中國急性胰腺炎診2013課件

1、中國急性胰腺炎診治指南(2013.上海）contents 術(shù)語和定義AP病因AP病因調(diào)查AP診斷流程AP處理原則有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5-10。輕度AP (MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低中度AP（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功

2、能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評估。有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語重度AP (SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%MSAP由2003年版中國急性胰腺炎診治指南(草案)”中定義的SAP中劃分出來符合原“SAP”的條件。但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭 新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念有關(guān)AP的術(shù)語和定義 臨床術(shù)語1.間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表

3、現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死為表現(xiàn)無增強(qiáng)區(qū)域。有關(guān)AP的術(shù)語和定義 影像學(xué)術(shù)語1.急性液體積聚（APFC）2.急性壞死物聚集（ANC ）（新增）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺的液體和壞死組織壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死（WON ）（新增）：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生丁AP起病4

4、周后。有關(guān)AP的術(shù)語和定義 其他術(shù)語四、AP診斷流程AP臨床表現(xiàn)輔助檢查AP診斷流程圖 腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。 四、AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn) 局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊

5、腫、包裹性壞死和胰腺膿腫其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。四、AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn)胰性腦?。菏茿P的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機(jī)制不明， 1 .血清酶學(xué)檢查： 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他

6、急腹癥引起的血清淀粉酶增高。高血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。 四、AP診斷流程輔助檢查 2. 血清標(biāo)志物： 推薦使用c反應(yīng)蛋白（cRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對診斷也有一定價(jià)值。四、AP診斷流程輔助檢查 3.影像學(xué)診斷： 在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對AP不

7、能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍. 四、AP診斷流程輔助檢查2AP的分級診斷 MAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson 評分3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE) 評分8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分3分，修止CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評分4分。MSAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn),急性期滿足下列情況之一Ranson評分3分，APACHe評分8分BISAP評分3分，MCTSI評分4分可有一過性（48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良M

8、arshall 評分2分 項(xiàng)目 評分 0 1 2 3 4 呼吸（PaO2/Fio2） 400 301400 201300 101200 90，補(bǔ)液后可糾正 90,補(bǔ)液不能糾正90 90 pH7.3 90pH7.2 腎臟（肌酐，umol/L）439 注：PaO2為動脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度，按照空氣（21%），純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6-8L/min(40%)，純氧9-10L/min(50%)；換算：1mmHg=0.133Kpa（三）AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測定增高正常 動態(tài)測定增高 AP初步建立血液生化、B超評分系統(tǒng)評估、增強(qiáng)CT病因論

9、斷嚴(yán)重度評估MAPSAP 五、AP臨床處理流程五、AP處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營養(yǎng)支持抗生素的應(yīng)用AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療1.處理原則發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 ，觀察和判斷病情。觀察內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定、血沉、血鈣測定 血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃

10、腸減壓。 注意點(diǎn)： 1.病情嚴(yán)重程度的判斷：根據(jù)各項(xiàng)評分，有無局部/全身并發(fā)癥，器官衰竭等指表判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，SAP病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度及液體成分。 2.在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)間 以考慮開放飲食，開始以糖類為起點(diǎn)逐步過渡至低飲食。 3.不以血清淀粉酶活性高低作為病情嚴(yán)重程度的判斷及開放飲食的必要條件。處理原則發(fā)病初期的處理早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、.溶

11、液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。.處理原則臟器功能的維護(hù) .處理原則臟器功能的維護(hù) 1.急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療 SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 2.急性腎損傷或腎功能衰竭的治療 治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是:急性腎功能衰竭，或尿量0.5ml /kg/ h；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速，呼吸急促，經(jīng)

12、一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）和持續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）2種模式. 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4187 J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。 .的處理原則營養(yǎng)支持.的處理原則營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意： 1.一般而言，SAP患者需要

13、的熱量為8 000 10 000 kJ/d，50% 60%來自糖，15% 20%來自蛋白，20% 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。 2.先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h。 3.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿┰僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選

14、擇。對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕度急性胰腺炎，或伴有感染重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。.的處理原則抗生素的應(yīng)用.的處理原則抗生素的應(yīng)用 推薦方案： 1.碳青霉烯類 。 2.青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑 。 3.第三代頭孢菌素+抗厭氧菌 。 4.喹諾酮+抗厭氧菌 。 注意事項(xiàng) 1.療程為7 -14d，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間 2.要注意真菌感染的診斷臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用

15、抗真菌藥同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。 .的處理原則膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo)和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48 - 72 h內(nèi)為行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。7.AP的處理原則局部并發(fā)癥的處理 大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)

16、自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。 8.AP的處理原則全身并發(fā)癥的處理 SIRS：應(yīng)盡早應(yīng)用烏司他汀或糖皮質(zhì)激素，CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢 。菌血癥或膿毒癥應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，足量足療程SAP合并ACS患者除合理液體治療、抗炎藥物應(yīng)用之外，還可使用血液濾過及開腹減壓術(shù)等9.AP處理原則中醫(yī)中藥 單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)力制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。10.AP的處理原則手術(shù)治療 在AP早期解讀，除因嚴(yán)重的ACS，