貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響-姚樺課件

1、貧血與出血對冠心病預(yù)后的影響廣東省心血管病研究所 姚樺貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況貧血與出血均不同程度地影響冠心病患者的臨床預(yù)后貧血與出血的處理建議UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:療效提高的同時出血問題隨之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988貧血與冠心病預(yù)

2、后貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)以血紅蛋白水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hb gL)： 成年男性125 gL ， 成年女性l10 gL 輕度：Hb低限91 gL，癥狀輕微 中度：Hb9061 gL ，勞動后心慌氣短 重度：Hb6031 gL ，休息時感心慌氣短 極重度：Hb30 gL ，常合并貧血性心臟病 DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Registry）單純PCI治療（DES）且術(shù)前有血紅蛋白記錄的ACS患者3136例，平均隨訪550天貧血組患者特點(diǎn)： 年齡較大，女性比例大 糖尿病、高血壓、卒中、腎功能不全較多 BMI、舒張壓

3、、LDL、TG較低累積生存率比較 貧血組患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于無貧血組患者（P0.001） 不同程度貧血對STEMI短期CV死亡率影響（一）* 在STEMI中，當(dāng)Hb低于14g/dL時，CV死亡率明顯上升 * Hb每減少1g，OR增加1.21 * 一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于17g/dL不良事件率也增加不同程度貧血對NSTEMI短期CV死亡率影響（二）* 在NSTEMI中，當(dāng)Hb低于11g/L時，CV死亡率也明顯上升 * Hb每減少1g，OR增加1.45 * 一個逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine, et al. Circulation 2005

4、;111;2042-2049貧血惡化冠心病預(yù)后的機(jī)制血液攜氧能力，已缺血缺氧心肌的損害心率加快以增加冠脈血流量，加重心臟負(fù)荷機(jī)體增加心輸出量代償組織代謝所需血供神經(jīng)體液機(jī)制激活交感神經(jīng)功能亢進(jìn)心肌耗氧量增加ACS患者大出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者參加GRACE注冊*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p0.001 for differences in unad

5、justed death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院內(nèi)死亡率 (%)院內(nèi)大出血Yes No出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）NEJM 2006;354:14640306090120150180Maj Bleed 9 daysNo Maj Bleed 9 daysDaysCumulative HazardMortality at Days 30/180 in Patients with Major BleedsPatients per

6、centOverallSTEMIUANo Major BleedMajor Bleed*Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23. 住院期間大出血的死亡率* p 0.001NSTEMI基于出血的30天死亡事件OASIS 注冊、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 風(fēng)險 5倍 02468101214051015202530出血未出血累計(jì)事件發(fā)生率( % )33676334193315

7、732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險患者例數(shù)未出血出血UA/NSTEMI患者出血與6個月死亡率增加相關(guān)Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者來自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究未調(diào)整死亡率 調(diào)整的 HR (95% CI)無出血5.2% (983/18,886)1.0輕度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血35.1% (107/305)7.5

8、(6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血-5151510UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān)Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者 來自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率輸血未輸血累積死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%新的概念誕生出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險增加NSTE-ACS急性期大出血率與死亡率同樣很高變量經(jīng)校正的比值比P值年齡 (每10歲遞增)1.220.0002女性1.360.0116腎功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014僅用GP IIb/IIIa拮抗劑經(jīng)皮介入治療1.862.240.001 25% 或Hb 8g/L 的患者輸血 減少出血的策略確定每一個體的出血風(fēng)險 ： 年齡、性別、體重、肌酐清除率、出血史合理使用抗血栓藥使用最低有效劑量（根據(jù)