壓瘡的評(píng)估及相關(guān)護(hù)理課件

1、 壓瘡的評(píng)估和護(hù)理腦病三科李蕾蕾目錄壓瘡最新定義及分期壓瘡發(fā)生機(jī)制壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理1234壓瘡定義定義2007皮膚或深部組織由于受壓力、或壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部損傷，常發(fā)生在骨突處。壓瘡分期-2007 NPUAP在原有四期的基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷和不可分期階段壓瘡的分級(jí)Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白。Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍。(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜。(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等。 (1989)1.皮膚局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈現(xiàn)充血的

2、水泡2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱3.損傷的演變可能有一個(gè)暗黑色的創(chuàng)傷上的小水泡開(kāi)始4.可能進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋5.及時(shí)給與適當(dāng)治療，損傷處也可能會(huì)急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織6.深膚色病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織損傷壓瘡分期-可疑深部組織損傷1.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退色的紅色，常發(fā)生在骨突處2.深色皮膚可能看不見(jiàn)變紅的情況，但可能與周?chē)煌?.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕、或與鄰近組織相比較冷或熱壓瘡分期-I 期 1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能發(fā)生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)3.常有竇道或潛行存在4.在皮下組織少的部位表現(xiàn)為淺潰瘍

3、5.壓瘡可能要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位，愈合后的組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%壓瘡分期IV期 1.全皮層缺失，但基底被黃色、棕色、綠色腐肉或焦痂掩蓋2.去除足夠腐肉或焦痂才能分期壓瘡分期-不可分期壓瘡的發(fā)生機(jī)理國(guó)外護(hù)理認(rèn)為，壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，并非全部若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可以發(fā)生壓瘡目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓傷剪切力剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時(shí)。剪切力是

4、骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂摩擦力摩擦力表皮與外界摩擦所致，皮膚的表皮層剝脫、降低皮膚的抵抗力，常見(jiàn)于骨隆突出部位摩擦力與剪切力結(jié)合加速骶骨潰爛潮濕可增加皮膚的摩擦力過(guò)度潮濕可見(jiàn)于出汗、傷口引流、大小便失禁潮濕壓瘡的預(yù)防定時(shí)翻身：（一般q2h：當(dāng)翻身時(shí)皮膚充血反應(yīng)15分鐘內(nèi)消退；當(dāng)充血在15分鐘不消退，翻身時(shí)間間隔改為q1h）體 位：側(cè)臥30度（避開(kāi)身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)壓力都小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓），預(yù)防摩擦力可剪切力。注：當(dāng)床頭太高30度或做輪椅時(shí)產(chǎn)生較大的剪切力！預(yù)防措施之減輕局部壓力和剪切力防褥墊康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手

5、法局部的減壓裝置 輪椅墊、手術(shù)中使用的局部（骨突出）減壓墊、自制減壓裝置等 常見(jiàn)部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常見(jiàn)材質(zhì)：泡沫、海綿、啫喱等預(yù)防措施之使用減壓裝置啫喱墊啫喱墊啫喱墊海綿減壓墊泡沫減壓墊全身性的減壓裝置 氣墊床和水床 氣墊床種類(lèi)： 波浪形氣墊床、球形氣墊床、多房性電動(dòng)充氣床墊、空 氣緩慢釋放床（空氣漂?。?、空氣射流床預(yù)防措施之使用減壓裝置波浪形氣墊床球形氣墊床多房性電動(dòng)充氣床墊氣緩慢釋放床（空氣漂浮）每天檢查皮膚，防止患者皮膚過(guò)度干燥（可用溫和的皮膚潤(rùn)膚霜、賽膚潤(rùn)），失禁時(shí)可是皮膚保護(hù)膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。預(yù)防措施之皮膚護(hù)理賽膚潤(rùn)造口粉造口袋皮膚保護(hù)膜預(yù)防壓力的誤區(qū)

6、一Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)二Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。定時(shí)翻身，避免拖、拉、拽等；指導(dǎo)坐輪椅的患者每30分鐘抬離30秒。合理使用減壓裝置皮膚護(hù)理增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)治療、上報(bào)、會(huì)診預(yù)防措施之健康教育壓瘡的治療原則 創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況） 全身支持治療J潛在性疾病的治療J 營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充J抗感染措施 外科手術(shù)治療v手術(shù)清創(chuàng)v 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！創(chuàng)面處理壓瘡預(yù)防：透明貼、減壓貼.泡膜敷料創(chuàng)面黑痂、干黃腐肉：清創(chuàng)膠 +