cN0期甲狀腺乳頭狀癌治療進展

1、cN0期甲狀腺乳頭狀癌治療進展【摘要】甲狀腺癌是頭頸部常見的內分泌腫瘤，對于臨床頸淋巴結陰性(N0期)甲狀腺癌的頸淋巴結去除問題，國外主張待臨床出現頸部淋巴結轉移時再手術;國內那么主張不管淋巴結有否轉移，只要確診甲狀腺癌都行患側頸淋巴結去除術。有觀點認為根據冰凍病理有無包膜外進犯來決定是否行去除術;也有觀點認為行中央區(qū)去除已足夠。本文就N0期甲狀腺乳頭狀癌的概念、術前評估、淋巴結轉移狀況及治療和臨床意義進展綜述。【關鍵詞】甲狀腺腫瘤乳頭狀瘤治療甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyridarina，PT)約占所有甲狀腺癌的80%1，是甲狀腺癌中最常見的一類，以分化程度高，腫瘤生長緩慢，淋巴結

2、轉移率高為特點。目前對頸部淋巴結陽性(N+)病例實行結合根治手術已無異議，但對臨床頸淋巴結陰性(N0)的病例，是否實行選擇性頸去除以及去除范圍、時機等國內外均存在爭議。本文就N0期PT的概念、術前評估、診斷、淋巴結轉移狀況及治療、臨床意義及展望進展綜述。1術前及術中N0期PT的評估正確判斷N0期非常重要。Kalski等2提出診斷N0期PT的標準：1)臨床檢查未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑2，質地柔軟;2)影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑1，或者最大直徑為12，但無中心性液化壞死、周邊強化和結旁脂肪間隙消失等;3)缺乏影像學資料者以觸診為準。除體格檢查外，頸部B超和T可在術前評

3、估甲狀腺結節(jié)的性質以及周圍淋巴結的情況。對明確為PT的患者，術中應仔細探查并明確胸鎖乳突肌深部、頸動脈外側、區(qū)淋巴結有無腫大。然而，由于外科醫(yī)師的經歷不一，診斷結果存在差異。因此，手術前正確的評估顯得尤為重要。2N0期PT頸部淋巴結轉移情況N0期PT只是臨床概念，仍有相當數量的患者術后病理確診存在淋巴結轉移。資料顯示有7%24.4%的未作預防性頸部淋巴結去除的N0期PT患者最終開展成淋巴結轉移3-4。孫向東等7認為PT頸部淋巴結轉移有一定的規(guī)律性:絕大部分首先轉移到前哨淋巴結，再向其他部位轉移，而氣管周圍淋巴結(即區(qū)淋巴結)就是前哨淋巴結之一。朱永學等8研究說明PT轉移形式通常是原發(fā)灶區(qū)淋巴結

4、頸側區(qū)淋巴結遠處轉移。歐陽雯等9研究186例N0期PT的結果顯示，喉返神經旁淋巴結陽性者與陰性者頸側各分區(qū)淋巴結轉移的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。PT頸部淋巴結轉移率高而且有明顯的區(qū)域轉移傾向，文獻報道首次治療時即有60.9%的患者發(fā)生頸淋巴結轉移10。目前，許多學者將前哨淋巴結研究概念引入甲狀腺癌研究，對PT淋巴結轉移途徑進展研究11-12，結果說明PT淋巴結轉移最常見于氣管周圍淋巴結及同側、區(qū)淋巴結，然后轉移至其他區(qū)域淋巴結，因此認為、區(qū)淋巴結可以作為PT的前哨淋巴結。3N0期PT的診斷由于N0期PT早期無特異性表現，影像學檢查亦很難診斷，其臨床特征與良性腫瘤極為相似，目前又缺乏特異性的檢測方

5、法，致使假設干甲狀腺癌首次手術時被當做良性腫瘤處理，而需要再次手術治療。N0期PT屬于早期甲狀腺癌，生物學特性多變，起病隱匿，生長緩慢，早期臨床表現不典型，需與其他甲狀腺良惡性腫瘤鑒別。1)局限于甲狀腺瘤體內的早期PT與結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤在臨床上有時難以區(qū)別;2)PT囊性變與甲狀腺囊腫有時在體征上非常相似;3)B超、T、RI及核素掃描等檢測手段對PT診斷缺乏特異性13;4)少數甲狀腺良性腫瘤惡變，Kh等14報道有4%17%手術切除的多結節(jié)性甲狀腺腫經病理證實有癌變;5)極少數具有包膜的乳頭狀癌，除表現為甲狀腺單發(fā)結節(jié)外沒有其他臨床表現;術中冷凍切片檢查雖能鑒別甲狀腺良性或惡性結節(jié)，但也

