理示意圖特發(fā)性或疑診血管壓迫藥物難治性三叉神經(jīng)痛多發(fā)性硬化相關(guān)性三叉神經(jīng)痛65歲, 有嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)乳突后入路微血管減壓放射外科放射外科2nd放射外科急重癥需緊急處置 經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)后根封閉術(shù)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)放射外科其他放射外科2nd放射外科復(fù)發(fā)功能性疾病的放射外科治療表1 放射外科治療運(yùn)動(dòng)疾病的參數(shù)參數(shù)運(yùn)動(dòng)性疾病PD震顫肌張力障礙靶點(diǎn)GpiVimVim、Gpi最大劑量(Gy)120-180120-180160 結(jié)果改善率達(dá)50%-85%達(dá)88%達(dá)100%并發(fā)癥率達(dá)50%，部分嚴(yán)重發(fā)生率與嚴(yán)重度低罕見功能性疾病的放射外科治療表2 放射外科治療疼痛

14、性疾病參數(shù)參數(shù)疼痛性疾病三叉神經(jīng)痛簇性頭疼癌痛慢性疼痛癥靶點(diǎn)TRENTREN腺垂體或垂體柄丘腦中核垂體柄最大劑量(Gy)70-9080160140-180160 結(jié)果改善率達(dá)90%達(dá)30%達(dá)100%達(dá)66%21%并發(fā)癥率達(dá)25%90%，明顯無(wú)明顯42%功能性疾病的放射外科治療表3 癲癇放射外科治療參數(shù)癲癇類型或病因顳葉內(nèi)側(cè)癲癇下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤跌倒發(fā)作-強(qiáng)直陣攣性發(fā)作靶點(diǎn)杏仁核、海馬下丘腦病變胼胝體最大劑量(Gy)48-5050100-140 結(jié)果改善率達(dá)65%達(dá)70%-90%達(dá)40%-60%并發(fā)癥率45%，輕微罕見無(wú)精神性疾病功能性疾病的放射外科治療強(qiáng)迫癥What about the guidel

15、ine for the patients with intracranial primary tumors?Radiotherapy for Newly Diagnosed Malignant Glioma in Adults: A Clinical Practice Guideline A Quality Initiative of the Program in Evidence-based Care (PEBC), Cancer Care Ontario (CCO) Developed by the Neuro-oncology Disease Site Group Original Re

16、port Date: September 19, 2000 Current Report Date: November 2, 2005成人新診斷惡性膠質(zhì)瘤放射治療臨床應(yīng)用指南2005年11月放射治療傳統(tǒng)放射治療超分割放射治療低分次放射治療間質(zhì)內(nèi)放射治療熱療重粒子治療放射增敏劑低氧增敏劑聯(lián)合化療 替莫唑胺 + 鹵代嘧啶放射外科傳統(tǒng)放射治療的補(bǔ)量治療傳統(tǒng)放射治療+化療（惡性）的后補(bǔ)量治療單純立體定向放射治療或(3級(jí)GBM)補(bǔ)量治療放射外科+手術(shù)治療手術(shù)確診低級(jí)別膠質(zhì)瘤、殘留病灶影像顯示清晰+SRS（殘留小的良性膠質(zhì)瘤）復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的聯(lián)合治療Adjuvant systemic chemotherapy

17、, following surgery and external beam radiotherapy, for adults with newly diagnosed malignant glioma: a clinical practice guideline Current Report Date: November 1, 2006 成人新診斷惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)與外照射治療后輔助系統(tǒng)性化療 臨床應(yīng)用指南 2006年11月在所以適合根治性治療的新診斷GBM推薦放射治療同期替莫唑胺和放射治療后輔助性替莫唑胺治療。在惡性膠質(zhì)瘤患者均應(yīng)考慮使用替莫唑胺。 The use of concurrent t

18、emozolomide during radiation therapy and post-radiation adjuvant temozolomide is recommended for all patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme who are fit for radical therapy. Temozolomide should be considered in patients with malignant gliomas. 年輕間變性星形膠質(zhì)瘤、單純或混合性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤輔助化療是合理的選擇治療方案，然而，

19、該類患者的輔助性化療生存率改善并不明顯，而且其治療相關(guān)副作用與其他對(duì)生活質(zhì)量的影響等方面的研究并不深入。Younger patients, patients with anaplastic astrocytoma, and patients with pure or mixed oligodendroglioma, adjuvant chemotherapy may be an option in these cases. However, there is no evidence of a survival advantage from adjuvant chemotherapy in th

