胰腺炎診治課件

1、 重癥急性胰腺炎的診治 XX醫(yī)院消化科 2013.3.22 胰 腺 解 剖膽道、胰腺解剖1 右肝管 2 左肝管 3 肝總管 4 膽囊管 5 膽囊6 膽總管 7 胰管 8 Vater壺腹 9 十二指腸降部 正 常 胰 腺 臨床術(shù)語(yǔ)、：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無(wú)腹痛），血清淀粉酶活性正常上限倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎锌蔁o(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。、：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。anson評(píng)分，或評(píng)分，或分級(jí)為、。3、：具備的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，

2、假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；anson評(píng)分；評(píng)分；分級(jí)為、。臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP膽源性、重癥、ARDS。AP臨床分級(jí)診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-評(píng)分和CT分級(jí)。 三、分期 胰腺炎的病程為延續(xù)或交錯(cuò)的三個(gè)時(shí)期。但非所有病人均有三期表現(xiàn)，有的有一期、二期或三期。討論主題1.急性反應(yīng)期：從發(fā)病至2周，常有休克、腎衰、ARDS、呼衰、胰性腦病等并發(fā)癥。2.全身感染期：2周至2月，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染或雙重感染以及局部并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)。3.殘余感染期：23月以后，主要表現(xiàn)全身營(yíng)養(yǎng)不良，在后

3、腹膜殘腔，常引流不暢，伴消化道瘺。 四、重癥胰腺炎的分級(jí) 級(jí)：不伴臟器功能衰竭 級(jí)：伴有臟器功能衰竭 72h內(nèi)經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍 出現(xiàn)臟器功能障礙的II級(jí)屬暴發(fā)性急性胰腺炎。 炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用 胰腺發(fā)生炎癥和壞死的時(shí)候，激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF、PAF（血小板活化因子）等。這些細(xì)胞因子的破壞作用進(jìn)一步加重了胰腺及全身組織器官的損害，最后發(fā)展到MOF。 （白細(xì)胞過度激活、多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)學(xué)說）氧自由基的作用 中性粒細(xì)胞釋放大量氧自由基/氧化劑（超氧離子O-2，OH-），具有細(xì)胞毒性

4、，加重胰腺損害，可導(dǎo)致血栓素（TXA2）增高，造成微循環(huán)障礙，促發(fā)MOF。胰腺微循環(huán)障礙 胰腺組織對(duì)血流量變化極為敏感，足夠的血流灌注是防止各種消化酶在胰腺內(nèi)被激活的先決條件。發(fā)病早期胰腺灌注量明顯減少，在胰酶、各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及氧自由基的作用下，血管通透性增加、內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)等加重胰腺微循環(huán)的障礙，導(dǎo)致胰腺出血、缺血、壞死。 其中，胰腺微動(dòng)脈平滑肌持續(xù)痙攣是微循環(huán)障礙基礎(chǔ)，是重癥胰腺炎始動(dòng)因素。感染 腸粘膜屏障破壞，通透性異常增加，細(xì)菌移位、異位引起繼發(fā)感染，再度激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥，可以誘發(fā)自身破壞性進(jìn)程的“瀑布反應(yīng)”，這是機(jī)體遭受的第二次打擊，最后導(dǎo)致MO

5、F。評(píng)價(jià) Ranson標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。英國(guó)使用的Glasgow標(biāo)準(zhǔn)與其相似，針對(duì)患者住院48小時(shí)內(nèi)病情的評(píng)估。具備3個(gè)或3個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，重癥或死亡的可能性增加。 若AP病人陽(yáng)性指標(biāo)少于3項(xiàng)，死亡率約1%； 陽(yáng)性指標(biāo)34項(xiàng)，死亡率15%； 56項(xiàng)，死亡率40%； 7項(xiàng)，死亡率100%； APACHE標(biāo)準(zhǔn)(Acute physiologic and chronic health evaluation) 即：急性生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)包括：直腸體溫、心率、呼吸速率、氧合作用、動(dòng)脈血PH、血鈉、血鉀、肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。 一般認(rèn)為：入院時(shí)8項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)考慮重癥。優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)