6、有5%的假陰性的誤診率。術前對頸部淋巴結轉移情況沒有做出準確判斷而導致治療上的不統(tǒng)一。以往主要依靠臨床觸診檢查，受多方面因素影響存在較大誤差。隨著影像技術的開展，術前陽性淋巴結的定位可以準確到23。頸部B超對甲狀腺腫瘤及頸部淋巴結情況有較高敏感性，而對氣管周圍、上縱膈檢查受到一定限制，頸部T正可彌補這一缺乏。對所有病例常規(guī)頸部B超檢查，對B超檢查提示惡性、腫瘤較大且質硬活動受限、高齡、雙側等高危病例行頸部T檢查。這樣在術前已得到比擬準確的診斷。4N0期PT的治療N0期PT的治療應該個體化和標準化。趙銘等15通過對94例N0期PT進展分析，認為對于術前確診的病例，原發(fā)灶根治+中央區(qū)頸淋巴結去除術

7、是治療N0期PT的一種較好的頸選擇，選擇性中央區(qū)淋巴結去除的根據及優(yōu)勢在于，雖然PT淋巴結轉移率高，但并不影響患者的生存率。殷玉林等16報道未行頸淋巴結去除術的166例N0期PT的5、10年生存率達90%以上，淋巴結轉移率僅為13.9%。與李樹玲等17的選擇性頸淋巴結去除手術94.7%的10年生存率根本符合。區(qū)是淋巴結轉移的首要部位，與原發(fā)灶同時去除后，可能阻斷了其向頸側區(qū)的轉移，所以術后頸部轉移率并不高。原發(fā)灶根治與區(qū)去除一次完成，手術時間短，外觀及功能影響小，進步了患者生存質量。首次治療時解剖層次清楚，很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥;術后復發(fā)再次手術難以徹底切除。即使術后發(fā)生側頸淋巴結轉移亦不需去除區(qū)

8、，不會影響手術徹底性。總之，N0期PT治療中采用原發(fā)灶根治+選擇性中央區(qū)頸淋巴結去除術既可防止過度醫(yī)療又可防止醫(yī)療缺乏。N0期PT區(qū)淋巴結轉移率較高，且區(qū)淋巴結陽性者發(fā)生頸淋巴結轉移的概率也有升高的趨勢。首次手術時將原發(fā)灶切除和區(qū)淋巴結去除一并完成，既不會增加手術的創(chuàng)傷，又有利于降低側頸淋巴結轉移的發(fā)生概率，即使以后頸側區(qū)出現轉移灶，也無需再去除區(qū)，有利于減少并發(fā)癥。目前有關N0期PT的頸淋巴結處理國內外有不同的意見。1)根據原發(fā)癌進犯程度決定。李樹玲等主張當原發(fā)腫瘤侵出腫瘤包膜時行選擇性頸淋巴結去除術。其理由：臨床檢查誤診率高;頸部原發(fā)腫瘤一旦復發(fā)，發(fā)生遠處轉移后失去根治時機;選擇性頸淋巴結

9、去除術10年無瘤生存率遠高于治療性頸淋巴結去除術;選擇性頸淋巴結清術多為功能性手術，損傷小，功能及外觀影響不大。2)根據術中探查情況決定。陳福進等18認為術中應常規(guī)探查區(qū)淋巴結，如發(fā)現可疑淋巴結，即行術中冰凍檢查，病理確診淋巴結轉移后，行同期頸淋巴結去除術，病理陰性那么不行頸淋巴結去除術。一般不主張選擇性頸淋巴結去除。劉文勝等19認為即使區(qū)已有轉移，側頸區(qū)探查如無可疑轉移淋巴結仍可親密隨訪，認為區(qū)的轉移率與側頸相仿，未行選擇性去除的患者復發(fā)率并不高;而對區(qū)的去除可能會影響甲狀旁腺的功能。朱永學等20那么支持對N0期患者行患側腺葉切除加區(qū)去除，但不支持對頸側區(qū)、區(qū)行選擇性頸側淋巴結去除。國外許多

10、學者多通過各自不同資料來源對PT預后因素進展分析，建立預后評分系統(tǒng)。如Hay等21提出的AIS評分系統(tǒng)顯示，6分、66.99分、77.99分和8分患者的N0期PT術后20年生存率分別為99%、89%、56%和24%。PT首次手術切除范圍缺乏，不僅有癌組織殘留及淋巴結轉移的可能，還會增加醫(yī)源性的血行播散及部分種植時機。臨床實際工作中，PT中央組淋巴結去除術的詳細范圍和臨床效果盡管存在著不少爭議，但隨著外科技術的開展，中央組淋巴結去除術越來越多，療效也會越來越好。臨床醫(yī)生不應簡單地判斷PT中央組淋巴結去除術的適用標準，而應根據甲狀腺癌的病理類型、腫瘤分期、術前B超及患者詳細情況等進展綜合考慮，擬定