20、ese patients, and treatment-related adverse effects and their impact upon quality of life are poorly studied. 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、寡星形細(xì)胞瘤病人不推薦PCV方案。應(yīng)向患者闡明該類治療在療效與最佳時(shí)機(jī)選擇方面的有爭(zhēng)議性信息資料。The combination of procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) is not recommended for patients with anaplastic oligodendrogliom

21、a or oligoastrocytoma. Patients should be provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證1. 病變邊界較清楚，影像學(xué)能明確顯示 ；2. 病變直徑： 單次治療：最大直徑3.5cm，平均直徑3.0cm 分次治療：最大直徑4.0cm，平均直徑3月。 顱內(nèi)腫瘤. 腦腫瘤：垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、 松果體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、室管膜瘤、 脈絡(luò)膜乳頭狀瘤、血管網(wǎng)織細(xì)

22、胞瘤、淋巴瘤、 黑色素瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈球瘤、脊 索瘤及其它各種原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤；. 顱底與顱內(nèi)外溝通腫瘤. 五官腫瘤：眼眶、內(nèi)耳、硬顎、口咽、鼻咽 及向顱底侵犯的腫瘤；. 上頸段腫瘤（X刀）：治療頸4水平以上上頸段 腫瘤與血管畸形；. 手術(shù)、放療、化療后殘留與復(fù)發(fā)腫瘤血管畸形. 腦血管畸形：腦動(dòng)靜脈畸形和海綿狀 血管瘤等隱性血管畸形；. 顱底、顱內(nèi)外溝通、五官、（X刀）上 頸段血管畸形；栓塞、手術(shù)后殘留、再通血管畸形。功能神經(jīng)外科疾病 難治性癲癇、頑固性癌痛、三叉神經(jīng)痛、 帕金森氏病、腰神經(jīng)根病變等。顱外腫瘤 肺部腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、 腎臟腫瘤、（頸、胸、腰段）脊柱 /脊髓部位腫

23、瘤、前列腺腫瘤、婦科 腫瘤、骨科腫瘤。 治療方案?jìng)€(gè)體化1. 侵襲性強(qiáng)的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、 多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等 需結(jié)合全腦放療和必要的綜合治療；2. 垂體腫瘤：?jiǎn)未沃委燀氁暵窡o(wú)壓迫，結(jié)合 手術(shù)或分次治療方可在適當(dāng)放寬指證；3. 后顱窩病變：?jiǎn)未沃委煏r(shí)治療體積應(yīng)略小 于幕上病變（平均直徑較幕上病變縮小 0.5cm），分次治療亦應(yīng)注意。4. 轉(zhuǎn)移瘤：a.應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)原發(fā)病、其它轉(zhuǎn)移病灶 的處理與全身綜合治療; b.手術(shù)、化療耐受困難或放療后復(fù)發(fā) 者可適當(dāng)放寬治療指證； c.無(wú)法耐受手術(shù)與體質(zhì)好、有條件的 多發(fā)病變可適當(dāng)防寬指證5. 血管畸形：多主張單次治療，治療體積應(yīng)略小 于

24、腫瘤(平均直徑：3.0cm)，但聯(lián)合血管內(nèi)栓 塞、手術(shù)治療或分次治療直徑可適當(dāng)放寬；6. 明顯腦積水、嚴(yán)重腦水腫：如：松果體腫瘤、 腦室腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等 常需相關(guān)處理后再行立體定向放射治療。 療效隨訪評(píng)價(jià)： SRS治療的放射生物學(xué)效應(yīng)是逐漸發(fā)生的，不同隨訪時(shí)期相對(duì)各異，客觀的療效評(píng)價(jià)應(yīng)從以下兩方面進(jìn)行： 影像學(xué)顯示的病變本身的作用和變化。 即：腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和 可能伴隨的腦水腫、脫髓鞘改變情況。 病員生存質(zhì)量和穩(wěn)定好轉(zhuǎn)率。腫瘤控制 消失 壞死縮小 無(wú)生長(zhǎng) 生長(zhǎng)控制（5年體積25%）畸形閉塞（金標(biāo)準(zhǔn)：DSA） 部分 完全腫瘤局部控制率 良性 8894% 惡性 4682% 轉(zhuǎn)移瘤 8996%血管畸形閉塞率 2年閉塞率 80% 3年閉塞率 90%監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況 永久性并發(fā)癥35% 質(zhì)子刀、賽博刀、諾力刀與分次并發(fā)癥低 Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 5m after X-Knif