神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制-王寧課件

1、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 王 寧主要內(nèi)容NICU在神經(jīng)科的地位NICU感染的面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素感染嚴(yán)重影響神經(jīng)科患者預(yù)后NICU的病原學(xué)NICU呼吸道感染的診斷NICU呼吸道感染的治療NICU感染形勢(shì)嚴(yán)峻腦卒中患者感染發(fā)生率Bruce Ovbiagele,MD,et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2006;5(15):209-21311家醫(yī)院，663例缺血性腦卒中患者，住院期感染發(fā)生率感染率%11家醫(yī)院間感染率不同，變化范圍為肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%腦

2、卒中相關(guān)性肺炎 腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是急性腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，腦卒中患者有7-22% 的因并發(fā)肺炎而使得病程變得復(fù)雜Langhorne P，et al. Stroke 2000; 31:1223-9.SAP在NICU的發(fā)生率1.Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-9812. Uwe Walter,et al. J Neurol (2007) 254:13231329 124例NICU急性腦卒中患者，檢測(cè)有病原的SAP發(fā)生率為 ，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)1236例

3、NICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21%21.6%2NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素NICU患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）發(fā)生RR值的危險(xiǎn)因素Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981*P0.05, *P 0.001.相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）機(jī)械通氣*吞咽困難*正常胸片*脊椎基底動(dòng)脈卒中*大腦多部位卒中*脊椎基底動(dòng)脈多部位卒中*SAP的臨床危險(xiǎn)因素ORP值意識(shí)7.4 (2.918.4)0.001面癱3.1 (1.09.3)0.05輕度偏癱0.6 (0.41.1)0.08失語(yǔ)2.1 (0.76.1)0.18發(fā)音困難

4、1.4 (0.63.4)0.47疏忽1.2 (0.43.8)0.72R Dziewas,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:852856.NICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹(shù)星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2006,10(5):1050-1052總的感染發(fā)生率%Infection and Risk of Ischemic Stroke Differences Among Stroke Subtypes A. Paganini-Hill, E. Lozano, G. Fischberg，et al. ResultsInfections, e

5、ither total or specific, were not found more frequently in cases than controls. However, patients with a recent respiratory tract infection suffered more often from large-vessel atherothromboembolic or cardioembolic stroke than did patients without infection (48% vs 24%, P0.07). ConclusionsOur resul

6、ts suggest that respiratory tract infection may act as a trigger and increase the risk of large-vessel and/or cardioembolic ischemic stroke, especially in those without vascular risk factors. Stroke. 2003;34:452-457感染對(duì)NICU患者預(yù)后的影響感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后S. Aslanyana, C. J. Weir,et al. European Journal of Neurol

7、ogy, 2004, 11: 4953腦卒中感染患者第7天時(shí)亞組Kaplan-Meier生存曲線吸入性肺炎泌尿系感染 吸入性肺炎泌尿系感染無(wú)感染 SAP顯著增加住院期間患者病死率死亡率%P0.05，RR:3.3Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者住院期間死亡率SAP顯著增加隨訪期間患者死亡率P0.05，RR:2.595%CI:1.0-5.9死亡率%Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者隨訪期間死亡率合并院內(nèi)感染的腦出血

8、、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國(guó)老年學(xué)雜志2003,23:466P0.01P0.01死亡率%NICU呼吸道感染的常見(jiàn)病原體珠江醫(yī)院NICU呼吸道分離常見(jiàn)致病菌錢樹(shù)星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2006,10(5):1050-10522004年9月一2006年5月珠江醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU）臨床痰標(biāo)本中共分離出102株致病菌G-菌：71.6%G+菌：28.4%北京宣武醫(yī)院NICU感染主要致病菌分布王寧,陳文進(jìn),等.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-43G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重癥吸入性肺炎以

9、混合感染為主常合并厭氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例 (%)珠江醫(yī)院NICU感染病原菌耐藥率抗菌藥物%鮑曼不動(dòng)桿菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌哌拉西林88.287.557.171.4亞胺培南5.912.542.90氨曲南88.287.5100.085.7頭孢吡肟100.0100.071.435.7錢樹(shù)星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2006,10(5):1050-1052抗菌藥物%金黃色葡萄球菌糞腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌克林霉素88.287.557.1頭