11、合理的個體化手術方案，以期到達更好的治療效果。5N0期PT瘤灶及淋巴結轉移對于治療的影響PT患者大多數預后良好，但有少數患者發(fā)生頸側淋巴結轉移，其轉移率與原發(fā)腫瘤大小無關。對臨床發(fā)現頸部區(qū)淋巴結腫大者，可選擇性中央組淋巴結去除，對于未觸及淋巴結腫大的患者，不宜做預防性去除，行單側腺葉切除或甲狀腺次全切除術即可。對腫瘤直徑1的N0期PT，主張行甲狀腺患側葉和峽部切除+對側次全切除術，同時對頸淋巴結進展術前檢查。發(fā)現有頸部區(qū)淋巴結轉移者，行中央組淋巴結去除。未發(fā)現有頸部區(qū)淋巴結轉移者，不必進展中央組淋巴結去除，長期親密隨訪23。有研究對行甲狀腺全切除術且術后行放射性碘治療的N0期PT患者進展隨訪，

12、發(fā)現僅行頸部腫大淋巴結部分切除術的患者，和行更廣泛的頸淋巴結去除術的患者相比，預后并無明顯差異。因此認為，有頸淋巴結轉移的乳頭狀癌患者也不一定需要行常規(guī)全頸淋巴結去除術，行中央組淋巴結去除或腫大淋巴結部分切除術即可24。雙側甲狀腺癌在臨床上比擬少見，約占甲狀腺癌的6.0%8.8%25，有較高頸淋巴結轉移率。有學者建議，甲狀腺全切除后常規(guī)探查，如有可疑淋巴結，術中行快速病理組織學檢查，證明為轉移癌者行雙側中央組頸淋巴結去除，而未發(fā)現可疑淋巴結的患者可于術后親密觀察，出現淋巴結轉移時再行頸淋巴結去除術，效果同樣可靠26。甲狀腺癌的病理類型中，PT預后最好，文獻報道，PT的5年和10年生存率高達93

13、%96%和86%90%27-28。Theresia等29對PT預后相關因素進展多因素分析發(fā)現：性別、年齡、原發(fā)腫瘤大孝進犯程度、臨床分期對PT患者的預后特定的影響關系。6N0期PT部分切除術后二次手術的討論關于甲狀腺腫瘤的術式、甲狀腺癌頸淋巴結去除范圍存在一定爭議，甲狀腺癌的淋巴結引流區(qū)域主要是頸部、區(qū)31。Andensn腫瘤中心的臨床資料顯示甲狀腺癌的淋巴結轉移區(qū)(90%)、區(qū)(52%)、區(qū)(45%)。對于頸部N+的甲狀腺癌是否選擇改進頸去除術尚有異議。張侖等33報道1173例PT術前未觸及腫大淋巴結(N0病例)，經頸淋巴結去除術后病檢，其轉移率為65.8%。臨床N0的甲狀腺分化型癌如是濾泡

14、狀癌，就無進展預防性頸淋巴結去除的必要，這些患者待臨床上出現頸淋巴結轉移時再行治療性頸去除并不影響預后。而有些人認為對1的甲狀腺癌(N0病例)傾向于行改進頸去除術，去除、區(qū)頸淋巴結，保存胸鎖乳突饑頸內靜脈和副神經34。轉貼于論文聯盟.ll.術前的ET、B超、T及淋巴結造影，均能提示可能的病變，但并不非?？煽俊Ｔ缙诩谞钕侔┰谂R床上難以鑒別，除甲狀腺腫塊外無其他特殊體征，文獻報道細針抽吸細胞學檢查對于甲狀腺癌確實診率可高達94.2%98.4%35，而在國外成為常規(guī)術前診斷手段。但在國內由于受操作技術和診斷醫(yī)師程度的影響加之該方法存在假陰性，所以該方法的使用還受一定限制，同時B超、T、RI及核醫(yī)學檢

15、查等手段對甲狀腺癌診斷缺乏特異性，導致術前誤診為甲狀腺良性腫瘤，手術方式選擇不當，部分病例出現癌細胞殘留，導致相當一部分患者需要二次手術。甲狀腺單發(fā)結節(jié)中有10%25%為惡性36，且臨床上難以鑒別其良惡性，術后診斷為惡性往往需要二次手術，首次手術范圍不當，不僅增加患者痛苦且增加再次手術的難度和并發(fā)癥，而且還是影響患者預后的主要因素之一。對于性質不明的甲狀腺單發(fā)結節(jié)，術前細針抽吸細胞學檢查、術中冰凍切片檢查對明確病理性質甚為重要。即使診斷為良性病變也應行患側甲狀腺葉切除。分化型甲狀腺腺癌無淋巴結轉移者，應行患側腺葉加峽部切除，因首次手術切除范圍缺乏疑有癌殘留者，應切除粘連的帶狀饑甲狀腺殘葉及峽部，視病變廣泛程度加對側腺葉次全切或全切除。甲狀腺腫瘤手術強調喉返神經的解剖，以喉返神經為標志進展甲狀腺手術既能切除全部患側腺體，又能防止喉返神經損傷，更有利于氣管旁、氣管食管溝轉移