6、準(zhǔn)客觀，可用于常規(guī)檢查，可重復(fù)缺點(diǎn)：過于復(fù)雜，操作性差。 多臟器功能衰竭評(píng)價(jià) Bank 發(fā)現(xiàn)：AP 如果除了胰腺外伴有一個(gè)或多個(gè)臟器受損，死亡率為56%，如果無(wú)其他臟器受損，死亡率僅為2%，淀粉酶升高程度與預(yù)后無(wú)關(guān)。 CT標(biāo)準(zhǔn)（Balthazar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）增強(qiáng) CT 評(píng)分A級(jí) 正常胰腺 0B級(jí) 局部或彌漫性腫大 1C級(jí) 加上胰周炎癥改變 2D級(jí) 加上單個(gè)液體積聚 3E級(jí) 加上2個(gè)液體積聚 4 或在胰內(nèi)或鄰近胰腺區(qū)出現(xiàn)氣體臨床上:AC級(jí)為MAP,DE級(jí)為SAP 胰腺壞死區(qū)域 30% 2 3150% 4 50% 6 最高記分：10分評(píng)價(jià)記分03分： 并發(fā)癥發(fā)生率8% 死亡率3% 710分：并發(fā)癥發(fā)

7、生率92% 死亡率17%增強(qiáng)CT對(duì)SAP有重要診斷價(jià)值。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，造影劑有腎毒性。SAP死亡率：20%-40%發(fā)病一周內(nèi)死亡：占1/3死亡原因： 多器官功能衰竭（循環(huán)、 ARDS、腎衰）前十年死亡主因：循環(huán)衰竭當(dāng)前死亡主因：胰腺壞死感染 特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)C-反應(yīng)蛋白 明顯升高，SAP 67-100%磷脂酶A2 SAP敏感性 90.9%粒細(xì)胞彈性蛋白酶 陽(yáng)性 SAP預(yù)示率 80%胰蛋白酶原激活肽 陽(yáng)性 準(zhǔn)確率87% 敏感性80% 特異性90% IL-6：是急性反應(yīng)相蛋白：130Iu/L, 敏感性100%；特異性71%。動(dòng)態(tài)測(cè)定水平增高提示預(yù)后不良。 關(guān)于B超 可以了解胰腺體積、形態(tài)、積

8、液、囊腫等，顯像率80%，受腸道氣體干擾明顯，SAP非首選。 經(jīng)皮抽吸細(xì)菌學(xué)（ G-染色與細(xì)菌培養(yǎng)）鑒別無(wú)菌壞死及感染壞死； 恢復(fù)、維持血管內(nèi)流體容量：迅速、及時(shí)、足量； 輸液、給氧、監(jiān)護(hù)；遭受低血壓損害者：避免腎衰；注意電解質(zhì)失衡：監(jiān)測(cè)Na、K、Ca、Mg； 注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。 2.胰腺休息療法 胰酶過多的分泌和釋放對(duì)病情起了加重作用。臨床上應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物已成為常規(guī)。 生長(zhǎng)抑素類藥物（善寧、思他寧）：抑制胰酶分泌，抑制胃泌素分泌酸，抑制CCK釋放，減少對(duì)胰酶的分泌刺激；降低胰管壓力；對(duì)減低細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)也有效；能增加胰腺DNA合成與蛋白含量，加速胰腺組織

9、的修復(fù)與再生；增強(qiáng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性以及控制細(xì)胞因子的“瀑布反應(yīng)”，有細(xì)胞和臟器保護(hù)作用。有人認(rèn)為善寧能使Oddis括約肌痙攣（肽），思他寧能使Oddis括約肌松弛（肽）。因此認(rèn)為應(yīng)用本藥能減少SAP的并發(fā)癥與死亡率。 抗胰蛋白酶藥物如加貝脂、抑肽酶能抑制胰蛋白酶、激肽系、纖溶酶、凝血酶等活力，減輕胰腺炎癥出血，減少并發(fā)癥。 中藥柴芍承氣湯也能抑制胰酶分泌，穩(wěn)定溶酶體膜，減少胰腺的自身消化。 抑制胰酶合成的藥有5-FU（但有抑制骨髓、白細(xì)胞降低）。 SAP 禁食至少持續(xù)7-10天以上，胃腸減壓可緩解腹脹癥狀。 H2-AR或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰

10、瘍的發(fā)生。3.抗生素的應(yīng)用 腸屏障損傷，細(xì)菌移位與細(xì)菌異位是導(dǎo)致感染的主要因素。病原學(xué)主要是腸源性G-桿菌。病人常伴有白蛋白及免疫功能低下，的病人存在繼發(fā)感染臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素能降低感染的發(fā)生率和病死率。主張?jiān)缙趹?yīng)用。 選藥標(biāo)準(zhǔn)：能透過胰血屏障、脂溶性高、對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌有效三大原則。如喹諾酮類、三代頭孢、甲硝唑等。 要注意耐藥、二重感染及真菌感染的診斷和治療。 4.營(yíng)養(yǎng)支持 SAP患者由于禁食時(shí)間長(zhǎng)，大量血漿外滲，感染，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，對(duì)病情恢復(fù)不利。 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)對(duì)改善SAP治療有積極意義。 近年來(lái)研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)比胃腸外營(yíng)養(yǎng)更生理、安全且費(fèi)用低。（原理：食物

11、分解物刺激胰腺分泌 距幽門90cm以遠(yuǎn)消失） 放置鼻飼管至空腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可避免刺激Treitz韌帶以上的十二指腸內(nèi)CCK細(xì)胞所激發(fā)的胰液分泌，可減輕全身反應(yīng)和氧自由基的應(yīng)激.在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),還能減少細(xì)菌的移位,修復(fù)腸道粘膜,維持上皮的完整性和正常的腸道生態(tài),防止因腸缺血后再灌注損傷。5、預(yù)防和治療腸道功能衰竭密切觀察腹部體征及排便情況，及早給予促腸道動(dòng)力藥如大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道粘膜6、腹腔灌洗目的在于清除腹腔內(nèi)的滲出液、各種活性酶、血管活性物質(zhì)和細(xì)菌及毒素。灌洗液中加入抗生素和（或）蛋白酶抑制劑，可能會(huì)提高療效。灌洗效果還難以最后確定

12、；7、內(nèi)鏡治療 不常規(guī)用；明確的膽源性胰腺炎或有明顯膽汁淤滯和膽管炎者用；入院24小時(shí)內(nèi)可行ERCP/EST； 作用是減少膿毒癥，而不是全身并發(fā)癥；可證明膽石，胰腺囊腫與胰管相通，尋找原因，如胰腺分裂，胰管狹窄，壺腹周圍腫瘤等。內(nèi)鏡治療包括了取石、碎石、胰膽管減壓、鼻膽引流等，大大降低了SAP的并發(fā)癥和死亡率。8、鎮(zhèn)痛疼痛劇烈時(shí)在嚴(yán)密觀察病情下，可注射杜冷丁。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。9、手術(shù)指征和時(shí)機(jī)（個(gè)體化原則）（1）胰腺壞死組織繼發(fā)感染或膿腫形成。（2）膽源性AP伴膽道梗阻。（3）內(nèi)科治療無(wú)效。早期識(shí)別爆發(fā)

13、性急性胰腺炎和腹腔間隙綜合征。有尸檢材料證實(shí)，發(fā)病周內(nèi)死亡或猝死者，胰腺本身病變并不嚴(yán)重，多死于。早期手術(shù)非但不能阻止胰腺組織壞死感染，而且還會(huì)加重應(yīng)激狀態(tài)，加重感染，促進(jìn)，增加病死率。近十年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到SAP是胰腺局部病變誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子瀑布式反應(yīng)釋放的全身性疾病。目前，大多數(shù)學(xué)者均趨向于早期非手術(shù)治療，個(gè)體化綜合治療策略。10、并發(fā)癥的處理 ARDS是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)；急性腎功能衰竭穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析；彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)使用肝素等。AP出現(xiàn)這些并發(fā)癥后死亡率增高，目前尚無(wú)更好的辦法。 11、其他炎癥介質(zhì)是引起MOF的關(guān)鍵和全身表現(xiàn)的原因。氧自由基、細(xì)胞因子與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。TNF-抗體、重組IL-10、血小板激活因子的拮抗劑等這方面的治療還不成熟。血液透析可以祛除炎癥介質(zhì)，提高療效。區(qū)域動(dòng)脈灌注可以試用。短程糖皮質(zhì)激素：抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放來(lái)增加機(jī)體抗應(yīng)激能力，改善微循環(huán)，從而降低胰腺炎的嚴(yán)重程度和病死率 八、 隨訪 胰腺炎發(fā)作后，功能、形