10、孢哌酮/舒巴坦5.912.542.9萬(wàn)古霉素050.00頭孢西丁63.6100.033.3G-菌G+菌2004年9月一2006年5月，102株致病菌北京宣武醫(yī)院NICU感染病原體耐藥率抗菌藥物銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦1009891100頭孢曲松44294241亞胺培南1121413左氧氟沙星8482100-抗菌藥物金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌糞腸球菌克林霉素8991-氨芐西林/舒巴坦98100-左氧氟沙星917467青霉素100100-G-G+王寧,陳文進(jìn),等.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-432003年1月-2004年12， 256

11、株致病菌NICU肺炎的診斷HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷均有幫助X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽(yáng)性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilato

12、r-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)體溫38WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72 h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評(píng)估，決定抗菌藥物的使用ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, vent

13、ilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的指征HAP的病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原菌氣管內(nèi)吸取、支氣管肺泡灌洗或防污染毛刷采集樣本培養(yǎng)，各有診斷閡值和缺點(diǎn)，其選擇取決于當(dāng)?shù)厝藛T的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、可行性和費(fèi)用如高度懷疑肺炎，無(wú)論下呼吸道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，需要積極抗菌治療疑似 VAP者均應(yīng)采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并除外肺外感染，才能進(jìn)行抗菌藥物治療定量培養(yǎng)在診斷和指導(dǎo)抗菌藥物治療方面比半定量培

14、養(yǎng)更可靠延遲初始抗菌治療可增加HAP的病死率，不能為明確診斷而延誤治療ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.NICU肺炎的治療原則及方法2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南 卒中后發(fā)熱應(yīng)考慮是否有肺炎發(fā)生，且應(yīng)給予合適的抗菌素治療Harold P,et al.AHA/ASA G

15、uidelines for stroke.Circulation 2007;115;e478-e534HAP抗感染治療的原則（2005美國(guó)胸科學(xué)會(huì)HAP指南）一旦考慮為HAP疑似病例，應(yīng)即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢根據(jù)患者是否存在MDR感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)資料，開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療第2,3天，觀察培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整治療方案4872 h內(nèi)病情有改善的患者培養(yǎng)“+”：應(yīng)針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果，在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物，治療5-7 d后再次評(píng)價(jià)培養(yǎng)“-”：可考慮停用抗菌藥物在48-72 h內(nèi)病情無(wú)改善者培養(yǎng)“+”：應(yīng)調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因培養(yǎng)“-”：應(yīng)通過(guò)相關(guān)檢

16、查尋找原因ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.懷疑HAP, VAP 或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡檢查48 -72 小時(shí)臨床改善 降階梯治療，如果可能. 治療7- 8天和再評(píng)估尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位2 &3天:培養(yǎng)結(jié)果& 臨床反應(yīng)評(píng)

17、估: (體溫, WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）是無(wú)除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療: ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略NICU呼吸道感染治療方法及常用抗菌素全身的護(hù)理及氣道管理支氣管肺泡灌洗抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用及治療性應(yīng)用抗菌素的選擇（時(shí)機(jī)與種類）支氣管肺泡灌洗用于治療NICU肺部感染纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BAL）術(shù)清除氣管內(nèi)分泌物輔以支氣管腔內(nèi)局部注藥是治療肺部感染的新手段1，2提供可靠的呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果3呼吸

18、道分泌物稀釋，并在纖維支氣管鏡的直視下準(zhǔn)確吸出，既清除感染源，又使氣道通暢直接將藥物注入感染部位，提高病灶局部的藥物濃度，有利于殺菌抗炎1、劉長(zhǎng)庭，張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社,(997.24)2、賴國(guó)祥,陳學(xué)香,賴紅兵,等. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27:7303、林航,賴國(guó)祥等.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(6):372-373BAL術(shù)成功治療神經(jīng)科重癥合并肺部感染患者對(duì)象：神經(jīng)科重癥并發(fā)肺部感染患者18 例方法：纖維支氣管鏡抗生素及地塞米松肺泡灌洗；間隔1 2 天重復(fù)，共2 8 次結(jié)果：療效：16例顯效，癥狀短期得到控制，體溫、血WBC、血?dú)夥治鼍謴?fù)正常，X胸片示炎性病灶基本吸收，痰培養(yǎng)陰性。死亡2 例，均由于原發(fā)病加重而死亡（如右圖）安全性：無(wú)1 例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥林航,賴國(guó)祥等.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(6):372-